农安县润泽同泰园三期工程“9.13”起重伤害较大事故调查报告

农安县润泽同泰园三期工程农安县润泽同泰园三期工程 9 139 13 起重伤害较大事故调查报起重伤害较大事故调查报 告告 2016 年 9 月 13 日 6 时 37 分 长春市农安县润泽同泰园三 期工程施工工地 在塔吊拆卸过程中发生塔吊倒塌事故 造成 3 人死亡 1 人重伤 事故发生后 省委 省政府和市委 市政府高度重视 副 省长李晋修 市委书记王君正 副市长白绪贵等领导作出重要 指示 要求查明原因 严肃问责 妥处善后 举一反三 吸取 教训 坚持不懈做好安全生产工作 依据 中华人民共和国安全生产法 和 生产安全事故报 告和调查处理条例 国务院令第 493 号 等有关法律法规规 定 经市政府批准同意 成立了由市安监局为组长单位 市公安局 市总工会 市监察局 市建委 农安县政府等部门和相关人员 组成的长春市人民政府农安县润泽同泰园三期工程 913 起重伤 害事故调查组 并邀请市检察院派员参加事故调查工作 事故调查组按照四不放过和科学严谨 依法依规 实事求 是 注重实效的原则 经过勘查现场 调查取证 查阅有关资 料和记录 咨询法律顾问 专家认定 集体论证分析等 查清 了事故发生的经过和原因 认定了事故性质和责任 提出了对 有关责任单位及责任人员的处理和事故防范措施建议 现将事 故调查情况报告如下 一 基本情况 一 工程概况 农安县润泽同泰园三期工程为住宅建设项目 共 6 栋住宅 楼 位于一期与二期之间 总建筑面积 38202 96 平方米 施工合 同总价 7782 万元 合同工期 2016 年 6 月 25 日至 2016 年 10 月 31 日 承包单位吉林新龙建筑工程有限公司与发包单位 吉林省润泽房地产开发有限公司签订了 工程承包合同 二 建设单位 吉林省润泽房地产开发有限公司 地址 农安县宝安路农 安镇政府综合楼 法定代表人 宋永超 公司类型 有限责任 公司 注册资本 壹仟万元 经营范围 房地产开发 营业期 限 2010 年 12 月 7 日至 2030 年 11 月 23 日 三 施工单位 吉林新龙建筑工程有限公司 地址 吉林省农安县农安镇 华龙街新龙花园西厢房 法定代表人 王显德 企业性质 有 限责任公司 注册资本 贰仟叁佰肆拾肆万元 经营范围 建 筑施工二级 装饰装潢 建筑防水材料 建筑材料经销 钢构 工程 绿化工程 市政工程施工 依法须经批准的项目 经相 关部门批准后方可开展经营活动 营业期限 2001 年 2 月 21 日至 2021 年 2 月 20 日 安全生产许可证有效期 2011 年 10 月 27 日至 2014 年 10 月 27 日 2014 年 11 月 5 日经吉林省住房 和城乡建设厅审查 准予该企业安全生产许可证有效期延期三 年 四 机械租赁单位 吉林省铭万机械设备安装有限公司 地址 长春市绿园区 春城大街华瀚四季花园 e6 栋 3 单元 206 号 法人代表 赵金昌 企业类型 有限责任公司 注册资本 贰佰万元 经营范围 塔吊设备安装工程专业承包 工程机械设备租赁 营业期限 2012 年 8 月 2 日至 2022 年 7 月 24 日 建筑企业资质等级 起 重设备安装工程专业承包叁级 安全生产许可证有效期 2014 年 7 月 18 日至 2017 年 7 月 18 日 五 监理单位 农安县建设监理有限公司 地址 农安县城建大厦六楼 法定代表人 王凤阁 企业类型 有限责任公司 注册资本 伍拾壹万元 经营范围 房屋建筑工程监理丙级 市政工程建 设监理 营业期限 1997 年 4 月 9 日至 2017 年 6 月 29 日 农 安县建设监理有限公司与吉林省润泽房地产开发有限公司签订 