腹外疝(第八版外科学教纲)

腹外疝 温州医学院附属乐清人民医院 外三科包晓都 目的和要求 掌握 腹外疝的概念 腹股沟斜疝与直疝的鉴别要点 绞窄性疝肠管生机的判断 1 熟悉 腹股沟区的解剖 腹股沟管的解剖 腹外疝的病因 腹股沟疝手术修补的基本原则 2 了解 腹外疝的病理解剖 临床类型 腹股沟疝的发病机制 诊断和鉴别诊断 无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术 嵌顿性疝和绞窄性疝的手术处理原则 腹股沟斜疝修补术的基本操作 3 第一节概论 一 疝的定义 体内的某个脏器或者组织离开其正常的解剖部位 通过先天或者后天形成的薄弱点 缺损或者孔隙进入另一部位 称为疝 hernia 人类唯一一种长期直立行走的哺乳类动物 而直立行走也给人类带来了它所特有的疾病 疝 痔 下肢静脉曲张和腰椎间盘突出症 二 腹外疝的病因 腹壁强度降低 腹内压力增高 三 腹外疝的病理解剖 疝内容物以小肠最常见 大网膜次之 此外如盲肠 阑尾 乙状结肠 横结肠 膀胱等均可 但少见 疝内容物 疝环 疝囊颈 疝囊 疝外被盖 四 腹外疝的临床类型 reduciblehernia irreduciblehernia incarceratedhernia strangulatedhernia 易复性疝 reduciblehernia 疝内容物很容易回纳入腹腔的疝 称易复性疝 难复性疝 irreduciblehernia 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内 但并不引起严重症状者 称难复性疝 其中 腹内脏器成为疝囊壁的一部分者 称滑动性疝 嵌顿性疝 incarceratedhernia 疝囊颈较小而腹内压突然增高时 疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊 随后因囊颈的弹性收缩 将内容物卡住 使其不能回纳 这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝 Richter疝 Maydl疝 绞窄性疝 strangulatedhernia 嵌顿疝未能及时解除 肠壁及其系膜受压情况不断加重 使动脉血流减少 最后导致完全阻断 即为绞窄性疝 此时 肠系膜动脉搏动消失 肠壁失去光泽 弹性和蠕动能力 变黑坏死 绞窄性斜疝 术中见疝内容物为小肠 肠管色泽变黑 变暗 蠕动减弱 系膜血管博动消失 肠管已发生血供障碍 第二节腹股沟疝 腹股沟区示意图 髂前上棘 腹直肌外侧缘 腹股沟韧带 腹股沟疝 腹股沟疝 发生在腹股沟区的疝 斜疝 直疝 一 腹股沟区解剖概要 自外向内 皮肤 skin 皮下脂肪 Campersfascia 思卡帕筋膜 ScarpasFascia 腹外斜肌及腱膜 ExternalOblique 腹内斜肌 InternalOblique 腹横肌 TransversusAbdominus 腹横筋膜 TransversalisFascia 腹膜前间隙 Pre PeritonealSpace 腹膜 Peritoneum 腹腔 Intra AbdominalCavity PosteriorView Pre PeritonealSpace腹膜前间隙 从后方看 内口 精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙外口 腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙前壁 腹外斜肌腱膜后壁 腹横筋膜上壁 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘下壁 腹股沟韧带和腔隙韧带 腹股沟管解剖结构 直疝三角解剖结构 直疝三角 Hesselbach三角 海氏三角 是由腹壁下动脉 腹直肌外侧缘 腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区 该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖 且腹横筋膜比周围薄 故易发生疝 由该处发生的疝称为腹股沟直疝 二 发病机制 先天性解剖异常 后天性腹壁薄弱或者缺损 发病机制 Text 三 临床表现和诊断 腹股沟区突出的肿块 偶有胀痛 难复疝不能完全回纳 尚有消化不良 便秘 易复性斜疝 难复性斜疝 肿块可完全回纳 嵌顿性斜疝 