眼底病的激光治疗

眼底疾病 神经上皮与色素上皮两个屏障血 视网膜屏障脉络膜 视网膜屏障两个血管系统视网膜中央动脉内核层以内脉络膜毛细血管内核层以外 视网膜解剖特点 正常眼底视盘视网膜血管视网膜黄斑区 视网膜解剖特点 视网膜水肿细胞性细胞外 视网膜渗出硬性渗出软性渗出 视网膜出血视网膜内浅层深层视网膜前视网膜下 其它新生血管增殖膜色素改变 视网膜病理特点 视网膜血管病黄斑疾病中心性浆液性脉络膜视网膜病变老年黄斑变性视网膜脱离视网膜肿瘤视网膜变性视网膜色素变性 分类 视网膜动脉阻塞 视网膜中央动脉阻塞视网膜分支动脉阻塞 多因素 多伴全身疾病 多有诱因 血管栓子 胆固醇栓子 血小板纤维蛋白栓子 钙化栓子 血管壁的改变和血栓形成 动脉硬化 动脉炎 血管痉挛 血管受压 病因 视网膜中央动脉阻塞 阻塞程度完全性 不完全性 症状无痛性视力突然丧失先兆症状 一过性黑蒙 体征瞳孔传入受阻后极部视网膜乳白色混浊黄斑区樱桃红斑动脉管径狭窄或粗细不匀视盘色淡 边界模糊 轻度水肿 临床表现 视网膜中央动脉阻塞 眼底荧光造影 动脉充盈延迟 静脉回流时间延长 动脉细或串珠状 毛细血管无充盈 临床表现 视网膜中央动脉阻塞 CRAO动脉细 后极部视网膜乳白色混浊水肿黄斑区呈樱桃红斑 CRAO视网膜动脉细充盈迟缓 黄斑区血管未见充盈 诊断症状 体征 全身病史预后一般较差 与阻塞原因 程度 持续时间有关 诊断与预后 视网膜中央动脉阻塞 急症 降低眼压 前房穿刺 压迫眼球 Diamox 吸氧 血管扩张剂 球后注射妥拉苏林 乙酰胆硷 纤溶制剂 病因治疗 治疗 视网膜中央动脉阻塞 病因同CRAO 以血管栓子栓塞及炎症为多见临床表现症状自觉阻塞部位视野缺损体征阻塞支动脉狭窄阻塞区视网膜乳白色混浊水肿预后遗留不同程度的视野缺损治疗同CRAO 视网膜分支动脉阻塞 BRAO颞下支视网膜动脉细 其供应区视网膜乳白色混浊水肿 血液流变性的改变血小板数量增高 聚集性增强全血粘度和血浆粘度增高凝血因子和抗凝血因子异常纤溶酶原异常 缺乏或功能异常纤溶酶原激活剂 t PA 纤溶酶原抑制剂 PAI 病因 视网膜静脉阻塞 血流动力学的改变视网膜动脉灌流不足视网膜静脉回流受阻全身 心脏和大动脉功能异常局部 眼压和眶压 其他因素外伤 眼挫伤偏头痛 青年口服避孕药 血管壁受损 血粘度增高 病因 视网膜静脉阻塞 类型程度 缺血型 非缺血型 部位 总干 半侧 分支 临床表现 视网膜静脉阻塞 临床特征视网膜静脉迂曲 扩张 动脉细或正常视网膜火焰状和斑片状出血视网膜水肿 棉絮斑视乳头水肿 充血 边界不清 临床表现 视网膜静脉阻塞 CRVO视网膜内火焰状出血 视盘水肿视网膜静脉迂曲扩张 CRVO视网膜内大片火焰状出血 黄斑水肿 BRVO颞下方后极部视网膜内火焰状出血颞下支视网膜静脉迂曲扩张 充盈迟缓 视网膜静脉阻塞 并发症 黄斑囊样水肿 新生血管相关因素 视网膜无灌注区大小视网膜受累范围有无侧支循环病程 新生血管性青光眼最严重 临床表现 视网膜静脉阻塞 诊断症状 体征 FFA预后缺血型 预后差非缺血型 预后好 但可转为缺血型 诊断与预后 视网膜静脉阻塞 缩短病程 挽救部分视力 减少并发症 活血化於中药 扩张血管 降低血管阻力 降低血管通透性 改善血液流变性血栓通 川芎嗪 丹参 纤溶制剂去纤酶 尿激酶 治疗 视网膜静脉阻塞 血液稀释疗法 抗血小板聚集剂Aspirin Pansantin 激光治疗早期 治疗黄斑水肿晚期 预防和治疗新生血管 手术治疗玻璃体积血 治疗 视网膜静脉阻塞 发病率I型糖尿病 DR患病率达71 PDR患病率为23 有临床意义的黄斑水肿者为6 II型糖尿病 DR患病率为39 70 PDR患病率为3 14 有临床意义的黄斑水肿者为4 11 糖尿病视网膜病变 糖尿病主要致盲并发症 病程与DR的发病率和严重程度直接相关 血糖控制 血压收缩压 基因HLA DR抗原 妊娠 发病因素 糖尿病视网膜病变 疾病分期 糖尿病视网膜病变 单纯型糖尿病视网膜病变 微动脉瘤最早出现针尖大的小红点FFA 边界清楚的高荧光点 静脉异常扩张串珠状或腊肠状 视网膜内微血管异常 临床表现 单纯型糖尿病视网膜病变 出血原因 