了监理合同约定 2016 年 6 月 25 日至 10 月 31 日期间 由农 安县建设监理有限公司负责监理农安县润泽同泰园三期工程建 设 六 事故塔吊情况 事故塔吊型号为 qtz63 5011 出厂检验合格 制造单位 徐州建机工程机械有限公司 由吉林省铭万机械设备安装有限 公司租赁给吉林新龙建筑工程有限公司 但未签订租赁合同 润泽同泰园三期施工现场共 3 台塔吊 其中事故塔吊位于三期 四号楼和二期三号楼之间 三期四号楼和二期三号楼施工单位 为吉林新龙建筑工程有限公司 两栋 6 层建筑共同使用此台 塔吊 该事故塔吊由吉林省铭万机械设备安装有限公司安装 拆卸塔吊由吉林新龙建筑工程有限公司告知吉林省铭万机械设 备安装有限公司负责塔吊拆卸工作 七 相关人员持证情况 1 商振龙 吉林新龙建筑工程有限公司副总经理兼农安县 润泽同泰园工程三期工程项目经理 该工程主要负责人 安全 生产考核合格证 b 证 发证时间 2004 年 1 月 1 日 有效 期至 2013 年 11 月 6 日 经吉林省住房和城乡建设厅考核 准 予延续有效期至 2016 年 12 月 9 日 2 马宝林 吉林新龙建筑工程有限公司专职安全员 安全 生产考核合格证 c 证 发证时间 2012 年 5 月 4 日 有效 期至 2015 年 5 月 3 日 2015 年 5 月 3 日 经吉林省住房和城 乡建设厅审查 准予延续有效期至 2018 年 5 月 3 日 3 赵金昌 吉林省铭万机械设备安装有限公司法人 建筑 施工企业主要负责人安全生产考核合格证书 发证时间 2014 年 5 月 13 日 有效期至 2017 年 5 月 12 日 4 邢明宇 农安县建设监理有限公司总监理工程师 注册 监理工程师注册执业证书 发证日期 2011 年 5 月 15 日 有 效期至 2014 年 5 月 15 日 经吉林省住房和城乡建设厅审查 准予延续有效期至 2017 年 5 月 15 日 5 林仁龙 吉林省铭万机械设备安装有限公司临时雇用人 员 特种作业人员操作证 发证日期 1995 年 9 月 18 日 发 证机关 长春市劳动局 此证过期 6 李艳章 吉林省铭万机械设备安装有限公司临时雇用人 员 建筑施工特种作业操作资格证 使用期自 2015 年 8 月 19 日至 2021 年 8 月 18 日 发证机关 吉林省住房和城乡建设厅 7 韩景双 吉林省铭万机械设备安装有限公司临时雇用人 员 无建筑施工特种作业操作资格证 8 张华雨 吉林省铭万机械设备安装有限公司临时雇用人 员 无建筑施工特种作业操作资格证 二 事故发生经过和事故救援情况 一 事故发生经过 2016 年 9 月 13 日早 5 时 30 分左右 林仁龙受吉林省铭万 机械设备安装有限公司法人赵金昌临时雇用 未签订劳动合同 组织 3 名拆卸工人 到农安县润泽同泰园工程三期工地对事故 塔吊进行拆卸作业 林仁龙 李艳章 张华雨 韩景双在塔吊 拆卸过程中 林仁龙在地面作业 其他 3 人在塔吊上进行拆卸 作业 3 人均没有按照规定佩戴安全绳 安全帽 拆卸塔身 标准节时 在塔帽与顶升套架安全销未连接的情况下 将塔身 标准节连接螺栓拆除后顶升 导致塔顶部分 即起重臂 平衡 臂失稳倾翻坠地 造成 1 名塔吊拆卸人员韩景双从高处坠落地 面死亡 2 名小区内铺路工人段胜国 张树龙被倒塌的塔吊砸 死 1 名小区内铺路工人于海胜被倒塌的塔吊砸成重伤 段胜 国 张树龙 于海胜为吉林省润泽房地产开发有限公司临时雇 用人员 二 事故救援情况 事故发生后 农安县委 县政府及县住建局 县宣传部 县公安局 120 急救中心等部门 第一时间赶到现场展开救援 工作 将伤员送往长春吉大一院救治 市安监局 