中药注射剂临床合理应用

中药注射剂临床合理应用 内容提要 基本情况不良反应现状不良反应临床表现不良反应发生原因临床合理应用管理要求 内容提要 基本情况不良反应现状不良反应临床表现不良反应发生原因临床合理应用管理要求 基本情况 名解 药材经提取 纯化后制成的供注入体内的溶液 乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂 中国药典 一部 基本情况 名解 以中医药理论为指导 采用现代科学技术和方法 从中药或复方中药中提取有效物质制成的注射剂称为中药注射剂 中药药剂学 基本情况 名解 以中医药理论为指导 采用现代科学技术和方法 从中药或天然药物的单方或复方中提取的有效物质制成的无菌溶液 混悬液或临用前配成溶体的灭菌粉末供注入体内的制剂 中药注射剂学 基本情况 名解 在中医药理论与经验的基础上 采用现代科学技术与方法 从中药或其他天然药中提取有效物质制成 功能主治用中医药术语或同时用中医药术语与相关的西医药术语联合表述的供注人体内的各种无菌制剂 著名学者周超凡研究员 基本情况 发展概况 作为一种中西合璧的独特剂型 中药注射剂问世已70余年 1940年 八路军一二九师卫生队在十分艰苦的条件下 研制成功了我国也是世界上第一个中药注射剂 柴胡注射液 基本情况 发展概况 1954年12月 武汉制药厂对柴胡注射液进行了重新论证并批量生产 成为新中国大批量生产的第一个中药注射剂品种 基本情况 发展概况 50年代中期到60年代初 我国陆续研制成功了茵栀黄注射液 板蓝根注射液等20余个品种 基本情况 发展概况 70年代 全国研制成功并应用于临床的中药注射剂品种很多 仅当时 中国药典 收载的就有23个品种 此外 各地卫生部门制订的 中草药制剂规范 中也收载了大量的中药注射剂 据统计 当时有报道的中药注射剂达700余种 但绝大多数为医院自制制剂 基本情况 发展概况 80 90年代 又有多个中药注射剂作为中药新药批准上市 如香菇多糖注射液 双黄连粉针 康莱特注射液 参芪扶正注射液等 同期 还有8个植物药注射剂作为化学药品被批准上市 如葛根素注射剂 穿琥宁注射剂 莪术油注射剂和川芎嗪注射剂等 基本情况 发展概况 国家药品标准中收载的中药注射剂达109种 不包括以化学药品获得批准文号的品种 2010版药典收载5个品种 双黄连 清开灵 止喘灵 灯盏细辛 灯盏花素 基本情况 发展概况 当前列入国家标准的109种中药注射剂 近8成由不超过3种的药物制得 由1种药物组成的中药注射剂有59个 占54 13 2种的有16个 占14 68 3种的有11个 占中药注射剂10 09 国家基本药物目录收载 柴胡 参麦 生脉 血栓通 血塞通 丹参 脉络宁等品种 基本情况 发展概况 109种中药注射剂涉及原料药143种 其中在药物组成中只出现1次的100种 出现2次及超过2次的43种 这43种原料药 共计在单方和复方中重复出现160次 以上重复出现的原料药 其功能较多地集中在清热 15种 其中清热解毒药10种 补益 5种 和活血化瘀 4种 方面 显然 供制备中药注射剂的常用原料药 只是常用中药的一小部分 远不如制备汤剂或中成药所用的原料药品种类多 基本情况 给药途径 中药注射剂的给药途径主要可分为静脉注射 肌内注射 局部病灶注射和穴位注射四种 静脉注射 静脉注射主要有静脉推注与静脉滴注两种形式 静脉注射起效迅速 常用于急救 肌内注射 注射于肌肉组织中 注射部位一般在臀肌或上臂三角肌 肌内注射量一般为1 5ml 基本情况 给药途径 局部病灶注射 将中药注射液直接注射于病变部位 如银黄注射液注射于眼部 治疗病毒性结膜炎 穴位注射 少数中药注射剂可以穴位注射 如复方当归注射液小剂量穴位注射 对各种急慢性劳损 关节疼痛等具有一定的疗效 基本情况 临床分类 清热类 清热解毒类约占24 