外科学-烧伤

外科学,烧伤和冻伤,Burns and frostbite,第一节 热力烧伤,烧伤(burns)通常指由热力、电流、化学物质、放射线等所致的组织损害。热烧伤(thermal injury)是指热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、激光、炽热金属液体或固体（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力所造成的烧伤（临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称之为烫伤, scalding），其他因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。,第13章 烧伤和冻伤,一、伤情判断,判断伤情最基本的要素：烧伤面积和深度，同时还要考虑全身情况：如休克重度吸入性损伤或较重的复合伤。,（一）烧伤面积的估算 是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数 中国新九分法：11个9%+1%（会阴部） 即： 头颈部=19%， 双上肢=29%， 双下肢=59%+1%（会阴部）注：成年女性臀部、双足各占5%， 儿童头大、下肢小：头颈部= 9+(12-年龄） % 双下肢= 46-(12-年龄） %,无论成人儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%，若医务人员手掌与病人相近可用医务人员手掌来估计,手掌法（手指并拢单掌面积为体表面积的1%）,（二）烧伤深度的判定 目前惯用“三度四分法”：度、浅度、 深度、度；前两者为浅度烧伤，后两者为深度烧伤。,热烧伤深度分度示意图,(1)度烧伤(first degree burns)：仅伤及表皮浅层（表皮角质层、透明层、颗粒层），生发层健在。表面红斑、干燥、烧灼感。再生能力强，3-7天脱屑痊愈。可有短时间色素沉着，不留瘢痕,（2）度烧伤 (second degree burns)：,1）浅度烧伤 (superficial partial thickness burns)伤及表皮生发层和真皮乳头层，部分生发层健在。局部红肿，有大小不一水疱，内含淡黄色澄清液体。去除水疱皮后，创面红润、潮湿、疼痛明显。创面靠残存的表皮生发层和表皮附件（汗腺、毛囊）的上皮再生修复，若不感染，创面于1-2W内愈合一般不留瘢痕，多伴有色素沉着。,局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。根据伤及皮肤的深浅分为：,浅度烧伤,伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层，深浅不尽一致，也可有水疱。去除疱皮后，创面微湿,红白相间，痛觉迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。可见针孔或粟粒般大小红色小点，伤后12天更为明显，系汗腺及毛囊周围毛细血管扩张所致。如见扩张充血或栓塞的小血管枝(真皮血管丛充血或栓塞)，多提示深度烧伤较深。真皮层内残存皮肤附件，创面修复可赖其上皮增殖形成上皮小岛，若不感染，可融合修复，需时3-4W,伴有瘢痕增生。,2）深度烧伤 (deep partial thickness burns),由于各部位真皮的厚度不一，深度烧伤临床变异较多，浅的接近浅度，深的临界度。由于残存真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件，仍可再生上皮。如无感染，一般34周可自行愈合。但因深度创面在未被增殖的上皮小岛覆盖之前，已有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可有瘢痕和瘢痕收缩引起的局部功能障碍。还由于愈合后的上皮多脆弱，缺乏韧性和弹性，磨擦后易出现水疱而破损，成为发生残余创面的原因之一。,深度烧伤,皮肤坏死、脱水后形成焦痂 (eschar)，故又称为焦痂型烧伤。全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网(真皮下血管丛栓塞)，以四肢内侧皮肤薄处较为典型。