市建委等有 关部门接到事故报告后 派出人员迅速赶赴事故现场 组织开 展事故救援工作 三 应急评估意见 经评估 在此次事故应急处置工作中 事故单位 农安县 委 县政府应急响应及时 先期处置工作到位 指挥救援有序 伤亡人员得到妥善救治和安抚 对网络舆情信息进行跟踪 严 控不法人员借机炒作 散布不实言论 但是企业还存在应急预 案缺少针对性 风险评估流于形式 事故报告不够规范等问题 三 事故伤亡情况和直接经济损失 一 死者情况 1 韩景双 男 31 岁 家庭住址 吉林省农安县万金塔乡 拉拉屯村东拉拉屯 农安县法医学尸体检验鉴定意见书 农安 刑技 尸鉴 刑 字 2016 012 号 鉴定意见 因颅脑损伤而 死亡 2 张树龙 男 50 岁 家庭住址 吉林省农安县农安镇原 种场 农安县法医学尸体检验鉴定意见书 农安 刑技 尸鉴 刑 字 2016 013 号 鉴定意见 因外伤性多脏器破裂而死亡 3 段胜国 男 47 岁 家庭住址 吉林省农安县农安镇建 设街四委 农安县法医学尸体检验鉴定意见书 农安 刑技 尸鉴 刑 字 2016 014 号 鉴定意见 因外伤性多脏器破裂而 死亡 二 伤者情况 于海胜 男 45 岁 家庭住址 吉林省农安县烧锅镇跃进 村前于油坊屯 3 组 目前在长春医大一院住院 现状 右腿膝 盖以下截肢 三 事故直接经济损失 事故直接经济损失约人民币 350 万元 四 事故发生的原因和事故性质 一 直接原因 安拆人员在将塔身标准节连接螺栓拆除 塔帽与顶升套架 在安全销未连接的情况下 实施顶升作业 导致塔顶部分 即 起重臂 平衡臂 失衡倾翻坠地 二 间接原因 1 吉林省铭万机械设备安装有限公司 违反 建筑起重机 械安全监督管理规定 安排建筑施工特种作业操作资格证过 期人员组织拆卸塔吊 在施工过程中未按照 建筑施工塔式起 重机安装 使用 拆卸安全技术规程 jgj196 2010 操作 违反 中华人民共和国安全生产法 主要负责人未认真督促 检 查本单位的安全生产工作 公司未对相关作业人员进行安全教 育和培训 同时 该公司还存在未与吉林新龙建筑工程有限公 司签订塔吊拆卸合同等管理混乱问题 2 吉林新龙建筑工程有限公司 项目经理及安全管理人员 未严格按照 建筑施工企业主要负责人 项目负责人和专职安 全生产管理人员安全生产管理规定 履行相关职责 管理秩序 混乱 在施工过程中存在将起重设备安拆交给无资格人员全权 办理 未安排专职安全管理人员进行现场监督检查等问题 3 农安县建设监理有限公司 在实施项目监理过程中存在 失职行为 对起重设备安装工人与安装告知中上报的人员不符 问题未认真履行核查义务 未对起重设备安装方案进行审核 且监理工作时间与施工活动时间不同步 特别是 9 月 11 日 9 月 13 日安拆工人两次拆除起重设备标准节 该监理公司均未发 现 4 农安县建筑工程安全生产监督管理站 日常监管抽查工 作有漏洞 未发现事故塔吊与登记塔吊信息不一致问题 对抽查 中发现未办理安全监督登记手续 升降机未检测问题既未严格 依法行政 也未移交有关部门处理 5 农安县住房和城乡建设局 对下属的安监站工作指导 监督 督促 检查不力 未发现所属工作人员未严格依法行政 等问题 三 事故性质 经调查组认定 此事故性质为生产安全责任事故 事故类 别为起重伤害 事故等级为较大事故 五 对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 一 对有关责任人员的处理建议 1 企业有关责任人员 1 赵金昌 吉林省铭万机械设备安装有限公司法人 安 排无建筑起重机械特种作业操作资格证的人员拆卸起重机 没 有将被安排作业人员纳入本单位从业人员统一管理 对被安排 