护理个案书写规范

个案护理的书写 神经内科 2020 4 5 1 选题新颖个性突出资料齐全 个案是针对某例罕见病 疑难病 重症病人进行护理 对其经验或教训撰写成文 多为经验总结性论文 也可以对个案护理的资料进行研究 探讨未知领域或对新措施 新理论进行深入分析 写出论文的过程 属于质性研究 在研究样本来源有困难而无法进行大样本研究时 可选用个案研究方法对少量样本进行探讨 个案研究侧重对样本进行深入分析解释 资料收集要求尽可能丰富和全面 研究结果虽较难大规模推广 但可获得一些新观点 新知识 并可为进一步研究提供依据 2020 4 5 2 个案研究过程的步骤 选定研究对象 找出病人的健康问题或有关的护理诊断 以文献资料和有关护理理论为依据 从健康问题中确定研究问题和目的 针对研究问题制定相应的护理计划和护理措施 整理结果或护理效果 作出评价 结合护理理论或概念框架 评价护理效果 引出新的观点 2020 4 5 3 选题 少见病或罕见病的护理由于是罕见病 报告通常是一例 报告内容可以是教科书 学术著作和期刊上未曾记载过的疾病或某种非罕见病的罕见并发症 或是具有特殊的发病过程的病例 如 以腰痛为首发症状的心机梗死一例报告 少见的误诊 误治病例的护理如 有机磷农药中毒后阿托品化一例病人的护理 由于有机磷农药中毒病情凶险 易致死亡 过去常连续数日给大剂量阿托品类抗毒剂 造成药物中毒的精神症状与毒物中毒症状界限不清 通过护理人员详细观察和记录患者的症状 常可发现轻 中度中度患者阿托品化治疗后第2 3天的症状为药物中毒的精神症状 停药既可消失 从而可纠正这种误治的情况 2020 4 5 4 选题 少见的药物不良反应病例的护理护理人员有时可发现用普通药物治疗的患者发生意外的症状或体征 通过这一线索 发现药物治疗引起的罕见的不良反应 如 消炎痛引起虚脱二例 通过临床护理人员细心观察 时刻注意用药监护 可及时发现异常 减少或避免医疗差错或失误的发生 危重病例的监护因病情紧急 患者生命受到威胁 其监护工作尤显重要 如 一例大面积 度化学灼伤患者的抢救护理体会 总结了护理成功的经验 通过案例护理报告交流 可提高急救护理水平 有实际意义 2020 4 5 5 选题 应用新技术 新疗法病例的护理随着医学科学技术的发展 新的诊治手段和方法不断涌现 给临床护理工作带来了新的挑战 提出了更高的要求 同时也促进了护理科学自身的发展 如 一例眼球震颤近视行准分子激光角膜切削术的护理 这是一项应用新技术 准分子激光 行角膜切削术的报告 国外80年代开展以来已取得了较满意疗效 国内也已开展临床应用 此报告具有参考价值 新病原体引起的疾病或非新病原体但致病部位特殊的病例80年代初 震惊世界的艾滋病 即获得性免疫缺陷综合征 AIDS 是在报告多个散在病例之后 于1983年5月才由法国巴斯德研究所Montagnier等分离鉴定一种反转录病毒 并证明是本病的病原体 此病1981年的临床个案报告的价值是有目共睹的 总之 作为个案报告最显著的特点是 新 稀 奇 特案例 2020 4 5 6 准确简短醒目新颖 2020 4 5 7 文章的题目能概括论文的主要内容 表达论文的主题 与内容相符合 读者常是以文题为主要依据来判断论文的阅读价值 所以文题要富于吸引力 能引起读者注意和兴趣 文题不能太长 一般不超过20个汉字为宜 题目的文字一般不用简称或外文缩写 必须用时也只能选用公认和常用名称 如冠心病 CT等 文题尽量不加标点符号 误区 2020 4 5 8 题名用词不规范 中外文夹杂 滥用缩写和代号 用疑问句作题目 用主谓宾完全句作为文题 题名题名缺乏新意 笼统 套用 病的体会 使用过多的冗余词 初探 浅议等 真实 署名是作者的权利 作者是论文的法定主权人和责任人 作者署名和单位便于读者 编辑部与作者联系与咨询 同时也是作者对文章内容负责的表现 不要用化名 一般要求写单位全称和作者姓名 多作者的署名按贡献大小依次排序 一般不超过6人 署名的位置和方式 文题下方居中 排列顺序一般为 邮政编码 单位全称 姓名 2020 4 5 9 内容提要 摘要 abstract 是论文内容的高度概括 使读者能够迅速和准确地了解论文的主要内容 摘要书写用最扼要的文字 一般从目的 方法 结果 结论四方面来概括叙述 摘要着重说明研究工作的创新内容 使读者能在较短时间内了解论文的概况 摘要部分不列图表 也没有引文 尽量不用缩略语 一般不分段落而独立成章 字数在200字左右 摘要采用第三人称过去式的写法 不要写成 我科 