放射诊疗许可申请表 示范

精品文档 1欢迎下载1欢迎下载1欢迎下载1欢迎下载 放射诊疗许可申请表放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构 盖章 申请日期 中华人民共和国卫生部制 精品文档 2欢迎下载2欢迎下载2欢迎下载2欢迎下载 填填 写写 说说 明明 一 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章 二 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写 三 表中 负责人 法人医疗机构是指法定代表人姓名 非 法人的医疗机构 则填写主要负责人姓名 四 凡文字后有 者 应当选择与申请内容相符的方框中打 五 射线装置的 主要参数 是指 X 射线机的电流 mA 和 电压 kV 加速器线束能量等主要性能参数 六 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数 七 最大等效年操作量 最大等效日操作量 应当按照 有关标准计算得出 八 对于籽粒插植治疗 在密封型放射源同位素一栏中填写年 最大使用量 精品文档 3欢迎下载3欢迎下载3欢迎下载3欢迎下载 医疗机 构名称 负责人 地 址邮编 联系人电话传真 机构总人数放射工作人员数 申请许申请许 可项目可项目 放射治疗放射治疗 立体定向 X 刀 治疗 钴 60 机治疗 立体定向 刀 治疗 后装治疗 医用加速器治疗 深部 X 射线机治疗 质子治疗 敷贴治疗 中子治疗 重离子治疗 其他放射治疗项目 核医学核医学 PET 影像诊断 骨密度测量 CT PET 影像诊断 籽粒插植治疗 SPECT 影像诊断 放射性药物治疗 相机影像诊断 其他核医学诊疗项目 介入放射学介入放射学 DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗 X X 射线影像诊断射线影像诊断 X 射线 CT 影像诊断 乳腺 X 射线影像诊断 CR 影像诊断 普通 X 射线机影像诊断 DR 影像诊断 牙科 X 射线影像诊断 其它 X 射线影像诊断 申申报报单单位位保保证证书书 本申报单位保证 遵守国家法律 法规 规章 本申请表本申报单位保证 遵守国家法律 法规 规章 本申请表 中所申报的内容和所附资料均真实 合法 如有不实之处 我中所申报的内容和所附资料均真实 合法 如有不实之处 我 单位愿负相应法律责任 承担由此造成的一切后果 单位愿负相应法律责任 承担由此造成的一切后果 申请单位盖章 法定代表人签字 年 月 日 年 月 日 精品文档 4欢迎下载4欢迎下载4欢迎下载4欢迎下载 射射 线线 装装 置置 装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所 精品文档 5欢迎下载5欢迎下载5欢迎下载5欢迎下载 非非 密密 封封 型型 放放 射射 性性 同同 位位 素素 核素名称用途物理状态最大等效日操作量 Bq 最大等效年操作 量 Bq 操作场所 工作场所级别 个数 甲级 乙级 丙级 精品文档 6欢迎下载6欢迎下载6欢迎下载6欢迎下载 密密 封封 型型 放放 射射 性性 同同 位位 素素 核素名称活度 Bq 活度测量日期生产厂家所在场所 精品文档 7欢迎下载7欢迎下载7欢迎下载7欢迎下载 含含 密密 封封 源源 装装 置置 放射源 编号装置名称型号生产厂家 核素名称活度 Bq 活度测量日 期 所在场所 精品文档 8欢迎下载8欢迎下载8欢迎下载8欢迎下载 放射诊疗许可申请表放射诊疗许可申请表 示范文本 申请项目 放射治疗 核医学 介入放射学 X 射线影像诊断 医疗机构 盖章 南宁市南湖医院 申请日期 2007 年 4 月 10 日 中华人民共和国卫生部制 精品文档 9欢迎下载9欢迎下载9欢迎下载9欢迎下载 填填 写写 说说 明明 一 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章 二 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写 三 表中 负责人 法人医疗机构是指法定代表人姓名 非 法人的医疗机构 则填写主要负责人姓名 四 凡文字后有 者 应当选择与申请内容相符的方框中打 五 射线装置的 主要参数 是指 X 射线机的电流 mA 和 电压 kV 加速器线束能量等主要性能参数 六 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数 