但有时需待12天焦痂干燥后方显示，特别是烫伤。由于皮肤及其附件全部被毁，34周后焦痂脱落，创面修复有赖于手术植皮或上皮自创缘健康皮肤生长。愈合后多形成瘢痕，正常皮肤功能丧失，且常造成畸形(deformation)。,3）度烧伤 (third degree burns),第10章 烧伤和冻伤,度烧伤,第10章 烧伤和冻伤,对烧伤深度的估计，目前也有“四度五分法”，与三度四分法的不同之处在于将三度四分法度烧伤中损伤达深筋膜以下的烧伤，称为度烧伤（forth degree burns）。,第10章 烧伤和冻伤,目前多采用1970年全国烧伤会议拟订的分类标准： 轻度烧伤(mild degree burns) 度烧伤面积在10%以下。 中度烧伤 (moderate degree burns) 度烧伤面积11%30%之间，或有度烧伤但面积不足10%。 重度烧伤 (severe degree burns) 烧伤面积在31%50%，或度烧伤面积在11%20%之间，或度、度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症，或存在较严重的吸入性损伤、复合伤等。 特重烧伤 (major burns) 总面积在50%以上；或度烧伤面积20%以上。,(三)烧伤严重程度分度,（四）吸入性损伤（呼吸道损伤） 除热力可引起外，燃烧时烟雾中的化学物质如一氧化碳、氰化物等，被吸入下呼吸道，引起局部腐蚀或全身中毒。 诊断依据： （1）密闭于室内发生的烧伤；（2）面、颈和前胸部烧伤，特别口、鼻周围深度烧伤；（3）鼻毛烧焦，口唇肿胀，口腔、口咽部红肿有水疱或粘膜发白者；（4）刺激性咳嗽，痰中有炭屑；（5）声嘶、吞咽困难或疼痛；（6）呼吸困难和或哮鸣；（7）纤维支气管镜检查发现气道黏膜充血、水肿、黏膜苍白、坏死、剥脱等，是诊断吸入性损伤最直接和准确的方法。,根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为四期，各期之间相互交错，烧伤越重，其关系越密切。 (一) 体液渗出期 (二) 急性感染期 (三) 创面修复期 (四) 康复期,二、烧伤病理生理和临床分期,除损伤的一般反应外，无论烧伤深浅或面积大小，伤后迅速发生的变化为体液渗出 (exudation)。体液渗出的速度，一般以伤后612小时内最快，持续2436小时，严重烧伤可延至48小时以上。,(一) 体液渗出期,在较小面积的浅度烧伤，体液渗出主要表现为局部的组织水肿(edema)，一般对有效循环血量无明显影响。 当烧伤面积较大(一般指、度烧伤面积成人在15%，小儿在5%以上者)，尤其是抢救不及时或不当，人体不足以代偿迅速发生的体液丧失时，则循环血量明显下降，导致血流动力与流变学改变，进而发生休克。因此在较大面积烧伤，此期又称为休克期(shock stage)。,烧伤休克的发生和发展，系体液渗出所致，有一渐进累积过程，一般需612小时达高潮，持续约3648小时，血液动力指标才趋于平稳。体液渗出主要因毛细血管通透性增加所致。烧伤后立即释放的多种血管活性物质，如组胺、5-HT、激肽、前列腺素类、儿茶酚胺、氧自由基、内皮素、肿瘤坏死因子、血小板活化因子、白三烯、溶酶体酶等，是引起烧伤后微循环变化和毛细血管通透性增加的重要因素。在较大面积烧伤，防治休克是此期的关键。,严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有： 皮肤、黏膜屏障功能受损，为细菌入侵打开了门户。 机体免疫机能受抑。 机体抵抗力降低。 易感性增加。防治感染是此期的关键。,(二)急性感染期,度烧伤和发生严重感染的深度烧伤溶痂时，大量坏死组织液化，适于细菌繁殖，感染机会增多。且脱痂后大片创面裸露，成为开放门户，不仅利于细菌入侵，而且体液和营养物质大量丧失，使机体抵抗力和创面修复能力显著降低，成为发生全身性感染的又一高峰时机。此期的关键是加强营养，扶持机体修复机能和抵抗力，积极消灭创面和防治感染。