绞窄性斜疝 突然增大 明显疼痛 肿块发硬 触痛 腹痛 恶心 呕吐 肛门停止排气排便 临床症状较严重 直疝 常见于年老体弱者 腹股沟区肿块 不伴症状 不进入阴囊 斜疝和直疝的鉴别 四 分型 五 鉴别诊断 睾丸鞘膜积液 肿块完全局限在阴囊内 睾丸触及不清 透光试验可协助鉴别B超可协助鉴别 透光试验 交通性鞘膜积液 外形与睾丸相似 可有可复性表现 透光试验 B超或CT可协助鉴别 精索鞘膜积液 肿块较小 在腹股沟管内 牵拉同侧睾丸见肿块移动 B超或CT可协助鉴别 隐睾 隐睾肿块较小 挤压时有胀痛不适患侧阴囊内睾丸缺如B超或CT可协助鉴别 急性肠梗阻 肠管被嵌顿的疝可伴发易被忽略疝存在B超和下腹部CT可协诊 腹股沟斜疝 六 腹股沟疝的治疗 1 非手术治疗 适应征 一周岁以下婴幼儿年老体弱伴有严重疾病而禁忌手术者 2 手术治疗 腹股沟疝术前的注意是 导致腹股沟疝发生的基础疾病的治疗 中世纪 血与火的黑夜 不上麻醉烙铁 沸油止血切除疝囊及睾丸 文艺复兴 近代 技术的飞跃 EduardoBassini1844 1924 1887年Bassini手术腹股沟疝治疗的里程碑 Bassini手术 修补腹股沟管后壁 Halsted法 McVay法 Shouldice法 修补腹股沟管前壁 Ferguson法 无张力疝修补概念的提出和应用 传统张力手术 tensionoperation 无张力手术 tension freeoperation 平片无张力疝修补术 Lichtenstein手术 疝环充填式无张力疝修补术 Rutkow手术 巨大补片加强内脏囊修补术 GPRVS手术 经腹腔镜疝修补术 LIHR 聚丙烯平片 三位一体修补片 腔镜手术的补片 平片无张力疝修补术 疝环充填式无张力疝修补术 三位一体法修补 腹腔镜下疝修补手术 LIHR 嵌顿时间在3 4小时内 局部压痛不明显无腹膜刺激征 年老体弱或伴有严重疾病肠袢尚未绞窄 3 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 手法复位 除上述以外的嵌顿性疝原则上要求紧急手术 手术治疗 肠系膜根部注射利多卡因温热纱布覆盖送回腹腔 刺激后肠管蠕动肠系膜血管搏动 肠管的颜色光泽弹性 视 触 等 情况允许切除做1期情况不允许造瘘或置管做2期 切 嵌顿疝内肠管活力判断 4 复发性腹股沟疝的处理原则 真性复发疝 遗留疝 新发疝 假性复发疝 上述三种情况并不完全相同 分析处理也应有区别 但实际临床中术前难以区分 只能根据每个病例术中所见决定 第三节股疝 定义 疝囊通过股环 经股管向卵圆窝突出的疝 好发 40岁以上女性 原因 女性骨盆宽大 股管上口松弛 妊娠 腹股沟 一 股管解剖概要 漏斗形间隙 长1 1 5cm上口 股环下口 卵圆窝前 腹股沟韧带后 耻骨梳韧带内 腔隙韧带外 股静脉 腹股沟韧带 耻骨梳韧带 腔隙韧带 股静脉 二 病理解剖 股管几乎垂直 疝块在卵圆窝处转折向前形成锐角 且股环较小 周围韧带坚韧 故易嵌顿 三 临床表现 疝块不大疝块位于腹股沟韧带下方 卵圆窝处 咳嗽冲击感不明显易发生嵌顿嵌顿后的肠梗阻症状易掩盖股疝局部症状 四 鉴别诊断 股疝 脂肪瘤 腹股沟斜疝 大隐静脉曲张结节样膨大 髂腰部结核性脓肿 肿大淋巴结 五 治疗 确诊后及时手术治疗嵌顿后紧急手术常用McVay修补法也可在腹股沟韧带下方修补 腹股沟韧带下方修补法 第四节其他腹外疝 直疝 斜疝 脐疝 切口疝 白线疝 股疝 一 切口疝 定义 发生于腹壁手术切口处的疝 好发 切口感染或者哆开者 下腹部经腹直肌切口者原因 解剖因素切口感染引流物留置过久术中神经损伤缝合不严密术后腹部胀气 咳嗽创口愈合不良 症状 腹壁切口处逐渐澎隆 有肿块出现 可复性 可伴有腹胀 食欲减退 恶心 便秘等不适 治疗原则 手术修补 切除表面切口瘢痕 显露疝环 解剖各层组织 回纳疝内容物 无张力拉拢疝环边缘 重叠缝合或人工补片加强 二 脐疝 定义 疝囊通过脐环突出的疝 好发 小儿 原因 脐环闭锁不全或脐部组织不够坚强 小儿啼哭和便秘 治疗 2岁之前可采取非手术治疗 2岁之后 脐环直径 1 5cm者手术治疗 5岁以上均应手术 脐疝带 三 白线疝 定义 发生于腹壁正中线 白线 处的疝 好发部位 脐上腹壁正中治疗 疝块较小 无明显症状者可不必治疗 症状明显者可行手术 课后思考题 患者男性 65岁 有慢性便秘病史多年 近半年来发现站立时右侧腹股沟区有一肿块 呈梨形 平卧时可消失 查体 外环口松弛 平卧回纳肿块后压住深环 嘱患者站立咳嗽 肿块不复出现 1 患者目前