毛细血管异常或微血管瘤部位 形态 浅层火焰状深层点状或斑状 水肿局灶性水肿微血管瘤的渗漏弥漫性水肿后极部毛细血管扩张 渗出硬性渗出边清 蜡黄色 点片状软性渗出 棉絮样斑 临床表现 单纯型糖尿病视网膜病变 黄斑病变黄斑水肿黄斑部视网膜血管通透性增强可发展为黄斑囊样变性和黄斑裂孔黄斑缺血黄斑区内或周围有棉絮状斑黄斑区小动脉变白变细FFA 局部毛细血管无灌注或无血管区扩大 临床表现 单纯型糖尿病视网膜病变 DR 期视网膜内出血 硬性渗出 棉絮斑 DR 期视网膜内出血 棉絮斑 增殖型糖尿病视网膜病变 新生血管视盘及450范围的视网膜毛细血管闭塞袢状或网状 玻璃体积血新生血管的破裂玻璃体后界膜脱离 视网膜脱离牵引性 形成 临床表现 增殖型糖尿病视网膜病变 DRV期视盘新生血管 眼底病的激光治疗 光 治疗的早期尝试 公元前400年发现阳光导致眼睛灼伤眼球的特殊光学结构最初的灵感来自阳光20世纪40年代利用太阳光能封闭黄斑裂孔 激光在眼科的应用 1 诊断方面 激光多普勒技术光学相干扫描成像 OCT 激光眼底镜 CSLO 视盘 神经纤维层分析视网膜测厚成像 2 治疗方面 激光种类眼睑 皮肤整形 去斑泪道 再通手术YAG角膜 准分子屈光手术ArF虹膜 青光眼虹膜打孔手术 闭角型 YAG虹膜切除手术房角 青光眼选择性小梁成型手术 开角型 532睫状体 青光眼睫状体光凝手术 难治性 810晶体 白内障激光乳化手术YAG后囊膜切开眼底激光治疗 激光的生物学效应 激光的损伤效应 热效应 激光 靶组织吸收光 组织温度升高 组织蛋白变性 凝固 汽化 碳化凝固 治疗眼底病主要作用 绿 黄 红 电离效应 1064 Qs Nd YAG 光化学效应 PRK 紫外光 PDT 与光敏剂匹配 眼底病 1 视网膜光凝术 氪 氩 532 810封闭裂孔血管性疾病肿瘤RPE病变CNV2 经瞳孔温热激光治疗 CNV肿瘤8103 光动力治疗 CNV肿瘤6904 微脉冲激光治疗 黄斑水肿RPE病变810视网膜玻璃体手术 眼内光凝 氪 氩 532 810经巩膜光凝810 治疗的多种选择 多波长激光是眼底病治疗的发展方向 多波长激光是眼底激光发展的趋势 绿光血液及RPE的高度吸收叶黄醇有少量吸收易掌握治疗终点晚期光斑瘢痕色素紊乱轻黄光血液的高度吸收散射小可有效穿过白内障叶黄醇不吸收红光可穿透血液可达脉络膜深层 多波长激光治疗眼底病的原则 同一眼底不同部位不同病变性质不同屈光间质状况选用不同波长激光同一性质的对象目的不同选用不同波长激光 激光治疗的参数 光斑大小时间能量 激光治疗的参数 光斑大小 光斑大小 100 500 m避免用过小光斑50 m血管弓外大光斑 500 m破坏缺氧区面积大 激光治疗的参数 时间 作用时间 0 1 0 3秒避免用过短时间 0 1秒 RPE层微小爆破屈光间质不清时 时间加长 比加大能量更安全 激光治疗的参数 能量大小 不同激光机 不同状态差异较大小能量开始 逐渐加大避免 小光斑 短时间 高能量 RPE层爆破 光斑反应分级 I级 灰白色 黄斑区治疗 副作用极少II级 白斑 外围灰晕 PPDR RVO的NP区 副作用较少III级 浓白斑 灰晕1 2圈 PDR RVO 血管炎 Coats病 CNV 副作用 视网膜增殖IV级 浓白中心绕以白环 视网膜 脉络膜肿瘤 副作用 出血 裂孔 增殖膜 IndirectConvexLens ThreeMirrorLens 糖尿病视网膜病变的激光治疗 糖尿病黄斑水肿的治疗 Grid Focal CME CystoidMacularEdemaCSME ClinicallySignificantMacularEdemaPRP PanretinalPhotocoagulation CSME ClinicallySignificantMacularEdema 距黄斑中心凹500 m范围内的视网膜水肿中心凹500 m范围内硬渗 伴相临视网膜增厚视网膜水肿达1DD 1500 m 或更大 其中部分位于距中心凹1DD范围内 CSME治疗前后 PRP PanretinalPhotocoagulation 减少视网膜新生血管生成的机会促使视网膜新生血管的