第十六章__妊娠滋养细胞疾病病人的护理

第十六章妊娠滋养细胞疾病病人的护理 妊娠滋养细胞疾病 一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病 根据滋养细胞增生的程度 有无绒毛结构 侵蚀能力及生物学特性分为 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 三种疾病之间的关系 胚胎葡萄胎侵蚀性葡萄胎早产 流产足月分娩异位妊娠绒毛膜癌 6个月以下 1年以内 第一节葡萄胎 葡萄胎 指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞发生增生 终末绒毛水肿 变性 形成大小不等的水泡 小的仅可以目击 大的直径有数厘米 水泡间有细蒂相连成串 形如葡萄而得名 是良性病变 有恶变倾向 疾病概要 流行病学特点 地域分布特点 东南亚 印度 非洲发病率高 欧洲 尤其意大利很少见 年龄分布特点 40岁妇女妊娠易患葡萄胎 50岁时葡萄胎发病率100倍于育龄妇女家族遗传史 血型因素 环境因素 饮食 吸烟等的影响不能定论 分类 完全性葡萄胎部分性葡萄胎 病理 1 大体标本 水泡大小不一 壁薄透亮 内含粘性液体 水泡间充满血液或血块2 镜下观察滋养细胞增生绒毛间质水肿 呈水泡样绒毛间质中血管减少或消失 临床表现 1 症状停经后阴道流血 发生在停经8 12周子宫异常增大 变软妊娠呕吐及妊高征表现腹痛自觉无胎动甲状腺功能亢进现象 一 生理方面 临床表现 2 体征 子宫异常增大 变软卵巢黄素囊肿 由于滋养细胞显著增生 产生大量绒毛膜促性腺激素 HCG 刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞 使发生黄素化而形成黄素囊肿妊娠高血压综合征体征 水肿 血压升高 临床表现 3 辅助检查 多普勒检查听不到胎心音HCG水平高于正常 超声检查 落雪状图象病人如果有妊高征可查到尿蛋白 治疗原则 初次处理非常重要葡萄胎的清除 确诊后立即清宫黄素化囊肿的处理合并妊高征及甲亢的处理子宫穿孔的处理预防性化疗随访 二 护理 护理评估 1 停经 2 阴道流血 水泡状组织 确诊 3 腹痛 4 妊娠呕吐及妊高征的症状5 子宫异常增大 50 大于孕周6 卵巢黄素化囊肿 双侧或单侧 7 产科检查 子宫大于孕周 无胎体8 超声多普勒 无胎心9 HCG测定 放射免疫法10 超声检查 子宫腔内充满长形雪花状光片 无正常胎体阴影 护理诊断 1 恐惧 与葡萄胎的威胁及清宫有关2 自尊紊乱 与分娩期望得不到满足 担心将来妊娠有关3 知识缺乏 缺乏疾病信息及随访知识 预期目标 1 病人能掌握减轻恐惧的技能 积极配合刮宫手术 2 病人能接受葡萄胎及流产的结局 3 病人能陈述随访的重要性和具体方法 护理措施 1 心理护理2 严密观察病情3 做好治疗配合4 健康及随访指导5 结果评价 心理护理 评估心理承受能力 确定主要心理问题 评估接受治疗的心理准备 建立良好的医患关系 鼓励病人表达内心的悲伤 讲解手术过程 消除顾虑 讲明葡萄胎为良性病变 观察病情 腹痛阴道流血评估出血量及性质血压 脉搏 呼吸等 治疗配合 1 清宫术 术前准备详细体格检查 积极治疗 矫正合并症和并发症开放静脉 备血 大出血在输血下清宫阴道分泌物培养及药敏 有条件的 清宫术 