我院 在开头不必冠以 本文 等没有信息价值的词语 2020 4 5 10 反映文章主要内容的单词 词组或短语 关键词 keyword 的目的是便于读者了解论文的主题 帮助人们在检索中能通过此词组迅速查到文献 一篇文章选3 5个关键词 可从文题 摘要 正文和文中小标题中选择 关键词要写原形词 不用缩写词 应尽可能用规范语言作关键词 关键词应置于摘要之下 顶格写 关键词 三个字 空一格后列出关键词 各关键词之间空一格书写 也可用分号隔开 最后一个词末不加标点 题名是以最恰当最简洁的词或词组反映文章的特定内容 含有必备要素来反映论文的主题和概貌 提供研究所涉及的范围 并能指出研究的目的 关键词标引的是论文中的最核心的几个词和词组 2020 4 5 11 研究背景和预期目的 前言即引言 应该说明该项护理研究的背景 现状 撰写动机 内容 目的和意义 以及取得成果的评估 以引起读者对本文的兴趣 前言包括立题的依据 研究工作的重要性和假设等 前言不宜过长 一般为200 300字 也不宜作自我评价和独创 填补空白等描述 点明主题即可 前言不可与摘要和正文重复 一般不包括结果和讨论 个案护理可以不写引言 2020 4 5 12 材料与方法 病例重点介绍与护理有关的内容 不要过多介绍医生的诊断治疗措施 病例简介包括 患者一般情况 病史 医护过程及效果 转归等 一般小于500字 病例介绍应详细具体叙述 因为它是获得研究结果和论点依据的重要步骤 也是判断论文科学性和先进性的主要依据 2020 4 5 13 论文核心 护理 2000字左右 此部分是个案护理写作的重点内容 应按护理类别详细介绍护理方法 护理措施及具体作法 特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法 要详细具体介绍 以体现文章的特色 2020 4 5 14 论文核心 护理类别大致可归纳为以下几类 治疗护理 医嘱护理 执行医嘱 如用药护理 输液护理 给氧护理 导管护理等 对症护理 如高热护理 疼痛护理 咳嗽护理 腹泻护理等 观察护理 病情观察与处理 重症监护与抢救 功能监护与指导 伤口观察与护理 并发症观察与护理 感染的预防与控制等 生活护理 饮食护理 排泄护理 皮肤护理等 康复护理功能训练等 消毒隔离 随时消毒 终末消毒 传染病隔离 保护性隔离 心理护理心理支持 倾听解释 支持鼓励 保证指导 健康教育 入院教育 住院教育 出院教育 2020 4 5 15 精华和中心内容 讨论与分析是针对研究结果的各种现象 数据及资料进行阐述 推理和评价 作出合理的分析和解释 同时提出自己的见解 还可探索今后的研究方向等 通过对研究结果的分析 提出新的观点 还可把研究结果和有关文献报道的异同处相比较 从不同角度分析 提出新见解 以充实作者的论点 2020 4 5 16 精华和中心内容 特殊病例的护理特点 与常规护理的不同之处 主要的护理问题 护理配合治疗的重点 重要的或关键的护理措施 独特护理的创新尝试 新见解 新作法 护理效果评价 可对比护理结果与预期护理目标进行评价 也可用患者的反映对护理效果进行评价 护理体会 认真总结护理成功的经验或失败的教训 以及能给读者留下的深刻启迪 概述性总结 对主要的护理问题 护理措施 护理效果等高度概括地作出总结 小结 2020 4 5 17 格式 参考文献在文章最后应列出研究工作中所参考过的主要文献 参考文献是论文最后必须介绍的部分 非常重要 它可以证实论文写作是言之有据的 同时表现了对他人研究成果的尊重 参考文献一般列出5 10篇左右 按引文在文中引用的先后顺序排列 2020 4 5 18 格式 期刊格式 序号作者名 文题 杂志名 年 卷 期 起始页码 终止页码 例如 1谭莉莉 黄津芳 康复训练对先天性心脏病患儿术后恢复的影响 中华护理杂志 1996 31 6 314 315 1KingLA DowneyGO WelchRA etal TreatmentofadvancedepitheliaovariancarcinomainPregnancywithcisplatin basedchemotherapy GynecolOncol 1991 41 78书籍格式 序号主编 书名 版次 出版地 出版社 年 起止页码 例如 1陈新谦 金有豫主编 新编药物学 第13版 北京 人民卫生出版社 1992 2020 4 5 19 举例 1例头孢菌素合并阿奇霉素药物过敏性皮炎护理体会 作者 刘晓敏 南海区人民医院 