,(三)创面修复期,深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观和功能，需要锻炼、体疗和整形以期恢复；某些器官功能损害及心理异常也需要一恢复过程；深度和度创面愈合后，常有搔痒或疼痛、反复出现水疱 (blister)，甚至破溃，并发感染，形成“残余创面”(residual wound)，这种现象的终止往往需要较长时间；严重大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被毁，机体散热调节体温能力下降，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，常需23年调整适应过程。,(四)康复期,三、治疗原则,小面积浅度烧伤按外科原则，及时给予清创、保护创面，大多能自行愈合。大面积深度烧伤的全身反应重、并发症多、死亡率和伤残率高，治疗原则是： 1、早期及时补液，迅速纠正低血容量休克，维持呼吸道通畅； 2、使用有效抗生素，及时有效地防治全身性感染； 3、尽早切除深度烧伤组织，用自、异体皮移植覆盖，促进创面修复、减少感染来源； 4、积极治疗严重吸入性损伤，采取有效措施防治脏器功能障碍 ； 5、实施早期救治与功能重建一体化理念，早期重视心理、外观和功能的恢复。,四、现场急救、转送与初期处理,（一）现场急救、转送1.迅速去除致伤原因 灭火尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的衣服。阻止衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤或吸入性损伤。迅速离开密闭和通风不良的现场；及时冷疗。一般适用于中小面积烧伤、特别是四肢烧伤。方法是将烧伤创面在自来水下淋洗或浸入水中 (水温一般为1520)，或用冷水浸湿的毛巾、纱垫等敷于创面。一般至冷疗停止后不再有剧痛为止，多需0.51小时。,2.妥善保护创面 干净敷料或布类保护，或行简单包扎后送医院处理；避免有色药物涂抹。3.保持呼吸道通畅 CO中毒者移到通风处， 必要时给予吸氧,4.其他救治措施 在现场急救后，轻患者即可转送。烧伤面积较大者, 如不能在伤后12小时内送到附近医院，应在原单位积极抗休克治疗，待休克被控制后再转送。处理复合伤；补液治疗，现场不具备输液条件者，可口服含盐饮料，防单纯大量饮水发生水中毒。安慰、鼓励病人：镇静止痛。 检查有无心跳、呼吸停止及大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等危及病人生命的情况。,（二）初期处理1.轻度烧伤主要为创面处理 剃净创面及其附近毛发，用1:1000苯扎溴铵或1:2000氯己定擦净周围健康皮肤，用灭菌水或消毒液冲洗创面，用纱布轻轻拭净污垢或异物，忌刷洗或用力擦洗创面。浅度创面的完整水疱皮予以保留，已脱落及深度创面的水疱皮均应移除。根据情况选择包扎(dressing)、暴露 (exposure) 或半暴露 (semi-exposure) 治疗。,方法： 根据烧伤面积、深度、部位及污染或感染情况考虑。烧伤面积大者一般趋向采用暴露，面积小者多趋向于包扎。深度、度烧伤，除面积小的外，宜用暴露；浅度烧伤，宜用包扎。四肢多考虑包扎；头面、颈、会阴、臀等部位由于不易包扎，且局部分泌排泄物也易污染敷料，均宜施行暴露；躯干部烧伤，面积大而深者趋向于暴露，面积小而浅者趋向于包扎。严重污染的创面宜用暴露。包扎创面感染时，尤其是绿脓杆菌、霉菌感染，宜改用暴露。, 从保持功能角度考虑。两种方法均可采用，但以包扎疗法较确实可靠。双手的烧伤宜多用包扎。有骨、关节合并伤者，早期尽可能采用包扎疗法。 根据伤员神志及全身情况考虑。伤员清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合作、躁动者宜用包扎，以免创面再损伤。 根据当时当地的环境条件考虑。需转运后送或门诊治疗者，均应采用包扎；如气候炎热多考虑采用暴露，天气冷多考虑采用包扎；成批收容时，如果一时无法供应大批包扎敷料时，则可根据其它条件，有选择性地先多采用暴露疗法。,2.中重度烧伤处理 了解病史，询问体重；判断伤情，估计面积和深度，测量血压、脉搏、呼吸和体温，检查有无复合伤、中毒或吸入性损伤，严重吸入性损伤及早气管切开；迅速建立静脉通道，输液防治休克；留置导尿管，观察每小时尿量、比重、pH，并注意有无血红蛋白尿；病情趋于平稳后进行创面初期处理或切(削)痂手术，据情采取包扎或暴露疗法，选用有效外用药物。