术中注意事项 有经验医师操作 最好在手术室进行充分扩张宫颈用大号吸管 8号 避免使用缩宫素 大出血者在宫口扩张 开始吸宫后用1 2 缩宫素静滴手术操作轻柔 避免穿孔刮宫次数以少为宜 术后处理 仔细检查吸出物 水泡的大小 数量 出血量 将吸出物及近宫壁的刮出物送病理保留24小时会阴垫 估计出血量给予抗生素预防感染及时随访 黄素化囊肿的处理 清宫后多数自行消退 无需处理扭转 开腹或腹腔镜下处理 扭转时间不长 吸出囊内液 不必手术 扭转时间长 卵巢表面变色或坏死 应切除 腹腔镜下手术为首选 预防性化疗 预防性化疗 开始时间 刮宫前2 3天开始最好 选择性化疗 临床上常开始于第一次清宫后的2个月 预防性化疗指征 年龄 40岁 子宫明显大于停经月份 HCG 105IU L者 葡萄胎以小水泡为主 滋养细胞高度增生或伴不典型增生 特别第二次清宫仍见增生活跃的滋养细胞 HCG不如期下降 可疑转移 家居偏远地区难于随访 健康及随访指导 随访 症状和体征 HCG B超 半年内1次 1 2个月X线检查 随访期内3 6个月拍片1次 HCG 1次 周 3个月1次 半月 3个月1次 月 6个月1次 半年 1年 连续阴性 连续阴性 总共2年 健康指导 指导避孕和再次妊娠 严格避孕1年 以男性避孕最好 注意营养和休息 适当活动 保持外阴清洁 以防感染 禁止性生活1个月 二 护理 结果评价 病人在清宫手术期间能按护理人员指导做出积极行为 病人能与家属及医护人员讨论疾病的知识及以后妊娠问题 病人正确地参与随访全过程 第二节侵蚀性葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 Invasivemole 指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫以外 葡萄胎组织可穿破子宫壁引起大出血 也可侵入阔韧带形成宫旁肿物 常转移到阴道 肺 脑等部位 5 10 葡萄胎可发展为侵蚀性葡萄胎 大多数在葡萄胎清宫后6个月内 一 疾病概要 病理表现 巨检 水泡状物或血块侵入子宫肌层或其他部位 子宫表面有多个或单个紫色结节 镜下 滋养细胞显著增生 细胞大小 形态不一 可破坏正常组织侵入血管 可见绒毛结构 侵蚀性葡萄胎 临床表现 1 阴道流血2 转移灶症状肺阴道子宫旁组织脑 处理原则 化疗为主阴道结节剜出术子宫修补术子宫病灶剜出术手治疗为辅肺叶切除术开颅术卵巢黄素囊肿的处理 二 护理 护理评估 1 病史滋养细胞疾病史药物使用史及药物过敏史葡萄胎第一次清宫的资料子宫复旧 随访资料原发灶和转移灶的主诉 身心状况 1 子宫出血 葡萄胎清宫后持续不规则的阴道流血 或月经恢复正常后再次不正常流血 多少不定 2 转移灶的症状肺转移 咳嗽 血痰 反复咯血 胸痛阴道转移 大出血脑转移 一过性神志障碍 失语 失明 呕吐 偏瘫昏迷等 腹痛 侵及浆膜层 出血 腹部肿块 子宫增大或子宫复旧不良 卵巢黄素囊肿 囊中不消失 恐惧 担心及病预后 诊断性检查 血 尿HCG测定 葡萄胎清宫后8周持续阳性或一度转阴后又转阳性 胸部X线摄片 结节阴影为肺部转移 妇科检查 子宫大于正常 质软 紫蓝色结节 CT 显示脑转移灶 脑脊液 血浆的HCG等 护理诊断 1 活动无耐力 与腹痛 转移灶或化疗副作用有关 2 恐惧 与接受化学治疗有关 3 角色紊乱 与较长时间住院和化疗有关 预期目标 