医院计划性剖宫产临床路径表单医师版.doc

计划性剖宫产临床路径表单医师版（续页）xx医院计划性剖宫产临床路径表单医师版住院号: 姓名: 性别: 年龄： 科别: 适用对象: 子宫下段剖宫产术 患者 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数: 9天 实际住院天数: 天 出院诊断： 时间住院第1天 年 月 日主要诊疗工作 A1 询问孕期情况、既往病史与体格检查 A2完成产科入院记录 A3开出常规检查、化验单 A4上级医师查房与分娩方式评估 A5确定诊断和手术时间 A6完成上级医师查房记录、术前小结 A1完成“术前准备”重点医嘱长期医嘱 B1产科常规护理 B2二级护理 B3普食 B4多普勒测胎心1次/4-6小时 B5胎心监护1-2次/日临时医嘱B6 血常规、尿常规 B7 凝血功能 B8 肝功能 B7肾功能 B9电解质B10血糖 B10 定血型 B11 心电图 B12产科常规B超检查 B13 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） 手术医嘱：B14 通知手术室手术方式：拟 上午 / 下午 时在连续硬膜外麻醉/联合麻醉下行子宫下段剖宫产术 B15术前禁食 B16 术前留置尿管 B17常规备皮 B18必要时配血、备血 B9 安定 10mg 手术前30分钟 im B20 阿托品 0.5mg手术前30分钟 im B21抗菌药物皮试 B22预防性用药时间为断脐部后使用（开抗菌素带进手术室术中用）剂量：按照药品说明书 B23催产素10U（术中用）知情告知C1 知情谈话签字 C2 大型医疗设备检查同意书签字 （同意 不同意） C3 贵重药品或自费药品同意书签字（同意 不同意） C4签署分娩及手术知情同意书C5完成麻醉科“麻醉知情同意书” C6签署“输血知情同意书”C7向孕妇及家属交代术前注意事项变异记录 无 有医师签名备注：有急诊手术指征入院后须立即施行手术者，住院第12天作为第一天。1时间住院第2天（手术日） 年 月 日主要诊疗工作 A1手术（剖宫产术） A2完成手术记录 A3上级医师查房 A4完成手术日病程记录和上级医师查房 A5完成术后病程记录 A6确定有无手术并发症 A7确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访） A8 术者、麻醉师及巡回护士三方进行患者核对，填写手术安全核对表及手术风险评估表重点医嘱长期医嘱（术后）： B1剖宫产术后常规护理 B2一级护理 B3陪护 B4术后平卧位6小时 B5禁食水12小时后全流食 B6测血压1次/2小时，稳定后2次/日 B7观察宫底及阴道出血情况 B8尿管引流接无菌袋 B9会阴擦洗2/日 B10乳房护理 B11 抗菌药物 （头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑（剂量：按照药品说明书） B12催产素（剂量：按照药品说明书）； B13静脉补液1次/日 B14剖宫产新生儿护理常规 B15新生儿肤触 1/日 B16新生儿油浴1/日 B17脐部护理临时医嘱： B18低流量吸氧30分（术后） B19维生素K1 5mg im 1/日 B20注射卡介苗及乙肝疫苗 B21对症处理 知情告知C1向孕妇及家属交代术后注意事项变异记录 无 有医师签名时间住院第3天（术后第一日） 年 月 日主要诊疗工作 A1医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 A2观体温、生命体征情况等并作出相应处理 A3儿科医师查房 A4完成日常病程记录和上级医师查房记录 A5切口换药（必要时） A6 观察肠蠕动及肛门排气情况重点医嘱长期医嘱： B1剖宫产术后常规护理 B2一级护理 B3排气后流食 B4测血压1次/日 B5观察宫底及阴道出血情况 B6乳房护理 B7根据病情静脉补液1次/日 B8抗菌素 B9缩宫药物 B10剖宫产新生儿护理常规 B11新生儿肤触 1/日 B12 新生儿洗浴1/日 B13 脐部护理临时医嘱: B13拔出留置尿管 B1对症处理知情告知变异记录 无 有医师签名时间住院第4天（术后第二日） 年 月 日主要诊疗工作 A1医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 A1完成日常病程记录和上级医师查房记录 A1腹部伤口换药（必要时）重点医嘱长期医嘱： B1剖宫产术后常规护理 B2二级护理 B3 半流食或普食 B4乳房护理 B5抗菌素 B6剖宫产新生儿护理常规： B7 新生儿肤触 1/日B8 新生儿洗浴1/日 B9脐部护理临时医嘱： B10对症处理知情告知变异记录 无 有医师签名时间住院第5天（术后第三日） 年 月 日主要诊疗工作 A1上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 A2完成日常病程记录和上级医师查房记录 A3 腹部伤口换药（必要时）重点医嘱长期医嘱： B1剖宫产术后常规护理 B2二级护理 B3 半流食或普食 B4乳房护理 B5抗菌素 B6剖宫产新生儿护理常规 B7新生儿肤触 1/日 B8新生儿洗浴1/日 B9脐部护理临时医嘱： B10对症处理 B11复查相关辅助检查项目知情告知变异记录 无 有医师签名时间住院第6天（术后第四日） 年 月 日主要诊疗工作 A1医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 A2完成日常病程记录和上级医师查房记录 A3 腹部伤口换药（必要时）重点医嘱长期医嘱： B1剖宫产术后常规护理 B2二级护理 B3 普食 B4乳房护理 B5剖宫产新生儿护理常规 B6新生儿肤触 1/日 B7新生儿洗浴1/日 B8脐部护理临时医嘱： B10对症处理 知情告知变异记录 无 有医师签名时间住院第7天（术后第五六日） 年 月 日主要诊疗工作同前重点医嘱长期医嘱：同前临时医嘱： B1对症处理 知情告知变异记录 无 有医师签名时间住院第10天（术后第七八日） 年 月 日主要诊疗工作 A1上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 A2完成出院前一天病程记录 A3完成出院小结、病案首页、出院诊断证明书等所有病历 A4向患者交代出院后注意事项，复查日期和拆线日期 A5通知住院部重点医嘱长期医嘱