作业人员未进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培 训 未组织建立起重机安全技术档案 没有及时与塔吊使用单 位签订建筑起重机械租赁合同 没有认真审核建筑起重机械的 相关备案文件 致使安装的塔吊与备案塔吊不符 在事故中负 有主要责任 涉嫌刑事犯罪 公安机关于 2016 年 9 月 18 日对 其取保候审 建议由司法机关依法追究其刑事责任 2 商振龙 吉林新龙建筑工程有限公司副总经理兼农安 县润泽同泰园工程三期工程项目经理 该工程主要负责人 没 有及时检查本单位的安全生产状况 没有及时排除生产安全事 故隐患 未制定塔吊拆除方案并备案 未制止 纠正违章指挥 和违反操作规程的行为 未与租赁单位签订建筑起重机械租赁 合同 没有认真审核建筑起重机械的特种设备制造许可证 产 品合格证 备案证明等文件 致使安装的塔吊与备案塔吊不符 在事故中负有主要责任 建议由市建设行政主管部门依据 建 设工程安全生产管理条例 第五十八条之规定 吊销其 二级 临时建造师证 5 年内不予注册 涉嫌刑事犯罪 建议由司 法机关依法追究其刑事责任 3 林仁龙 吉林省铭万机械设备安装有限公司临时雇用 的拆卸人员 组织拆卸工人 违反操作规程 在事故中负有主 要责任 涉嫌刑事犯罪 公安机关于 2016 年 9 月 14 日对其取保 候审 建议由司法机关依法追究其刑事责任 4 马宝林 吉林新龙建筑工程有限公司安全员 发现事 故塔吊被违规拆除一节后 未及时制止 未检查本单位的安全 生产状况 及时排除生产安全事故隐患 提出改进安全生产管 理的建议 未及时制止和纠正违章指挥 违反操作规程的行为 在事故中负有主要责任 建议由市建设行政主管部门依据 建 筑施工企业主要负责人 项目负责人和专职安全生产管理人员 安全生产管理规定 第三十二条和 生产安全事故报告和调查 处理条例 第四十条之规定 吊销其安全生产考核合格证 c 证 涉嫌刑事犯罪 建议由司法机关依法追究其刑事责任 5 邢明宇 农安县润泽同泰三期工程总监理工程师 分 工具体负责起重机械监理工作 对起重设备及安装工人与安装 告知中上报的设备及人员不符未能及时发现 未对起重设备安 装方案进行审核 未对起重设备使用前进行验收 对事故塔吊 拆卸过程中存在失察失职行为 没有尽到监理职责 在事故中 负有主要责任 建议由市建设行政主管部门依据 建设工程安 全生产管理条例 第五十八条之规定 吊销其 注册监理工程 师注册执业证书 5 年内不予注册 2 监管部门有关责任人员 1 张洪丰 农安县住建局安监站副站长 2 付冰成 农安县住建局安监站监督员 3 荣桂钊 农安县住建局安监站监督员 张洪丰 付冰成 荣桂钊上述 3 名人员 对润泽同泰园二 三期工程项目实施施工安全监督抽查中发现未办理安全监督登 记手续 升降机未检测等问题 虽然下达了 房屋建筑和市政 基础设施工程施工程施工安全监督停工整改通知书 但对施 工单位未严格落实停工整改要求 对事故塔吊 2016 年 5 月 10 日前未经检测合格却一直使用 既未依法实施行政处罚 也未 移交有关部门处理 对润泽同泰园三期工程项目实施施工安全 监督抽查工作不深入 按照施工安全监督抽查计划 先后 3 次 对该项目工地进行抽查 但未发现在安监站登记的塔吊与实际 使用的塔吊不一致的问题 张洪丰作为安监站副站长 既是安 监站的分管领导 又是具体执法人员 对履职尽责不到位的问 题应负主要责任 建议由监察机关给予撤职处分 付冰成 荣 桂钊应负次要责任 建议由监察机关给予降级处分 4 赵树立 农安县住建局安监站站长 对站内监管人员 履行执法程序不当 未认真履职尽责的问题没有及时发现并纠 正 建议由监察机关给予降级处分 