1 病人能参与所要求的身体活动 2 病人恐惧减轻或消失 3 病人适应角色改变 护理措施 1 心理护理2 严密观察病情3 作好治疗配合 化疗 手术前后护理4 转移灶的护理5 卫生健康指导 观察病情 腹痛阴道流血记录出血量血压 脉搏 呼吸作好手术准备观察转移灶症状 阴道转移病人的护理 限制走动 禁止不必要的检查 观察有无破溃出血 配血备用 准备好抢救器械和物品 大出血 通知医生协助抢救 肺转移病人的护理 卧床休息治疗配合 遵嘱镇静和化疗药物大量咯血 头低侧卧位 保持呼吸道通畅 轻击背位 排出积血 脑转移病人的护理 严密观察病情 治疗配合预防并发症检查配合昏迷 偏瘫者的护理 卫生健康指导 饮食休息保持外阴清洁注意避孕节制性生活严密随访 随访 内容 同葡萄胎时间 1次 1个月 1年1次 3个月 3年1次 1年 1年1次 2年 5年 5年以后 结果评价 病人按护理指导参加适当的体力活动 病人与医护人员讨论化疗方案 获得一定的化疗自我护理知识 技能 能较好处理好与家人的关系 诊治过程中表现出积极行为 病人能安心住院 接受治疗 第三节绒毛膜癌 绒毛膜癌滋养细胞疾病中恶性程度最高 病人多为育龄妇女 来源与葡萄胎占50 足月产占22 5 流产占25 异位妊娠2 5 一 疾病概要 病理 多发生于子宫 或者原发灶消失只有转移灶症状 大体观察 子宫不规则增大 质软 表面见紫色结节 镜下 滋养细胞极度不规则增生 分化不良并侵入肌层及血管 周围大片出血 坏死 绒毛结构消失 绒毛膜癌肉眼观 绒毛膜癌镜下病理特点 临床表现 阴道流血 主要症状盆腔包块及内出血腹痛转移灶的表现 肺 阴道 脑 死亡原因 主要为血行转移 很少淋巴转移 转移部位 肺 80 阴道 30 脑 10 肝 10 处理原则 化疗为主 手术为辅年轻未育者尽可能保留生育能力 手术者要保留卵巢 先进行化疗 病情基本控制后再手术 护理评估 病史 阴道流血病史身心状况 阴道流血 腹痛 转移灶的表现诊断性检查 组织学检查无绒毛结构 HCG升高 转移灶检查 护理诊断 1 潜在并发症 肺转移 阴道转移 脑转移2 有围手术期受伤的危险 与接受手术有关3 无能为力感 与病程长 预后不测有关 预期目标 1 病人避免了不该有的并发症 2 病人没有手术期受伤 3 病人主动参与治疗 护理活动 护理措施 提供信息 增强信心 严密观察腹痛 阴道流血情况 记录出血量 减轻不适 作好治疗配合 健康教育 二 结果评价 1 病人没有因护理不当引起并发症 2 病人与医护人员合作 积极配合治疗 3 病人没有出现绝望的行为 邓女士 32岁 G2P0 葡萄胎清宫术后4月 阴道不规则出血伴咳嗽 吐血痰20余日 贫血貌 精神萎靡 软弱 子宫如50日孕大 软 胸片见两肺有小结节状阴影 血 HCG为1600kIU L 病例讨论 1 问题 根据首优原则 最主要的护理诊断或合作性问题是A 知识出乏B 恐惧C 营养失调 低于机体需要量D 有感染的危险E 潜在并发症 大出血该病人最佳的治疗是A 再次清宫B 子官切除C 化疗D 继续严密观察E 放射治疗 病例讨论 2 刘女士 35岁 G3P1 18个月前因患葡萄胎行清宫术 随访中HCG浓度突然升高达600kIU L 伴咳嗽 吐血痰 呕吐 视物模糊 病人及家属极度恐慌 查体 体温37 2 脉搏92次 分 呼吸24次 分 贫血貌 呼吸急促 精神萎靡 软弱 胸片见双肺有棉团状阴影 问题