第四章局部血液循环障碍

NANJINGMEDICALUNIVERSITY 第四章局部血液循环障碍 南京医科大学病理系丁贵鹏Email dinggp Tel 86862046 微循环 循环障碍 血量异常 充血 缺血血管内异常物质 血栓形成栓塞梗死血管壁 出血水肿 第一节充血 hyperemia 定义 局部组织血管内血液含量增多 分类 动脉性静脉性 一 动脉性充血 arterialhyperemia 主动性充血 充血 定义 局部小动脉和毛细血管扩张 血液输入量增多 原因 生理性病理性 炎症性 减压后 肉眼 大 体积增大红 颜色鲜红热 代谢增强镜下 细A 毛细血管RBC多结局 短暂 可恢复原有病变 充血性结膜炎 动脉性 充血 二 静脉性充血 venoushyperemia 被动性充血 淤血congestion 定义 静脉回流受阻 血液淤滞于小静脉和毛细血管血液内 病因 内塞 V血栓外压 肿瘤 妊娠压迫V心衰 左心衰 肺淤血右心衰 肝淤血 肉眼 大 体积增大紫 颜色暗红凉 停滞 散热镜下 细V 毛细血管水肿RBC多 发绀 静脉性 淤血 组织器官缺氧 实质细胞萎缩变性坏死间质纤维组织增生淤血性硬化血管壁通透性增高 淤血性水肿 漏出性出血 淤血的后果 淤血的后果 淤血范围 器官 侧支循环长期淤血 出血侧枝循环开放实质变性坏死间质细胞增生淤血性硬化 慢性肺淤血 血流动力学改变左心衰 肺V压力高 肺淤血肉眼 体积大 暗红 血性液体肺棕色硬变 肺淤血的演进 肺泡腔 红细胞漏出肺泡壁 毛细血管扩张 慢性期肺泡腔 心衰细胞肺泡壁 增厚纤维化 急性期肺泡腔 淡红水肿液肺泡壁 毛细血管扩张 心衰细胞 心衰细胞 普鲁士蓝染色 临床病理联系 症状 端坐呼吸 紫绀 粉红色泡沫样痰体征 湿啰音检查 痰涂片治疗 给氧 治疗心衰 肝小叶模式图 肝小叶 慢性肝淤血 血流动力学改变右心衰 下腔V压力高 肝淤血肉眼 体积大 红黄 槟榔肝 慢性肝淤血 小叶中央淤血 暗红色 细胞坏死 小叶周边脂变 黄色 肝淤血的演进 正常肝急性肝淤血慢性肝淤血小叶中央正常脂肪变性坏死 淤血小叶周边正常正常脂肪变性 槟榔肝 nutmegliver 中央静脉临近区 细胞坏死 血窦扩张 肝淤血 肝淤血 淤血性肝硬化 临床病理联系 症状 肝功能障碍体征 肝大 触痛检查 转氨酶升高治疗 保肝 治疗心衰 第二节出血 hemorrhage 定义 活体循环的血液流出心脏 血管外 分类 原因 生理性 病理性机制 破裂性 漏出性部位 内出血 外出血 破裂性出血 心脏或血管破裂引起的出血机械性损伤 外伤血管 心脏的病变 粥样硬化 室壁瘤被周围病变侵蚀 结核 肿瘤静脉破裂 食管静脉曲张毛细血管破裂 软组织损伤 漏出性出血 血管通透性升高引起的出血血管壁的损害 淤血血小板减少或功能障碍 紫癜 脾亢凝血因子缺乏 血友病 病理变化 内出血积血 体腔的内出血血肿 组织间隙局限性肿块淤点 直径5mm 脑出血 血肿 眼底出血 皮下出血 内脏出血 黏膜出血 后果 少量出血 可自行止血局部出血 可吸收或机化 纤维化重要器官 引起严重后果脑出血 内囊出血 脑疝眼底出血 失明心包填塞 急性心功能不全大量出血大量出血 失血性休克 死亡 第三节血栓形成 thrombosis 死后血凝块 不流动血肿 出血 组织间隙血栓 