具有清热解毒功效的中药注射剂 数量多 多用于抗细菌和病毒感染 用于耐西药的细菌及病毒感染 不耐受抗生素的患者群体 如双黄连注射液 莲必治注射液 板蓝根注射液 穿心莲注射液 鱼腥草注射液等 基本情况 临床分类 补益类 约占11 具有补益作用的中药注射剂 主要用于虚证 如参麦注射液 生脉注射液 黄芪注射液 参芪扶正注射液 参附注射液 鹿茸精注射液 注射用脑心康 肾康注射液等 基本情况 临床分类 活血类 活血化瘀类约占21 主要用于心脑血管疾病 如脑梗塞 心肌梗死 心律失常 冠心病 心绞痛等 如丹参注射液 血塞通注射液 血栓通注射液 香丹注射液 灯盏花素注射液 脉络宁注射液 丹红注射液等 基本情况 临床分类 抗肿瘤类 约占9 对肿瘤的治疗侧重于抑制肿瘤生长和提高机体免疫力两方面 作为抗癌的辅助治疗药 如艾迪注射液 华蟾素注射液 康莱特注射液 消癌平注射液 得力生注射液 猪苓多糖注射液等 基本情况 临床分类 祛风类 抗风湿类约占11 主要用于风湿性关节炎 如穿山龙注射液 当归寄生注射液 丁公藤注射液 黄瑞香注射液 雪莲注射液 正清风痛宁注射液 祖师麻注射液等 基本情况 临床分类 其他类 约占34 如治疗皮肤病的补骨脂注射液等 治疗淋巴结核 肺结核的骨痨敌注射液 治疗痔疮的消痔灵注射液 基本情况 优势特点 药效迅速 作用可靠 药物成分以液体状态注入人体组织 血管或器官内 作用迅速 尤其是静脉注射 药液直接进入循环系统 适于危重病症抢救之用 适用于不宜口服的药物 某些药物不易被胃肠道吸收 有的具有刺激性 有的易在消化道失活 如某些动物药成分以多肽为主 口服存在胃肠道失活和难以通过生物膜吸收等问题 如静脉注射 则具有可靠的药效 基本情况 优势特点 适用于不宜口服给药的患者 患者处于神昏 惊厥等状态或存在消化系统障碍均不能口服给药 采用注射剂是有效的给药途径 可以穴位注射 穴位注射体现了中医药的特点 应用中药注射剂进行穴位注射 有助于某些特定疾病的快速治疗 内容提要 基本情况不良反应现状不良反应临床表现不良反应发生原因临床合理应用管理要求 中药注射剂不良反应现状 2005年国家药品不良反应监测中心收到不良反应报告17 3万份 其中中药注射剂引起的不良反应占中药不良反应总数的75 中药注射剂不良反应现状 2009年中药不良反应报告情况中药病例报告数占总报告数的13 3 中药注射剂占中成药比例52 中成药报告数量排名前20的品种全部是中药注射剂 中成药严重不良反应报告排名前20的品种中药注射剂占19个 仅1个口服制剂 痔血胶囊 中药注射剂不良反应现状 2010年国家药品不良反应监测中心收到不良反应报告69万余份 其中中药占13 8 中药注射剂引起的不良反应占中药不良反应总数的50 9 中药注射剂不良反应现状 2011年 全国共接收药品不良反应报告85万份 比2010年的69万份增长23 84 的不良反应报告来自化学药 15 左右是中药 注射剂在84 的化学药中占58 在中药中占49 总的来说 注射剂剂型比非注射剂型的风险要高 中药注射剂不良反应现状 2012年 国家药品不良反应监测网络共收到药品不良反应 事件报告120万余份 化学药占81 6 中药占17 1 注射剂占56 7 中药注射剂占中药不良反应的48 2 50 2 中成药例次数排名前20位的均为中药注射剂 中药注射剂严重报告例次数排名前10位的品种依次为 清开灵注射剂 参麦注射剂 双黄连注射剂 血塞通注射剂 丹参注射剂 香丹注射剂 生脉注射剂 血栓通注射剂 脉络宁注射剂 黄芪注射剂 中药注射剂不良反应现状 2013年全国药品不良反应监测网络收到药品不良反应 事件报告131 7万份 较2012年增长了9 0 注射剂占58 7 口服制剂占37 3 化学药占81 3 中药占17 3 中药注射剂报告12 1万例次 占中成药53 1 其中严重报告占5 