七 最大等效年操作量 最大等效日操作量 应当按照 有关标准计算得出 八 对于籽粒插植治疗 在密封型放射源同伴素一栏中填写年 最大使用量 精品文档 10欢迎下载10欢迎下载10欢迎下载10欢迎下载 医疗机 构名称 南宁市南湖医院 负责人 刘湖 地 址 南宁市桃源路 80 号 邮编 530021 联系人 张南 电话 5315597 传真 5311404 机构总人数980 人放射工作人员数 120 人 申请许申请许 可项目可项目 放射治疗放射治疗 立体定向 X 刀 治疗 钴 60 机治疗 立体定向 刀 治疗 后装治疗 医用加速器治疗 深部 X 射线机治疗 质子治疗 敷贴治疗 中子治疗 重离子治疗 其他放射治疗项目 核医学核医学 PET 影像诊断 骨密度测量 CT PET 影像诊断 籽粒插植治疗 SPECT 影像诊断 放射性药物治疗 相机影像诊断 其他核医学诊疗项目 介入放射学介入放射学 DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗 X X 射线影像诊断射线影像诊断 X 射线 CT 影像诊断 乳腺 X 射线影像诊断 CR 影像诊断 普通 X 射线机影像诊断 DR 影像诊断 牙科 X 射线影像诊断 其它 X 射线影像诊断 申申报报单单位位保保证证书书 本申报单位保证 遵守国家法律 法规 规章 本申请表本申报单位保证 遵守国家法律 法规 规章 本申请表 中所申报的内容和所附资料均真实 合法 如有不实之处 我中所申报的内容和所附资料均真实 合法 如有不实之处 我 单位愿负相应法律责任 承担由此造成的一切后果 单位愿负相应法律责任 承担由此造成的一切后果 申请单位 盖章 法定代表人签字 法人亲笔签名 2007 年 4 月 10 日 2007 年 4 月 10 日 精品文档 11欢迎下载11欢迎下载11欢迎下载11欢迎下载 射射 线线 装装 置置 装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所 放射治疗模拟定位 机 HMD I 中国核动力研究设 计院 058 30KW 300mA 125KV放疗科 医用电子直线加速 器 KB1800 北京高能大恒加速 器技术有限公司 C004 8MX 6 9 12 16 18MeV 放疗科 口腔 X 射线机 IRIX 70 法国爱德公司 1343570KV 8mA 口腔科 数字减影血管造影 X 线机 Integris CV12 荷兰飞利浦公司 90221400 1849 3019 125KV 800mA 放射科 X 线电子计算机断 层扫描装置 单层 螺旋 CT SOMATON EMOTION 德国西门子公司 01647s04130KV 240mA 放射科 移动式 X 射线机 POLYMOBIL SR100 20 德国西门子公司 20891015 IP 4564100 XO381 S 4080 S16L 110KV 30mA 放射科 遥控 X 射线透视机 DHXS02 上海天仁医疗设备 有限公司 200 174110KV 200mA 放射科 数字化 X 线 DR 成 像摄影系统 DIGITAL DIAGNOST DR VS 荷兰飞利浦公司 0602069 ON 300113704 SN 007312 125KV 800mA 放射科 精品文档 12欢迎下载12欢迎下载12欢迎下载12欢迎下载 非非 密密 封封 型型 放放 射射 性性 同同 位位 素素 核素名称用途物理状态最大等效日操作量 Bq 最大等效年操作 量 Bq 操作场所 131I 治疗液态 1 48 10102 368 1011 核医学科 125I 诊断液态 1 48 1067 4 108 核医学科放免 室 89Sr 治疗液态 1 11 1088 88 109 核医学科 工作场所级别 个数 甲级 0 乙级 2 丙级 0 精品文档 13欢迎下载13欢迎下载13欢迎下载13欢迎下载 密密 封封 型型 放放 射射 性性 同同 位位 素素 核素名称活度 Bq 活度测量日期生产厂家所在场所 90Sr 90Y 1 486 10101993 6 7 中国原子能科学研究院核医学科 137Cs 2 82 1062002 6 9 中国原子能科学研究院核医学科 精品文档 14欢迎下载14欢迎下载14欢迎下载14欢迎下载 含含 密密 封封 源源 装装 置置 放射源 编号装置名称型号生产厂家 核素名称活度 Bq 活度测量日 期 所在场所 1 钴 60 远距离治疗机 GWXJ80 中国核动力研究设