所形成的固体质块 定义 活体心血管内 血液发生凝固或有形成分析出 凝集形成固体质块的过程 区分 一 血栓形成的条件和机制 一 血管内皮损伤 动脉血管的收缩神经反射性初级血液凝固血小板的作用 可逆性 次级血液凝固凝血系统启动 不可逆性 纤维蛋白溶解系统被激活限制血凝块的大小 生理性止血的过程 凝血与止血 生理性止血的过程 凝血与纤溶 凝血系统抗凝血系统纤溶系统抗纤溶系统 凝血酶原 凝血酶纤溶酶 纤溶酶原 纤维蛋白原 纤维蛋白 聚合体 纤维蛋白降解 未受损的血管内皮细胞抗凝作用 释放组织因子 启动外源性凝血 分泌PAIs 抑制纤维蛋白溶解 分泌vW因子 血小板黏附 受损的血管内皮细胞促凝作用 内皮损伤 内皮下胶原 血小板黏附 内皮损伤 动脉粥样硬化 内皮损伤 动脉粥样硬化 内皮损伤 心肌梗死 内皮损伤 感染 二 血流状态改变 血流异常 静脉血栓 血流缓慢长期卧床静脉曲张 静脉血栓 涡流形成深静脉延续性血栓 动脉血栓 涡流形成动脉瘤心腔异常膨隆 动脉血栓 血流缓慢 三 血液凝固性增高 遗传性 V因子突变 抵抗降解 和凝血酶原突变 水平升高 抗凝血酶 蛋白C先天缺乏获得性 DIC 广泛扩散的肿瘤 羊水栓塞 手术 烧伤 出血 妊娠 分娩高脂血症 肥胖和吸烟 老化 二 血栓形成的过程及形态 白色血栓 palethrombus 血流较快心脏 心瓣膜 动脉延续性血栓起始部 血栓头 白色血栓 肉眼 与内膜紧密相连灰白色质地坚实 赘生物 vegetation 白色血栓 镜下 小梁染为淡红色 均质无结构 混合血栓 mixedthrombus 肉眼 粗糙圆柱体灰白与红褐色交替与血管壁粘连可脱落 混合血栓 混合血栓 血流较慢 静脉二狭时扩张的左心房动脉瘤延续性血栓体 混合血栓 血流较慢 静脉二狭时扩张的左心房动脉瘤延续性血栓体 混合血栓 血流较慢 静脉二狭时扩张的左心房动脉瘤延续性血栓体 混合血栓 血流较慢 静脉二狭时扩张的左心房动脉瘤延续性血栓体 混合血栓 镜下 珊瑚状 红色均质血小板小梁小梁周围 白细胞黏附小梁间 纤维蛋白网红细胞 混合血栓 红色血栓 redthrombus 阻塞性血栓 管腔完全阻塞 局部血流停止纤维蛋白网罗大量RBC和WBC 均匀一致暗红色延续性血栓 血栓尾典型静脉血栓血栓栓子的来源 透明血栓 hyalinethrombus 发生于微循环主要由纤维蛋白构成均匀红染微血栓 各种血栓的对比 三 血栓与死后血凝块 四 血栓的结局 软化溶解吸收白细胞纤溶系统栓塞机化 再通钙化 静脉石 软化溶解 机化 再通 recanalization 再通 再通 五 血栓对机体的影响 有利方面 止血 阻止蔓延不利方面 动脉 梗死 坏疽阻塞血管静脉 淤血栓塞心瓣膜病出血DIC 血栓对机体的影响 血栓对机体的影响 血栓对机体的影响 血栓对机体的影响 阻塞性血栓 原地无移动栓子 阻塞管腔的异常物质固 液 气态栓子血栓栓子最常见 定义 在循环血液中出现不溶于血液的异常物质 随血液运行阻塞管腔的过程 区分 第四节栓塞 embolism 阻塞性血栓 血栓形成 血栓形成vs 血栓栓塞 栓塞 血液循环途径 右心和肺循环左心和体循环肝门静脉 栓子的运行途径 右心 肺动脉 栓塞 肺毛细血管 肺静脉 左心 动脉系统 静脉系统 左心 体循环 小动脉 栓塞 胃肠静脉 