6 与2012年相比 中药注射剂报告数量增长17 0 高于总体报告增长率 严重报告数量增长22 3 与总体严重报告增长率基本持平 前十位的药品为 清开灵注射剂 参麦注射剂 丹参注射剂 双黄连注射剂 香丹注射剂 血塞通注射剂 脉络宁注射剂 舒血宁注射剂 生脉注射剂和黄芪注射液 中药注射剂不良反应现状 综合情况中药病例报告数占总报告数的15 左右注射剂报告数占总报告数的58 左右中药注射剂报告例次占中成药50 以上 内容提要 基本情况不良反应现状不良反应临床表现不良反应发生原因临床合理应用管理要求 不良反应临床表现 可以是全身损害 皮肤及附件损害 呼吸系统损害 循环系统损害 消化系统损害 血液系统损害 泌尿系统损害 肝胆系统损害 神经系统损害等 不良反应临床表现 不良反应临床表现 不良反应 常见 过程 病人身体发冷 寒颤 然后出现紫绀 有的人伴有皮疹 荨麻疹 再发展出现发热 高烧 头晕头疼 有的人会恶心 呕吐 全身关节疼 身体无力不适 有沉重感 如同重感冒一般 严重者会发展到心跳失速 血压急降 发生休克 生命危象出现 必需急救 在不采取措施的情况下 一般约有15 的不良反应 会发展到严重程度 其表现 和热原反应十分相似 热原样反应 不良反应临床表现 与热原反应的不同反应致因不同 热原反应源于污染了细菌内毒素 热原样反应源于药品内含的植化成份 反应测试不同 热原反应可以由鲎试剂测出 或者由兔子体温试验测出 但这些对热原样反应完全无效 内容提要 基本情况不良反应现状不良反应临床表现不良反应发生原因临床合理应用管理要求 不良反应发生原因 药物因素使用因素患者因素其他因素 不良反应发生原因 药物因素原料 添加剂 质量制备工艺 提取技术 污染 热原致敏成分药理作用 不良反应发生原因 使用因素药不对证联合用药反复使用长期使用滴速过快 不良反应发生原因 患者因素性别年龄高敏人群自行用药 不良反应发生原因 其他因素不良事件 输液器具 内容提要 基本情况不良反应现状不良反应临床表现不良反应发生原因临床合理应用管理要求 临床合理用药 重要提示中药注射剂的主要成分应基本明确 成分不清楚就直接进入人体循环系统是很不安全的 许多常见病 慢性病如果使用口服剂型就能解决 就不必使用中药注射剂 临床合理用药 原国家卫生部 食品药品监督管理局 中医药管理局联合下发了卫医政发 2008 71号文 关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知 通知要求 加强中药注射剂生产管理 不良反应监测和召回工作 加强中药注射剂临床使用管理 并出台了 中药注射剂临床使用基本原则 中药注射剂临床使用基本原则 1 用中药注射剂应严格掌握适应证 合理选择给药途径 能口服给药的 不选择注射给药 能肌内注射给药的 不选用静脉注射或滴注给药 必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测 2 辨证施治 严格掌握功能主治 临床使用应辨证用药 严格按照药品说明书规定的功能主治使用 禁止超出功能主治的用药范围 中药注射剂临床使用基本原则 3 严格掌握用法用量及疗程 按照药品说明书推荐剂量 调配要求 给药速度和疗程使用药品 不超剂量 过快滴注和长期连续用药 4 严禁混合配伍 谨慎联合用药 中药注射剂应单独使用 禁忌与其他药品混合配伍使用 谨慎联合用药 如确需联合使用其他药品时 应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题 中药注射剂临床使用基本原则 5 用药前应仔细询问过敏史 对过敏体质者应慎用 6 对老人 儿童 肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用 加强监测 