对环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高者, 应尽早行焦痂切开减张术 (escharotomy)。根据烧伤面积 (、度) 和体重拟定抗休克补液计划；广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法,3.创面污染重或有深度烧伤者，均应注射破伤风抗毒血清，并用抗生素治疗,烧伤休克主要为烧伤局部或远隔部位毛细血管通透性增加导致体液丢失所致，早期迅速发生的心肌损害导致循环动力减弱也是烧伤休克发生与发展的重要因素。,五、烧伤休克的防治,1.临床表现与诊断 心率增快、脉搏细弱，听诊心音低弱。血压变化：早期脉压变小，随后血压下降。呼吸浅、快。尿量减少：是低血容量休克的一个重要标志，成人每小时尿量低于20ml常提示血容量不足。口渴难忍，在小儿特别明显。烦躁不安，是脑组织缺血、缺氧的一种表现。周边静脉充盈不良，肢端凉，病人诉畏冷。血液化验，常出现血液浓缩（血细胞比容升高）、低钠血症、低蛋白、酸中毒。,2.治疗 烧伤休克一般发展较缓慢，且体液丧失量多可以从烧伤严重程度进行预测，若给予及时适当处理，常可预防其发生或减轻其严重程度。主要措施有：,1）补液公式：伤后第1个24小时补液量：成人每1%、度烧伤面积每kg体重补充胶体液0.5ml和电解质液1ml，另加基础水分2000ml。伤后8小时内输入一半, 后16小时补入另一半。伤后第2个24小时补液量：胶体及电解质均为第1个24小时实际输入量的一半，另加水分2000ml。 上述补液公式，只是估计量，应仔细观察患者尿量(应达1mlkgh)、精神状态、皮肤黏膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量与质。,（1） 补液治疗 (fluid replacement)-最重要,2）液体的选择：胶体：包括血浆、血浆代用品如右旋糖酐、羟乙基淀粉、4%琥珀酰明胶等。有下列情况, 可考虑输全血：补液后休克无明显好转，血细胞压积低于40%；大面积深度烧伤或深度电烧伤，红细胞破坏严重者，合并出血者；血浆来源困难时。电解质溶液：选用平衡盐溶液, 可按2份等渗盐水和1份等渗碳酸氢钠溶液的比例补充, 或给予乳酸林格液。水分: 5%10%葡萄糖溶液。,3）延迟复苏 (delayed resuscitation) 患者的补液治疗：延迟复苏是指因种种原因，烧伤后未予及时补液或补液不足，入院时已有明显休克者。可在有创血流动力指标严密监护下，按以下公式进行快速补液治疗，即于入院后12小时内补足按公式计算应该补充的液体量, 以尽快改善组织灌流，使心输出量和血压接近正常水平。同时，还应积极采用其它综合措施。,第一个24小时预计补液量=实际TBSA()体重(kg)2.6m1（胶体与电解质之比为1:1，各为1.3 m1），另加水分=2000mL。在有创血流动力指标严密监护下，复苏的前2h将第一个24小时液体总量的12快速补入，另12于余下时间均匀补入。 第二个24小时预计补液量=实际TBSA ()体重 (kg)1ml（胶体与电解质之比为1:1，各为0.5 m1），另加水分2000 ml。于24小时内均匀补入。,4）体表烧伤合并吸入性损伤的补液治疗：应处理好重度吸入性损伤肺水肿与抗休克治疗的矛盾。一般认为，烧伤伴吸入性损伤的早期补液量，不应有意控制，以能迅速纠正休克为目的，但应在严密心肺功能监测下进行。在液体种类的选择方面，早期应用胶体或电解质液均无大的差别，但应维持血浆白蛋白在30g/L以上。,近年来的研究发现，严重烧伤后即出现的心肌损害和功能降低可能参与了烧伤休克的发生和发展，因此提出了“容量补充”加“动力扶持”的烧伤休克复苏方案，即按照传统补液公式补充丧失的液体量的同时，给予心肌保护或心力扶持的药物，增强心脏的循环“动力”功能。,（2）保持良好的呼吸功能：主要是保持呼吸道通畅，维持良好的气体交换和氧供。 （3）镇静止痛：剧痛和烦躁可加重休克，故镇静止痛对休克的防治有辅助作用。应注意的是，血容量不足可使脑缺氧而烦躁不安，此时需注意补充血容量。,（4）其他药物治疗：经过上述积极处理后，若休克仍不能纠正，可使用其它药物，包括强心药物、血管活性药物、皮质激素等。烧伤休克时常有心肌器质性损害（休克心），是休克期心功能降低的原因之一。扶持心功能、改善心肌营养与代谢有助于纠正血流动力紊乱、改善组织器官灌流。