一些特殊类型严重冠脉病变的心电图

一些特殊类型严重冠脉损伤的心电图 杜于茜2018 一些特殊类型的严重冠脉损伤的心电图 Wellens综合征DeWinter综合征6 2现象右束支传导阻滞伴心肌梗死左束支传导阻滞伴心肌梗死 wellens综合征 早在1955年 Pmitt等报道了不稳定心绞痛患者胸前导联心电图T波双向对称性倒置并逐渐恢复直立的病例 其不伴QRS波及ST段改变 1982年 Wellens等结合冠脉造影结果发现 有上述心电图T波动态改变提示患者LAD近段存在严重狭窄 50 99 是尽早行PCI的指征 此后 人们将其命名为Wellens综合征 也称前降支T波综合征 Wellens综合征临床特点 心绞痛症状和心电图改变呈非同步性 大部分患者的心肌坏死生物标志物正常 部分Wellens综合征患者可出现左室前壁运动障碍 可以在数天或数周内恢复正常 冠脉造影 多数患者提示狭窄程度在50 99 之间 但也有狭窄程度小于50 者 提示冠脉痉挛在患者急性心肌缺血过程中起重要作用 转归 行PCI或CABG者的预后良好 未行PCI治疗的患者 短期内容易进展为急性广泛前壁心梗 Wellens综合征的心电图特点 特征性T波改变T波形态改变T波的演变 V1 V6 尤其是V2 V5 T波倒置或双向 在数小时至数周内 通常2 4周 内恢复直立无QRS波形态改变无明显ST段偏移QT间期延长 Wellens综合征的诊断标准 心电图V2和V3导联T波双相或深倒置 偶尔出现于V1 V4 V5和V6导联 无ST段抬高 或轻微ST段抬高 1mm 无病理性Q波且胸前导联无R波丢失 R波递增正常有典型心绞痛病史 但胸痛症状和心电图改变不同步 心肌酶谱正常或轻微升高 心超无肥厚型心肌病表现 鉴别诊断 不稳定心绞痛患者胸痛时除T波倒置外 常伴有ST段压低或抬高 而且心电图ST T改变常随心肌缺血改善而迅速恢复 NSTEMI患者有心肌标志物的升高和心电图多个导联ST段普遍下移 引起T波改变的其他疾病如肺栓塞 心肌炎 心包炎 神经系统疾病 洋地黄效应等 根据临床情况及心电图特点不难鉴别 病例 wellens综合征 病史 患者男 42岁 因发作性胸痛20min入院 A 入院时患者胸痛已经缓解 心电图V2导联出现T波双向 V3导联出现T波深倒置 不伴QRS波及ST段改变 随后T波由倒置逐渐演变为直立 B 1周后T波形态大致恢复正常 A 冠脉造影显示前降支近端狭窄 90 B 在前降支近段狭窄处植入支架 wellens综合征机理 Wellens综合征特征性T波改变及恢复可能对应于缺血所致心肌顿抑的逐渐恢复 患者心绞痛发作时 前降支暂时性完全或几乎完全闭塞导致严重心肌缺血 随后冠脉迅速再通或从侧支循环得到血供 心肌得到再灌注并同时形成再灌注损伤 而引起心肌顿抑 对应于心电图出现显著的复极异常 即T波双向或倒置 顿抑心肌的功能可在数天或数周内恢复正常 对应于T波形态改变逐渐恢复正常 心肌顿抑是心肌濒临坏死前的一种状态 很容易因缺血加重进展为心肌坏死 心电图出现弓背向上型ST段抬高及病理性Q波 Wellens综合征心电图改变的临床意义 识别高危不稳定心绞痛 有助于定位前降支近端严重狭窄 此类患者极易进展为急性ST段抬高型广泛前壁心梗 应尽早行冠脉介入手术或外科搭桥手术治疗 经上述治疗后患者预后较好 这类病人忌行运动试验和其他心脏负荷试验 否则有可能导致心梗甚至猝死 DeWinter综合征 2008年荷兰鹿特丹医生dewinter等人通过回顾其心脏中心1532例LAD近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现 