对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔 中药注射剂临床使用基本原则 7 加强用药监护 用药过程中 应密切观察用药反应 特别是开始前30分钟 如发现异常 立即停药 采用积极救治措施救治患者 临床合理用药 皮肤试验谨慎用药审慎配伍辨证用药注意剂量注意疗程溶媒选择规范操作输液器具 临床合理用药 皮肤试验 皮试是使用最广泛的筛查过敏体质的手段 使用其可以判断因潜在半抗原或完整蛋白质引起的过敏反应 如青霉素有很强的致敏性 采用皮试方法 阳性不用药 阴性可用药 使过敏反应减少 临床合理用药 皮肤试验 皮试方法皮下法 点刺法 划痕法等翁维良等 中国中药杂志 2007 32 24 2649 2652李睿等 中国药师 2012 12 黄芪多糖 清开灵 双黄连注射液等 临床合理用药 皮肤试验 药品皮试阳性率皮试阴性者致敏率人群中致敏率黄芪多糖粉针12 3 55 448 2 1 7 347 15 4 62 402 清开灵粉针剂3 0 4 132 0 4 1 224 4 5 6 132 清开灵注射液7 6 10 132 0 4 1 224 9 1 12 132 双黄连注射液5 8 3 0 9 2 6 8 6 31 360 一般情况 不首选注射剂 临床合理用药 谨慎用药 双黄连 双花 黄芩 连翘 无毒 ADR 静脉注射 临床合理用药 审慎配伍 国家ADR监测中心调研显示 合并使用抗菌药物的高达82 79 合并解热镇痛药的超过25 6种以下 58 6 10种 32 11 20种 9 20以上 1 临床合理用药 审慎配伍 临床合理用药 审慎配伍 中药注射剂宜单独使用 说明书上也要求避免与其它药物混合静滴 但两组或两组以上液体序贯静滴的情况还较普遍 确实需要两组或两组以上液体治疗的情况下 需适当间隔一定时间 防止两种药物在血液中混合而引起不良反应 临床合理用药 辨证用药 中药注射剂也是中药 也应辨证 临床中 辨证失误 用药不当 甚或不经辨证 随意滥用 是导致中药注射剂ADR原因之一 临床合理用药 辨证用药 均用中医学术语表述 例如 复方蒲公英注射液 功能与主治为 清热解毒 疏风止咳 用于风热感冒 肺热咳嗽 这种写法突出了中医辨证论治的特色 但对中医知识水平有限的医务人员来说 应用起来容易出偏差 应该避免 临床合理用药 辨证用药 功能主治均用西医学术语表述 例如 毛冬青注射液 功能主治为 心血管疾病用药 有扩张血管及抗菌消炎作用 用于冠状动脉硬化性心脏病 血栓闭塞性脉管炎 这种写法实际上是天然药物的写法 如确系天然药物 则宜冠以 适应证 之类的术语相区别 不宜仍用 功能与主治 表述 临床合理用药 辨证用药 功能及主治用中医术语表述 主治先用中医术语表述 其后为西医学病名例如 清开灵注射液 功能主治为 清热解毒 化痰通络 醒神开窍 用于热病 神昏 中风偏瘫 神志不清 急性肝炎 上呼吸道感染 肺炎 脑血栓形成 脑出血见上述证候者 突出了中医辨证论治的特色 又融进西医学辨病施治的长处 同时注意到中医学的证 候 与西医学的病 将中医学的证 候 与相应西医学的病紧密联系起来 应当提倡 临床合理用药 注意剂量 中药注射剂有其安全用量范围 随意加大剂量也会增加不良事件发生的风险 医务人员应对剂量给予足够重视 临床应严格按照说明书推荐或规定的剂量给药 中药注射剂的量效关系和最佳剂量的确定需要药效 药代研究的进一步深入 临床合理用药 注意疗程 说明书上一般有给药的疗程 临床遵照执行时也要把握 中病即止 的原则 中药注射剂的优势在于快速取效 适用于急症处理 对于慢性病证 风险比口服用药大 因此 病情缓解后 可改用口服制剂 避免长期使用注射剂带来的不良事件或不良反应 临床合理用药 溶媒 溶媒选择 溶媒用量等选择不当 药液被溶媒溶解或稀释时 药液内微粒会剧增 而不溶性微粒可引起静脉炎 热原反应 