人工气道的建立与管理

人工气道的建立与管理 台州中西医结合医院ICU 课程目标 无人工气道管理的目标人工气道建立的确认人工气道管理的主要内容 无人工气道的管理 目标 保持上呼吸道通畅 避免误吸维持通畅的气道是保证患者安全的前提 气道梗阻的原因 舌后坠喉痉挛 支气管痉挛痰 血液 呕吐物 异物堵塞外伤导致的结构破坏神经肌肉异常导致的通气障碍 舌后坠的原因 体位 仰后位舌 咽 喉肌肉张力下降 麻醉 镇静 昏迷 老年人 大手术后 CPR全身情况 肥胖 舌体肥大 如何发现上呼吸道梗阻 看听心率血压改变ABG变化家属报告 上呼吸道梗阻的处理方法 体位与手法口咽通气管 喉罩建立人工气道 附 体位与手法 附 口咽通气管的应用 目的 防止舌根后坠阻塞呼吸道 预防病人咬伤舌头 长度以口角到下颌关节或口角到耳垂 一般成人为9CM 太短将舌推向咽后壁加重梗阻 太长能刺激咽部引起恶心 呕吐 放置时将弓形凹面朝上 等到插到舌根部再旋转180度 附 口咽管 鼻咽管 附 口咽管置入 附 鼻咽管置入 下呼吸道梗阻 返流误吸原因1 意识状况2 气道保护功能3 胃内压4 体位 案例 老年男性 82岁 因腹痛5天以胆囊炎入院 入院后于胆囊切除 既往有高血压史 当晚8点出现烦躁失眠 医生予安定10毫克肌注 11点半仍未睡 又予安定10毫克肌注 下半夜接班时 诉切口疼痛 又予杜冷丁75毫克肌注 之后患者昏迷 呼之不应 瞳孔对等 2MM 光反迟钝 氧饱和度下降 查ABG 氧分压低 高碳酸血症 讨论 考虑该病人出现什么原因昏迷 如何处理 该案例处理中存在哪些失误 人工气道的管理 目的1 保持呼吸道通畅2 保护气道 预防误吸3 有利分泌物清除4 实施正压通气 人工气道的建立 气管插管口插管鼻插管气管切开 气管插管的深度及导管内径选择 口插管 口插管内端到门齿的距离 cm 男性 22 24 内径7 5 8 5女性 21 23 内径7 0 8 0儿童 1岁 年龄 2 13 内径 年龄 4 4mm 1岁1 2体重 8 9 内径为4mm 气管插管的深度及导管内径选择 鼻插管 鼻插管内端到鼻孔的距离 cm 男性 23 26女性 22 24儿童 1岁 年龄 2 15 1岁1 2体重 8 9 人工气道建立的确认 胸廓起伏呼吸音通气氧合 呼出潮气量 纤维支气管镜呼末二氧化碳监测 人工气道管理的目标 保持气道通畅 防止梗阻 避免误吸防止人工气道对人体的损伤减少导管相关性肺炎的发生 人工气道梗阻原因 气管插管扭曲气管插管位置不佳外部受压痰痂形成 导管梗阻 如何发现人工气道梗阻 对于不明原因的人机对抗 撤机困难 血气恶化者皆需排除人工气道梗阻 压力时间 流速时间波形的特征性改变 吸痰管进入不畅 可以通过纤支镜 更换气管插管来明确 人工气道对机体的直接损伤原因 气囊引起的气道损伤 压力 位置 气管导管末端对气道的损伤 气管导管应力对呼吸道的损伤 防止人工气道对机体损伤的对策 选择与病人气道内径相适的气管导管充分考虑到一些特殊病人 如肥胖等 安全的气囊压力 气管导管位置的固定 特别在病人体位变动时 使用顺应性更佳的气管导管 导管 导管相关性肺炎发生基础 细菌通过血液途径到达肺导致肺炎发生细菌通过雾化 冷凝水倒流 吸痰操作等由气管插管内进入 导致肺炎发生细菌由气管插管的气囊上方进入下呼吸道 导致肺炎发生 主要途径 气囊压力20cmH2O 30cmH2O 导管相关性肺炎预防措施 口腔清洁经口插管 胃管 减少气囊上方分泌物和减少制酸剂使用细菌负荷半卧位 45度 声门下吸引气囊压力 20cmH2O气囊管理 减少吸入 声门下引流 气囊管理 1 20cmH2O 气囊压力 35cmH2O2 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死3 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染4 现在通用的高容积 低压气囊不需要定时放气减压5 气囊压力已够但仍出现漏气 应观察套管的位置及气道压力值 气囊管理 6 口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径 气囊压力不足将使VAP的风险增加4 6倍7 气囊充气方法1 机械通气时发现漏气就给气囊充气2 用手指感觉充气囊的充盈度3 气囊内注入气体的容量4 最小漏气技术 最小闭合容积5 应用气囊测压表 气囊测压表 插管病人的护理 每班记录插管深度 固定情况 型号 留置时间 做好口腔护理 每天更换牙垫 听诊呼吸音是否对称 以确认管道位置正确 做好气囊护理 重视气道温化湿化 给氧和吸痰操作应符合无菌技术要求 病情许可 插管期间患者应取斜坡卧位 加强翻身叩背 保持气道通畅 插管后语言交流障碍 及时做好解释工作 适当约束病人以防拔管 烦躁不安的病人用镇静剂 床边要常规备有呼吸皮囊以防断电或通气机故障 以手控皮囊替代通气 人工气道的更换和拔除 1 口插管一般放置2周 2周后还不能脱机者改为气管切开 2 气管套管第一次要10 14天后更换 以后每2周左右时间更换 3 符合脱机指针者及时给予脱机 以防呼吸机相关性肺炎的发生 非计划拔管的