其中30例未出现典型ST段抬高的心肌梗死 STMEI 超急性期的心电图表现模式 DeWinter综合征的心电图表现 胸前V1 V6导联J点压低1 3mm ST段呈上斜型下移 随后T波对称高尖QRS波通常不宽或轻度增宽部分患者胸前导联出现R波上升不良多数患者aVR导联ST段轻度上抬 DeWinter综合征的临床特点 约占ACS患者2 约2 3患者为前降支单支病变 犯罪病变均在前降支近段 86 患者术前LAD血流在TIMI0 1级 急诊PCI术后心电图现象消失 与典型STEMI患者相比 有此心电图表现的患者更年轻 男性多见 更多高胆固醇血症 DeWinter心电图是否会动态演变 静止型 大多数为静态的 不会动态演变成STEMI动态演变型 少部分为动态的1 随着LAD由次全闭转变为全闭 而演变为STEMI 2 STEMI也可以与DeWinterST T改变互相转换 这种改变是由于冠脉在完全闭塞与自发再通之间转换 DeWinter综合征的可能机制 DeWinter综合征患者存在心内膜严重损伤和缺血 尚未累及心外膜 心电图改变可能与心肌损伤时细胞膜内外钾离子水平变化 缺血心肌顿抑有关 DeWinter综合征可以认为是较STEMI超急性期更为早期的一个时期 DeWinter综合征 STEMI超超急性期 DeWinter综合征可能机制 前降支近端或是开口部在长期狭窄的基础上出现了堵塞或是次全闭塞 血流无法达到TIMI3级 这种血流的丢失是有一个渐进的过程 这就是出现dewinter综合征的前提 心肌细胞因为在严重狭窄的基础上 出现了反复的缺血预适应 和比较充分的侧支循环 反复心肌内膜缺血 导致心肌细胞能量代谢障碍 功能异常 除极复极的时间点变得不规律和不同步 进而导致整个心脏的心肌细胞除极向量的改变所引起的异常 DeWinter综合征是否可以溶栓 心电图并无符合溶栓治疗适应症 现阶段仍为 超适应症 用药缺少病理学支持缺少大型临床研究证实 DeWinter综合征心电图鉴别 与急性心肌梗死的超急期ST T改变相鉴别 超急期的心电图特征性改变为胸前导联T波高大 可以不对称 基底部宽 它是冠状动脉闭塞时的早期改变 随着心肌缺血损伤的加重 最终演变为STEMI 与心率增快时的ST段上斜型压低相鉴别 心率增快 如平板运动试验时 常常出现ST段上斜型压低 目前认为与心房复极有关 且并不存在心肌缺血 心电图上两者最简单 重要的鉴别点就是deWinterST T改变是在心率并不增快的时候出现 与高钾血症相鉴别 高钾血症患者主要表现为基底窄且对称 高尖的T波 但不伴有ST段上斜型压低的表现 结合患者胸痛症状 心肌损伤标志物检查 鉴别不难 总结 1 DeWinter综合征可能是STEMI的超急性期改变 也可能是一种特殊类型的ACS心电图表现 2 DeWinter综合征或DeWinterST T改变不能归为NSTEMI 但应视为STEMI等危心电图 3 DeWinter综合征或DeWinterST T改变心电图必须按照STEMI进行处理 急诊介入治疗二者均适用 DeWinter溶栓治疗现阶段没有适应症 4 DeWinter综合征诊治关键在于早期识别 在没有心动过速的情况下 胸痛患者若出现ST段上斜型压低伴T波高尖 应警惕DeWinter综合征可能 并及时开通冠脉介入治疗绿色通道 6 2心电图改变 心电图特征 广泛导联的ST段压低 0 1mv 包括I II III aVF aVL及V2 