过敏反应 局部组织坏死等 溶媒的选择对于保证药物成分的稳定性至关重要 参麦注射液 复方丹参注射液 舒血宁注射液 血塞通注射液 华蟾素注射液等宜选5 葡萄糖注射液复方苦参注射液 灯盏细辛注射液 灯盏花素注射液 双黄连注射液 清开灵注射液宜选用0 9 氯化钠注射液 溶媒用量 过大 不能达到有效药物浓度过小 成分析出 临床合理用药 操作环境 输液配制环境对输液微粒污染有一定影响 净化操作环境可明显减少配制过程中热原和微粒的侵入 治疗室 输液室 病房要保持清洁 空气流通 用紫外线消毒1 2次 d 治疗室应安装空气净化设施或配备净化无菌工作台 改善配液操作环境 有条件的医院可建立静脉输液配置中心 由专职人员在万级洁净密闭环境下严格按照无菌配制技术配制药物 这样可以保证静脉输液的无菌性 减少微粒污染 临床合理用药 规范操作 配液时应注意药液配制顺序 加药方法 尤其是粉针剂 应注意先将药物充分溶解后 再加入常规注射溶媒中 如果直接用溶媒溶解 可能导致溶解不充分 微粒数增加 如双黄连粉针应先以注射用水充分溶解 再加入到溶媒中 临床合理用药 规范操作 配药后放置时间也会影响药液微粒和稳定性 放置时间越长越会增加污染的机会 最好现配现用 有些药品对配液时间有明确规定 如灯盏花素注射液和清开灵注射液应在稀释后 4小时以内使用 临床合理用药 规范操作 静脉滴速过快 80 120滴 min 是诱发注射剂不良反应的因素之一 输液速度过快可使循环血量急剧增加 加重心脏负荷 引起心力衰竭和肺水肿 这种情况尤其多见于原有心肺疾患的病人或年老病人 临床合理用药 规范操作 部分中药注射剂的说明书中明确指出要控制滴速 如丹红注射液 康莱特注射液 清开灵注射剂说明书中规定 注意滴速勿快 成年人以30 60滴 min为宜 艾迪注射液规定给药速度控制在每分钟50滴内 临床合理用药 规范操作 有些中药注射剂的说明书并未说明 经过临床使用后证明要控制滴速 如 苦碟子注射液 葛根素 川芎嗪注射液静滴速度应控制在30滴 min为宜 脉络宁注射液静滴速度最好控制在40滴 min以内 临床合理用药 规范操作 输液速度一般成人60滴 分 儿童20 40滴 分 老年体弱 婴幼儿 颅脑 心肺疾患者输液均宜以缓慢的速度滴入 用药前10min内滴速宜控制在15 20滴 min 并对患者进行密切观察 10min后若无不良情况发生再进行调整 气温较低时 血管刺激明显 要适当采取保暖措施 临床合理用药 输液器具 输液器与注射器热原不合格 一次性输液器及注射器被微生物污染的情况时有发生 且储存期愈长污染率愈高输液用具引入的微粒 静脉输液除药物外 输液用输液管 注射器 针头等等 也是增加不溶性微粒的原因 有输液器引入的微粒一般为非代谢性异物微粒 如纤维 粉尘 合成高分子材料等 显然 它们的危害比输液自身的微粒更严重 对此务必引起高度警惕 输液时 可将空气中的细菌和尘粒随之带入药液而造成污染 临床合理用药 用药监护 输液过程中 应密切观察患者的反应 尤其是加强对首次使用的患者和开始给药后30min内的观察 发现问题立即停药并做相应处理 病房需准备好抗过敏 抗休克的急救药物和用具 对已发生过敏患者 一定要告知患者及家属其过敏药物 避免再次应用引起不良后果 内容提要 基本情况不良反应现状不良反应临床表现不良反应发生原因临床合理应用管理要求 管理环节 1 药学部门如何选择品牌药厂 2 药学部门如何选择药物剂型 水针 粉针 3 药学部门应及时了解国家卫计委 国家食药监局每期发布的ADR ADE报告 及时介绍给临床医师 4 要加强对临床中药注射剂使用的用量监测 管理环节 5 药学部门加强对中药注射剂采购 验收 储存等的管理 要严格执行药品进货检查验收制度 建立完整的购进记录 保证药品来源可追溯 坚决杜绝不合格药品进入临床 6 要严格按照药品说明书中规定的药品储存条件储存