5 李志国 农安县住建局承担副局长工作 任职命令为 县自来水公司副经理 因实际工作需要承担住建局副局长工作 组织隐患排查不认真 不彻底 对润泽同泰园三期工程项目 存在使用未经检测合格塔吊的问题 在未得到局长办公会具体 工作意见的情况下 未对安监站工作提出具体要求 组织监督 检查不得力 对所属人员工作中存在的问题没有及时发现并纠 正 建议由监察机关给予记大过处分 6 万辉 农安县住建局局长 对安监站工作检查 指导 不力 对安监站工作人员未认真履职尽责的问题没有及时发现 并纠正 建议由监察机关给予记过处分 7 李凤良 主管城建副县长 指导督促农安县依法开展 建筑领域安全监督管理工作不得力 建议由监察机关对其诫勉 谈话 二 对有关责任单位的处理建议 1 吉林省铭万机械设备安装有限公司 未落实企业安全生 产主体责任 没有建立建筑机械安全技术档案 没有与塔吊使 用单位签订建筑起重机机械拆卸合同 没有建立建筑起重机械 安装 拆卸工程档案 没有组织制定本单位安全生产规章制度 没有与塔吊使用单位签订租赁合同 雇用无建筑施工特种作业 操作资格证的人员违章操作 违反操作规程 没有将塔吊拆卸 人员纳入本单位从业人员统一管理 未对被雇用人员进行岗位 安全操作规程和安全操作技能的教育和培训 特种作业人员没 有按照国家有规定经专门的安全作业培训 取得相应资格 存 在事故塔吊报审过程中提供手续不真实 致使安装的塔吊与备 案塔吊不符 8 月 13 日吉林新龙建筑工程有限公司通知拆除塔 吊 由于单位缺少工人没能及时派人拆卸塔吊 致使塔吊拆卸 工作拖延至事故发生 对事故发生负有责任 违反了 中华人 民共和国安全生产法 及 建筑施工塔式起重机安装 使用 拆卸安全技术规程 等有关规定 建议由长春市安全生产监督 管理局依据 中华人民共和国安全生产法 第一百零九条第 二 项 给予罚款的行政处罚 2 吉林新龙建筑工程有限公司 作为该工程项目的总承包 单位 在塔吊使用过程中存在管理混乱 违规施工行为 将起 重设备安拆 备案 登记 审批等交给无资格人员全权办理 未安排专职安全管理人员进行现场监督检查 未能及时制止 9 月 11 日 9 月 13 日作业人员两次对事故塔吊进行违章拆除作 业 对事故发生负有责任 违反了 建设工程安全生产管理条 例 第六十五条第 三 项和 建筑起重机械安全监督管理规 定 第二十一条第 六 项之规定 建议由市建设行政管理部 门依据 建设工程安全生产管理条例 第六十五条给予罚款的 行政处罚 3 农安县建设监理有限公司 在实施项目监理过程中存在 失职行为 对起重设备和安装工人与安装告知中上报的设备和 人员不符问题未能及时发现 未对起重设备安装方案进行审批 未对起重设备使用前进行验收 且监理工作活动与施工活动不 能有效吻合 特别是 9 月 11 日 9 月 13 日拆卸塔吊工人两次 对事故塔吊进行拆除标准节作业均未发现 该行为违反了 建 设工程安全生产管理条例 第十四条和第五十七条第 四 项 之规定 建议由市建设行政管理部门依据 建设工程安全生产 管理条例 第五十七条给予罚款的行政处罚 4 吉林省润泽房地产开发有限公司 经查 在润泽同泰园 二期 3 号楼和三期工程建设中存在前期未批先建问题 建议由 农安县住房和城乡建设局给予通报批评 5 农安县住房和城乡建设局 履行行业监督管理职责不认 真 监督检查措施不得力 隐患排查治理工作不认真 不彻底 建议责成其向农安县政府作出书面检查 6 农安县政府 贯彻落实国家和省 市政策规定 工作部 署要求不认真 不扎实 对有关部门安全工作监督检查不深入 对隐患排查治理工作要求不严 抓的不实 建议责成其向长春 市政府作出深刻检查 六 事故防范和整改措施 一 吉林省铭万