V6导联 其中V4 V6导联改变最明显 V1和aVR导联ST段抬高 aVR导联ST段抬高的振幅大于V1导联 称为 6 2 现象 提示左主干病变 6 2心电图改变意义 aVR导联ST段抬高的振幅 V1导联对鉴别左主干与左前降支病变的敏感性81 特异性80 还有研究显示 aVR导联抬高的幅度越大 左主干病变可能性越大 患者的预后越差 心电图改变 导联和 4 6导联 段压低 0 1mV aVR导联 段抬高振幅大于 1导联 A 急诊冠脉造影显示左主干完全闭塞 B 支架置入术后的冠脉造影显示左主干再通 右束支阻滞合并心肌梗死 34 右束枝传导阻滞 RBBB V1导联呈rsR 或M型 V5 V6导联S波增宽有切迹 时限 0 04s QRS间期 0 12s称完全性右束枝传导滞 0 12s称不完全性右束枝传导阻滞 V1 右束支阻滞时 激动经左束支传导 心室除极0 06s以前QRS波群和正常相似 0 06s后右室心肌缓慢除极 产生指向右前上的附加向量 因右束支阻滞不影响心室除极的初始向量 不影响心肌坏死的心电图表现 右束支阻滞心室除极顺序 急性心梗时合并存在RBBB的临床意义 RBBB的存在不影响STEMI的判断 对于既往存在RBBB者 急性心肌缺血时ST段可以出现抬高或压低 新发RBBB可以是急性心梗的主要心电表现 而不合并急性心肌缺血的特征性ST段改变时 此时应密切结合患者症状及心肌标志物检查结果决定是否行冠脉造影 急性心梗时新发RBBB的临床意义 急性心梗时新发 或推测为新发 的RBBB预后不良 如果是前壁心梗 新发RBBB提示前降支开口 第一间隔支或第一对角支闭塞 死亡率高 如果是下壁心梗 新发RBBB的预后虽不及前壁心梗合并RBBB 但死亡率仍高于下壁心梗不合并新发RBBB 急性心梗合并一过性RBBB不增加死亡率 左束支阻滞合并心肌梗死 41 左束支传导阻滞 LBBB aVL V5 V6导联呈宽大粗钝的R波 其前无Q波 其后多无S波 V1V2导联呈QS或rS型 S波宽大 继发性ST T改变 V1 V5 左束支阻滞时激动只能沿右束支下传心室 改变了心室初始除极向量 室间隔除极从右下向左上进行 缓慢通过室间隔约需要40ms 左室延迟缓慢除极LBBB与心肌梗死病理性Q波的时相均为前40ms 两者同时存在时 心肌梗死图形约70 被掩盖 左束支阻滞心室除极顺序 左束支阻滞合并心肌梗死临床判断 LBBB时室间隔除极方向从右向左 V1导联呈QS图形 与前壁MI的图形难以区分 LBBB常发生在年龄偏大 心肌损害严重的患者 一旦发生急性心肌梗死 临床症状多不典型 常为无痛性急性心肌梗死 使诊断更加困难 此时多依靠病史 心肌酶学 影像学 是否合并其他部位的心肌梗死而鉴别 因此 LBBB的老年患者突然心慌 气短 憋气 心律不齐 血压下降 应警惕急性心肌梗死的可能 左束支传导阻滞时如何诊断心肌梗死 Sgarbossa标准Smith标准Selvester标准Philips标准 密切结合患者临床表现和心肌生物标志物结果非常重要 左束支阻滞合并心肌梗死诊断 Sgarbossa标准 主波正向的导联上 ST段发生与QRS波主波方向一致的抬高 1mm 5分 在V1 V3导联中任一导联ST段压低 1mm 3分 主波负向的导联 ST段虽呈异向性 即与QRS波主波方向相反 但ST段抬高 5mm 2分 对于LBBB患者 总分 3分诊断心肌梗死的特异性90 敏感性20 该评分体系的局限性是敏感性低 2012年对Sgarbossa标准进行了改良 改良Sgarbossa标准 在任何导联上 