广东佛山528200 摘要 目的探讨药物引起的重型药物疹的护理 方法联合皮肤 烧伤科共同制定合适的护理措施 给予患者生理 心理个方面积极的支持护理 结果经过3周的治疗对症治疗和护理 患者皮疹逐渐消失 口腔 会阴黏膜恢复完整 并无并发症 结论药物性过敏性皮疹重者四肢 躯干均可累及 甚至伴有黏膜出血 皮损形态可自风团 丘疹 结节 水疱至坏死溃疡等多种 这不仅需要及时 全面 正确的治疗 精心 细致的护理 同时非专科时可联合多科室共同讨论制定有效的护理措施 减少并发症 才能促进病人的康复 关键词 头孢菌素类 药物过敏性皮炎 护理 2020 4 5 20 举例 1例头孢菌素合并阿奇霉素药物过敏性皮炎护理体会 引言 头孢类抗生素因抗菌谱广泛杀菌力强而广泛应用于临 1 而据抗感染药数据分析显示 2 头孢菌素类的药物在不良反应 事件报告数量中排名第一 阿奇霉素作为大环内酯类的抗生素 本身具有常见胃肠道 过敏等不良反应 3 因此作为医护人员 在临床无论使用无论使用任何药物 均不能忽视过敏反应 在用药前询问药物过敏史 用药过程中要密切用药反应和病情变化 2020 4 5 21 举例 1例头孢菌素合并阿奇霉素药物过敏性皮炎护理体会 1临床资料患者 女性 61岁 因2天前受凉后出现发热 12月20号于当地医院就诊 予 头孢类 药物对症治疗 疗效欠佳 12月21号晨患者开始出现脸部 躯干 四肢红色丘疹 伴瘙痒 伴咽部疼痛明显 当天以病毒疹收进我科 入院时体温正常 头面部 躯干较多红色丘疹 部分融合成片 四肢少许红色丘疹 双侧脚底可见片状红色皮疹 伴少许片状皮肤剥脱 咽红 咽充血 口腔双侧颊部 咽喉壁可见多次白斑 入院后改用阿奇霉素抗感染 抗过敏等对症治疗 12月23号皮疹进一步加重 眼结膜稍充血 眼部分泌较多黄棕色粘稠物 口腔溃烂 可见新鲜伤口 会阴部出现潮红糜烂 有较多棕色分泌物 尿痛明显 脚底出现水泡 考虑阿奇霉素引起再次过敏反应 予暂停全身抗感染处理 予患者甲泼尼龙抗过敏 联合使用免疫球蛋白对症治疗 患者全身皮疹消退好转 口腔 会阴部黏膜恢复 病情好转 2020 4 5 22 举例 1例头孢菌素合并阿奇霉素药物过敏性皮炎护理体会 2护理体会2 1保护性隔离 预防感染 5 给病人单间病房 地面每天使用含氯消毒液500mg L消毒 保持通风 病房每天使用空气消毒机消毒1次 由专人照顾 减少探视 2 2皮肤护理2 2 1全身皮疹护理完好皮疹处予炉甘石外涂 修剪指甲 避免抓伤皮疹 不使用沐浴露肥皂 温开水檫浴 脚底水泡引流后 莫匹罗星软膏外涂 2 2 2眼部护理用盐水棉枝清洗眼部分泌物后红霉素眼膏外涂TID 并尽量减少光线的刺激 眼部分泌物较多时可用湿盐水纱卡清洗 6 2020 4 5 23 举例 1例头孢菌素合并阿奇霉素药物过敏性皮炎护理体会 2 2 3口腔护理复方氯己定含嗽液进食后 清洁口腔后 重组人表皮生长因子喷雾剂喷口 口轻溃烂进一步加重后 予1 1盐水 利多卡因5mL含漱后再用双氧水含漱1min以上 接着用盐水漱口至无泡沫为止 如此TID连续使用1天 待口腔坏死黏膜脱落完毕后 改用SB 盐水漱 再用表皮因子喷雾喷口直到口腔恢复完整 2020 4 5 24 举例 1例头孢菌素合并阿奇霉素药物过敏性皮炎护理体会 2 2 4会阴部护理在嘱患者排空膀胱后 予用盐水会阴冲洗后 用碘伏棉棒轻轻清洁坏死组织或分泌后 因大头干棉签擦干 接着用凡纱内裹磺胺嘧啶银药膏外敷于会阴糜烂处 并用3块清洁纱块卷成一卷使大小阴唇撑开 如此上药每天TID 并鼓励病人多撑开双下肢 会阴部黏膜糜烂明显时 因尿液刺激导致明显的疼痛感 可必要时给予间歇导尿术 直到会阴部黏膜恢复完整后 继续指导其加强会阴部冲洗 保持会阴部干洁 2020 4 5 25 举例 1例头孢菌素合并阿奇霉素药物过敏性皮炎护理体会 2 2 5饮食指导指导其进食半流会流质食物 如粥水 豆浆 青菜瘦肉汤 鱼汤等 禁食易过敏的虾 蟹等易过敏食物 少量多餐 进食温度可稍凉 因口腔溃烂明显无法进食时可给予胃管鼻饲 7 已保证患者的营养供给避免进食引起过敏食物 进食流质 2 3心理护理病情反复 皮疹进一步加重 口腔 会阴黏膜溃烂导致舒适感下降 患者出现焦虑 不信任 需要医护共同做好解释工作 把护理精心 细致化 并与家属多沟通 争取家属的理解 共同配合做好患者的心理护理 使其能积极配合治疗 2020 4 5 26 举例 1例头孢菌素合并阿奇霉素药物过敏性皮炎护理体会 3护理体会感染性发热出皮疹 在感然科并不少见 多常见于病毒疹 麻疹 登革