造口皮肤并发症护理

造口周围皮肤的评估及并发症的处理 造口皮肤评估工具 一个客观的造口周围皮肤评估工具为造口护士提供一个统一的语言来描述造口周围皮肤状况护士对造口护理实践的发展 一个成功的皮肤评估工具的特征 使用简单 图解关爱用户 国际术语简单明了 标准化建议 实用 为护士提供通用语言适用所有类型造口支持治疗效果的检测 询证护理的贡献 询证和验证被国际采用文献支持 造口皮肤工具包括2个部分 DET评估TheDETscore AIM指南TheAIMGuide Discolouration 变色Erosion ulceration 侵蚀 溃疡TissueOvergrowth 组织增生 Assessment 评估 Intervention干预 Monitoring监控 评估造口周围皮肤 DET评分 评估受影响的面积和严重程度 严重程度评估为1或2分只有在面积分数在1 3时才做严重程度的评估依据对三个症状的描述评估其严重程度 首先评估受影响的面积 然后评估严重程度 腹部另一侧正常的皮肤最为参考 受影响的面积 被造口底盘所覆盖的造口周围皮肤 解释严重程度的得分 严重程度 在大面积轻度损伤的范围内有一小部分属于严重损伤时不管损伤的部分有多少应该按照最高的严重程度计分 AIM造口周围皮肤指南 关于AIM指南 护理专家团队与康乐保一起工作提炼出AIM指南根据导致问题的原因对造口周围皮肤问题进行分类针对不同的诊断和治疗干预措施 提供一个容易跟进的治疗方法来提供护理指导 AIM造口周围皮肤护理指南的使用 根据导致的原因将皮肤问题分类为5种诊断类别化学性刺激Chemicalirritation刺激性接触性皮炎Irritantcontactdermatitis过敏性皮炎Allergicdermatitis机械损伤Mechanicaltrauma相关性疾病Disease related相关感染Infection related每一种诊断类别用不同颜色进行编码 以方便使用 AIM指南的应用 第一步 对应 可视症状 将DET评估过程中的所观察到的症状与AIM第一行的 可视症状 相对应第二步 问诊 要求病人回答相关的诊断类别 分类中所有的问题第三步 护理指导 跟进有关的护理指导 健康皮肤 症状1D 变色0 0 0变色的面积 0变色的严重程度 0症状2E 侵蚀 溃疡0 0 0侵蚀 溃疡的面积 0侵蚀 溃疡的严重程度 0症状3T 组织增生0 0 0组织增生的面积 0组织增生的严重程度 0 总分 0 常规护理 DET 0 皮肤出现不健康皮肤变化对应可视症状确定最合适的诊断列出的问题逐一询问病人确定最可能的原因实施护理指南 DET评分 症状1D 变色2 2 4变色的面积 2变色的严重程度 2疼痛 烧灼感症状2E 侵蚀 溃疡2 1 3侵蚀 溃疡的面积 2侵蚀 溃疡的严重程度 1症状3T 组织增生0 0 0组织增生的面积 0组织增生的严重程度 0 总分 7 刺激性接触性皮炎 可视症状 有发红或变色的皮肤和 或表皮脱落和 或皮肤表面湿润和 或皮肤表面出血和 或溃疡 伤口涉及所有3种皮肤层 评估原因 造口结构是否使造口周围皮肤接触粪便 造口底盘中心剪孔和造口尺寸不符 使造口皮肤接触到粪便 移除底盘 粘胶是否被粪便 尿液或削弱了粘胶剂其他分泌物侵蚀 造口袋粘贴不正确 使皮肤接触到粪便 尿液或其他分泌物 造口者是否使用肥皂 溶剂 黏胶清洁液或其他含有化学物质的产品去处理造口周围皮肤 造口者是否诉说局部皮肤有疼痛 发痒及 或如烧灼感 是 不 不 不 不 不 护理指南 使用凸面底盘和附件产品 如防漏膏 防漏条或腰带可能需要手术修正结肠造口者可考虑采用造口灌洗而不必使用其他造口产品 DET评分 症状1D 变色3 2 5变色的面积 3变色的严重程度 2症状2E 侵蚀 溃疡0 0 0侵蚀 溃疡的面积 0侵蚀 溃疡的严重程度 0症状3T 组织增生0 0 0组织增生的面积 0组织增生的严重程度 0 总分 5 过敏性皮炎 可视症状 红色 受刺激皮肤是否与粘胶接触的皮肤形状一致 评估原因 底盘下的皮肤是否患有过敏症 丘疹 斑块 水肿和 或脱皮 造口周围皮肤病变是否与造口用品 皮肤护理产品或药物的更换有关 病人身上的其他地方是否有可见的皮疹 不 不 是 护理指南 避免使用含有过敏材料的造口用品或附件考虑测试以确定是否有未知的过敏 应用少量的产品在腹部皮肤的表面观察有无任何反应 如果过敏原不确定 考虑实验室测试使用一个保护皮肤的产品 如皮肤保护膜根据地方法规或指南使用类固醇 非油配方 产品 也许需要转诊 ET 提供一标准的评估方法 可以使用统一的语言来描述造口周围皮肤被应用于会诊时评估造口周围皮肤的状况教学工具 ET学校 临床教学造口门诊 缩短评估时间预防在先 给予持续的跟进与护理指导 普通护士 工具 使用简单 图文并茂通过直接的 标准化的观察对造口周围皮肤进行评估依据导致皮肤问题的原因对皮肤问题进行分类提供护理指导 改善造口周围皮肤问题用于病人宣教 预防皮肤问题如果 评估原因 正确