ST段发生与QRS波主波方向一致的抬高 1mm在V1 V3导联中任一导联ST段压低 1mmST段抬高 S波振幅 0 25满足其中任何一条 考虑诊断心肌梗死 其诊断特异性90 敏感性91 改良Sgarbossa标准 以任何导联ST段抬高幅度 S波深度 0 25代替Sgarbossa标准的第三条标准 ST段异向性上抬 5mm Sgarbossa标准 II导联同向性抬高 1mm III导联异向性抬高 5mm V2V3ST段下移 1mm Sgarbossa标准 V4导联ST段同向性抬高大于1mm V1V2V3导联ST段异向性抬高大于5mm LBBB合并心肌梗死心电图诊断线索 存在等位性Q波 V1 V6导联R波递增不良及反向递增 提示LBBB合并前壁心肌梗死 Sgarbossa改良标准 ST段抬高 S波振幅 0 25 容易和心梗混淆的心电图表现 心尖肥厚性心肌病尖顶军盔征Brugada综合征 心尖肥厚性心肌病 心电图 窦性心律 符合左心室肥厚心电图表现 其中V2 V5呈巨大倒置T波 TV4最深 左胸导联R波异常增高 RV4最高 心尖肥厚性心肌病流行病学 心尖肥厚型心肌病 AHCM 是原发性肥厚型心肌病中的特殊类型 是指病因不明的 主要局限于左心室乳头肌水平以下的心尖部肥厚的肥厚型心肌病 AHCM首先由日本学者Yamaguchi等于1976年报告 占肥厚型心肌病的20 左右 发病年龄30 50岁居多 男性多于女性 AHCM与经典的肥厚型心肌病不同 常不伴有左心室流出道动力性梗阻和压力阶差 肥厚的心肌主要位于前侧壁心尖处 而室间隔基底部多无肥厚 心尖肥厚型心肌病患者与其他肥厚型心肌病患者的死亡率相似 但女性的心脏性死亡发生率高于男性 房颤及心肌梗死 心尖肥厚性心肌病诊断 中青年男性患者 有胸痛 劳力性呼吸困难 头晕 心悸和易疲乏等症状心电图心前导联示巨大倒置T波和QRS波高电压右前斜位舒张末期心室造影和长轴观二维超声心动图示左心室呈特征性 黑桃样 形和显著心尖闭塞性造影图像心导管示无左心室流出道梗阻的血液动力学改变心脏MR及放射性核素现象可进一步提高确诊率无高血压 冠心病或其他类型心肌病证据者即可确诊为心尖肥厚型心肌病 尖顶军盔征 尖顶军盔征 2011年一个特殊的心肌缺血图形被LittmannL在MayoClinicProceedings杂志上阐述 因其特征类似于德国一战时的军盔 从而命名为 SpikedHelmet 中文翻译 尖顶军盔征 心电图表现为除ST段抬高之外伴随QRS波之前的基线上斜型抬高 多表现在下壁及前壁导联中 这种 尖顶军盔征 被认为与高风险以及院内死亡相关 这类图形与急腹症和气胸有关 患者为83岁女性 近期因急腹症行腹部手术而出现了脓毒血症 图A 患者下壁导联可见明显 尖顶军盔征 图B 患者经胃肠减压后ST段回落 尖顶军盔征 消失 气胸患者出现的尖顶军盔征A 胸片提示患者右侧气胸 右肺完全受压 心电图V2 6导联出现 尖顶军盔征 B 右侧气胸的改善 心电图中出现 尖顶军盔征 导联数变少 仅V2导联出现 C 患者右侧气胸消失 心电图正常化 尖顶军盔征临床意义 当下壁导联出现 尖顶军盔征 时 往往与腹腔内压力增高 如急腹症 极度胃肠扩张 肠梗阻等 上抬的膈肌压迫心脏有关 临床医生要注重腹部查体或者嘱患者行腹平片 排除急腹症 肠梗阻等疾病 而急性胸腔压力增高时 气胸 ARDS等 尖顶军盔征 多半表现在胸前导联 V1 V6 故当胸前导联出现此心电图表现时 结合患者查体要考虑到患者气胸的可能 极易误诊为STEMI 但QRS起始的基线上移与STEMI