肝门静脉 肝门静脉分支 栓塞 动静脉 交叉性栓塞 房 室间隔缺损或动静脉瘘的患者 栓子通过缺损处 由压力高的一侧进入压力低的一侧 产生动静脉系统栓子的交叉运行 下腔静脉内的栓子在胸腔 腹腔压力急剧升高逆血流方向运行肝 肾 髂静脉分支 逆行性栓塞 选哪一个呢 下腔静脉内的栓子 不会进入下列哪一个血管 问题讨论 肝静脉肾静脉肺动脉脑动脉门静脉 肺动脉栓塞 栓子来源下肢深静脉 95 盆腔静脉右心附壁血栓 肺动脉栓塞 肺动脉栓塞 肺动脉骑跨性栓塞 肺栓塞的后果 中小分支的栓塞 不引起严重后果 肺严重淤血 出血性梗死骑跨栓塞 肺卒中大量小栓子 右心衰 肺的双重血供 肺出血性梗死 体循环动脉栓塞 来源心腔内附壁血栓 80 动脉粥样硬化斑块继发血栓动脉瘤血栓瓣膜赘生物交叉性栓塞去路 下肢 脑 脾 肾动脉 体循环动脉栓塞 脂肪栓塞 长骨骨折脂肪组织挫伤 脂肪肝挤压伤高血脂 强烈神经刺激 脂肪栓塞 脂滴 20 m 进入肺动脉肺循环障碍 脂肪栓塞 肺循环 脂肪栓塞 脂滴 20 m 穿过肺毛细血管肺静脉左心体循环障碍血脑屏障 脂肪栓塞 气体栓塞 定义大量气体进入血液血中结合状态的气体迅速游离出来形成气泡阻塞血管或心腔 气体栓塞 空气栓塞常见于产科和胸壁损伤100ml以上空气引起临床问题氮气栓塞 减压病深海作业人员上浮 下潜 飞行员机舱破坏漏气起飞 着陆 气体栓塞 空气栓塞头颈 上胸部手术或创伤 100ml时 猝死 气体栓塞 减压病氮气释放 阻塞血管影响脏器功能肌肉 骨关节症状 CO2 O2 N2 N2 N2 N2 N2 N2 N2 N2 羊水栓塞 发生率低 病死率高分娩中或分娩后短时内死亡机制机械性反射性血管反应过敏性DIC 羊水栓塞 形态学 纤维素性血栓 羊水成分 羊水栓塞 其他栓塞 癌栓菌栓寄生虫异物等 血管 内塞 外压动脉痉挛有效侧支循环未能建立局部对缺血的耐受全身血液循环障碍 定义 局部组织血流中断引起的缺血性坏死 条件 第五节梗死 infarction 终末动脉 侧枝循环 双重血供 肾 脾 脑 肝 肺 梗死 贫血性梗死 白色梗死 部位 多发生于侧支循环不太丰富 且组织结构致密的实质性器官心 脾 肾 或脑机制 动脉血流中断局部动脉痉挛局部少血 贫血性梗死 形状 椎体形充血出血带暗红褐黄消失 贫血性梗死 凝固性坏死 肾梗死 贫血性梗死 凝固性坏死 肾梗死 贫血性梗死 凝固性坏死 脾梗死 贫血性梗死 凝固性坏死 贫血性梗死 凝固性坏死 心肌梗死 贫血性梗死 凝固性坏死 胎盘梗死 贫血性梗死 液化性 脑梗死 贫血性梗死 液化性 脑梗死 出血性梗死 红色梗死 多发生于肺肠双重血供或吻合支丰富严重的静脉淤血结构疏松 肺梗死 发生于 严重肺淤血 肺动脉栓塞 肺梗死 肉眼观 梗死区隆起 暗紫红色质实 呈锥形切面楔形尖端指向肺门或血管阻塞处底面位于胸膜面胸膜表面常有纤维素渗出 肺梗死 肺梗死 镜下观 肺组织凝固性坏死伴弥漫性出血周围慢性淤血水肿 肺泡壁凝固性坏死塌陷肺泡腔内充满大量红细胞 肺梗死 肠梗死 多发于肠扭转肠套叠绞窄性肠疝小肠 肠梗死 肉眼观紫红或黑红肠壁肿胀增厚质脆易破表面纤维素渗出 梗死对机体的影响 梗死的器官 脑 心 肾 脾 肺 肠 梗死灶的大小有无继发感染 梗死结局 梗死形成时 炎细胞浸润24 48小时 肉芽组织瘢痕机化 包裹