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编号： 市 县（市、区） 乡镇（街道）江苏省刑释解教人员安置帮教工作记录簿刑释（ ） 解教（ ）姓 名 年 月江苏省刑释解教人员安置帮教工作领导小组办公室印制基本情况登记表姓名性别出生年月文化程度户籍所在地实际居住地原罪错类及刑（教）期原刑（在教）监所刑释（解教）日期刑（教）期表现有何专长家庭成 员及主要社会关系姓 名关系工作单位（居住地）联系电话就业安置情况记录类 别具 体 情 况落实时间落实责任田原单位安置重新就业外出务工过渡性安置基地（实体安置）落实最低生活保障（临时社会救济）其 他变 更帮教小组成员姓 名工作单位/职务/居住地联系电话变更情况委托管理情况登记委托人委托时间接收地联系人联系电话接收地情况反馈重新违法犯罪情况登记罪名重新违法犯罪时间被判刑(教)期服刑(在教)监所帮教情况记录（一）第一年具体表现及帮教情况帮教责任人一季度二季度三季度四季度帮教情况记录（二）第二年具体表现及帮教情况帮教责任人一季度二季度三季度四季度帮教情况记录（三）第三年具体表现及帮教情况帮教责任人一季度二季度三季度四季度帮教情况记录（四）第四年具体表现及帮教情况帮教责任人一季度二季度三季度四季度帮教情况记录（五）第五年具体表现及帮教情况帮教责任人上半年下半年继续帮教情况记录撤销帮教时间帮教责任人继续帮教时
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