泪器解剖及临床

2020 4 5 1 泪器 2020 4 5 2 2020 4 5 3 泪器分类 2020 4 5 4 2020 4 5 5 泪腺和副泪腺 泪腺是由细管状腺和导管组成 是分泌泪液的器官 泪腺位于眼眶外上方泪腺窝里 分为上下两个部分 上部为眶部 也叫上泪腺 较大 形态很像杏仁 下部为睑部 也叫下泪腺 较小 泪腺有10 12条排泄管 泪液产生后就由这些排泄管排出 在结膜上尚有副泪腺 2020 4 5 6 泪道 1 泪点是位于上 下睑缘内侧端泪乳头顶端的小孔 对向泪湖 分别称为上 下泪点 是泪液进入泪道的起始处 2 泪小管上 下泪小管分别起自上 下泪点 先与睑缘成垂直方向走行向上 下 继而转行向内侧 上 下泪小管汇合开口于泪囊 2020 4 5 8 3 泪囊是位于眼眶内侧壁前下方泪囊窝内的一个膜性囊 其上端在内眦水平以上 为膨大的盲端 其下端移行为鼻泪管 泪囊和鼻泪管分别贴附于泪囊窝和骨性鼻泪管的骨膜 泪囊呈梨形 平均长12mm 前后径为4 8mm 宽2 mm 容积20mm3 泪囊内正常可含气 囊内呈负压 可促使泪液流入 2020 4 5 9 4 鼻泪管鼻泪管为泪囊下端的膜性管道 上段大部分包埋于骨性鼻泪管中 与骨膜紧密相贴 下段位于鼻腔外侧壁黏膜的深面 向下开口于下鼻道外侧壁的前份 2020 4 5 10 泪液排出系统生理 2020 4 5 11 泪液通过眨眼将其均匀分布于角膜表面 并传入泪液排出系统 正常情况下 除了很少量的泪液通过蒸发消失外 大部分泪液依赖眼轮匠肌的 泪液泵 作用 通过泪道排出 在眼睑闭合时 泪小点暂时封闭 眼轮匠肌收缩 挤压泪小管和泪囊 迫使泪囊中的泪液通过鼻泪管排入鼻腔 睁开眼睑时 眼轮匠肌松弛 泪小管和泪囊因自身弹性扩张 腔内形成负压 泪湖通过重新开放的泪小点被吸入泪小管和泪囊 流眼泪经常是患者求助于眼科医生时的主诉症状 也是泪器病的主要症状 包括流泪和泪溢 泪溢是排出受阻 泪液不能流入鼻腔而已出眼睑之外 流泪是泪液分泌增多 排除系统来不及排走而流出眼睑外 临床上区分是由于泪道阻塞引起的泪溢还是因眼表疾病刺激引起的高分泌流泪十分重要 2020 4 5 13 泪腺分泌系统疾病 2020 4 5 14 2020 4 5 15 泪液排出系统疾病 表皮样囊肿和皮样囊肿 2020 4 5 16 一 泪道阻塞或狭窄 1 泪小点位置异常 狭窄 闭塞2 泪小管至鼻泪管阻塞或狭窄3 其他 如鼻阻塞 面瘫 病因 临床表现 泪溢 主要症状 泪道阻塞分为泪小管阻塞 泪总管阻塞 泪囊颈部以上的泪囊阻塞和泪囊颈部以下的鼻泪管阻塞 在CT轴位图像上 从头侧向下依次层面在鼻骨两侧可见到泪小管 泪囊 鼻泪管 2020 4 5 17 图1泪道通畅 冠状位MPR图像显示泪囊 鼻泪管显影 无扩张 相应鼻腔黏膜表而有造影剂黏附 图2鼻泪管下段阻塞 矢状位MPR图像显示泪囊 鼻泪管显影 稍扩张 同侧鼻腔黏膜表面未见造影剂 图3鼻泪管上段阻塞 冠状位MIP图像显示泪小管 泪囊显影 稍扩张 鼻泪管内无造影剂 2020 4 5 19 图1轴位图像示骨性泪道下鼻泪管图2软组织窗示右侧泪囊明显大于对侧 密度均匀图3骨窗示右侧鼻泪管扩大 骨性泪道内侧呈明显压迹图4MPR冠状位图像显示鼻泪管开口于下鼻道 2020 4 5 20 1 急性泪囊炎 可无泪溢史而突然发生 也可为慢性泪囊炎的急性发作 泪囊区红肿热痛 肿胀至鼻根部 压痛明显 泪囊脓肿形成 破溃排入结膜囊 或破入筛窦而排入鼻腔 形成筛窦泪囊内瘘 严重者引起泪囊周围蜂窝织炎 症状加剧 伴耳前淋巴结肿大及全身症状 久病不愈者形成泪囊瘘 泪囊炎 二 泪囊炎 2020 4 5 21 泪囊炎 2 慢性泪囊炎 泪溢 伴有粘脓性分泌物 压迫泪囊区 有粘液或脓性分泌物自泪小点溢出 冲洗液自上 下泪小点返流 伴有粘脓性分泌物 并发症及其危害性 形成泪囊粘液囊肿 囊肿性占位病变 1 后天囊肿性占位病变 泪囊囊肿实为鼻泪管和泪小管同时阻塞或狭窄后 泪囊黏膜本身分泌的黏液不排出 逐渐扩大 形成囊性肿块 病人多无痛苦 CT显示泪囊区软组织密度影 边界清 密度均匀 符合囊肿的一般特征 2 先天囊肿性占位病变 包括皮样囊肿和表皮样囊肿 是眼睑和眼眶区常见的囊性病变 发生于泪囊区者近几年亦见报道 患者可仅表现为皮下无痛性肿物生长 2020 4 5 23 实体性占位病变 1 良性占位性病变 泪囊良性肿瘤相对较少 除上述囊肿外还有乳头状瘤 多形性腺瘤 纤维瘤 炎性肌纤维母细胞瘤 息肉 毛细血管瘤 良性黑色素瘤等 2 恶性占位性病变 恶性肿瘤发生于泪囊的类型较多 来自上皮有鳞状细胞癌 基底细胞癌 腺癌 未分化癌 黏液表皮样癌 腺样囊性癌 来自中胚叶有纤维肉瘤 网状细胞肉瘤 淋巴瘤 纤维组织细胞瘤 横纹肌瘤等 偶尔可见到恶性黑色素瘤 血管外皮瘤 内皮细胞瘤和恶性肉芽肿 鳞癌是泪囊原发性肿瘤中常见的类型 CT显示泪囊区不规则肿块 边界尚清 累及副鼻窦 且有周围骨质破坏 2020 4 5 25 综上所述 泪囊区占位的病理类型多样 但临床表现多相似且易与慢性泪囊炎相混淆 且通过影像学检查方法难以鉴别 对于病史较长 血性分泌物CT示有骨破坏 应注意恶性肿瘤的可能性 临床医生要根据病史 临床表现 影像学检查等综合分析 早期诊断 选择合理的治疗方法 侧泪囊区肿块沿眶内壁向后延伸 密度不均 边缘不清