,（5）休克监测 指标：每小时尿量每公斤体重不低于1ml；病人安静，无烦躁不安；无明显口渴；脉搏、心跳有力，脉率在120次/分以下；收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以下；呼吸平稳；有条件者可检测中心静脉压、血气、血乳酸等。,全身性感染 (systemic infection)，亦称侵袭性感染 (invasive infection)，泛指败血症 (septicemia)、脓毒症（sepsis）或脓毒综合征 (septic syndrome)。多数发生于伤后一周内, 少数在伤后23周，即脱痂溶痂期。,六、全身性感染的防治,原因：广泛的皮肤屏障破坏、大量坏死组织和渗出成为微生物良好的培养基；严重烧伤虽伤在体表，肠粘膜屏障有明显的应激性损害，肠道微生物、内毒素等均可移位，肠道可成为一个重要的内源性感染的来源；吸入性损害后，继发肺部感染的几率高；长时间静脉输液，静脉导管感染是最常见的医源性感染。,(一)全身性感染的诊断 1性格的改变，初始时仅有些兴奋、多语、定向障碍，继而可出现幻觉、迫害妄想，甚至大喊大叫；也有时对周围淡漠。2.体温骤升或骤降，波动幅度较大（1-2度）。体温骤升者，起病时常伴有寒战；体温不升者常提示为革兰阴性杆菌感染。3.心率加快（成人常在140次/分以上）。4.呼吸急促。5.创面骤变。常可一夜之间出现创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等。6.白细胞计数骤升或骤降。其他如尿素氮、肌酐清除率、血糖、血气分析都有可能变化。,(二) 全身性感染的处理原则 1全身支持治疗 积极防治休克：减轻休克程度和缩短休克过程，是维护病人抗病能力的重要前提。 营养支持：补充足够热卡，纠正贫血和低蛋白血症，增加抵抗力和愈合能力。 维持水与电解质平衡：除休克期外，后期也可发生脱水、低钾血症、高钠血症或低钠血症、代谢性酸中毒等，应积极防治。 免疫治疗：高价免疫球蛋白、抗绿脓杆菌免疫血浆等，有一定疗效。,2及时消除和杜绝感染源 创面是最重要的感染源，尽早切除焦痂并将其全覆盖；积极防治休克、减轻肠道缺血缺氧损害，早期肠道喂养，防治肠源性感染；防治化脓性静脉炎、呼吸道、泌尿道感染以及输血、输液污染等。,3合理应用抗生素 小面积浅度烧伤一般可不使用全身性抗生素，即使应用，一般也不超过35日。大面积深度烧伤可早期静脉应用高效广谱抗生素，但应避免长时间连续使用。通常需要用药的时机有：体液渗出与回收阶段。此期全身性感染发生率最高。广泛溶痂阶段。已发生全身性感染时，应足量用药。同时抓紧处理创面和植皮。围手术期用药。并发其它感染疾病时，如肺炎、化脓性静脉炎等。作细菌学和药物敏感度调查，并随时根据致病菌种及其药物敏感度的情况, 进行调整。,4无菌隔离 限制人员进入，接触创面的敷料、被单、物品等均需灭菌，工作人员接触创面前后应洗手或戴无菌手套，注意无菌操作和污物处理等。 5精心护理 勤翻身，使创面充分暴露、勿长期受压，以保持焦痂和痂皮的干燥与完整；严格静脉输液无菌操作，及时发现痂下或静脉导管性感染；加强气管套管、有创监测管道、尿管等的管理；详细记录出入量和热卡，密切观察病情变化；注意心理护理，及时了解病人心理状态。,6其它 如内脏并发症的防治和对症治疗等。感染严重者，还可酌情采用连续性血液透析, 以清除毒素和炎症介质等致炎物质。,（一）肺部并发症 肺部并发症 (pulmonary complications) 居烧伤后各类并发症之首, 多发生于伤后2周内, 与吸入性损伤、休克、全身性感染等有关。多数为肺部感染与肺水肿, 次为肺不张。 处理方面，应针对主要病因进行预防。其次是早期诊断与治疗。在严重烧伤，由于体位关系往往难以进行全面的胸部检查，加之胸痂的掩盖，致某些体征不易早期获得。故存在致病因素或临床有不明原因的呼吸、心跳增快时，应仔细进行胸部检查。必要时拍X线胸片和作血气分析。加强呼吸道管理及对症处理，选用有效抗生素等。,七、常见内脏并发症的防治,烧伤后心功能不全，可在伤后很快发生，也可发生在烧伤后期。在严重烧伤早期，心功能下降的程度明显重于血容量减少的程度。严重烧伤早期，在因毛细血管通透性增加导致有效循环血容量显著减少之前出现的心肌损害及心功能减弱，将是诱发或加重休克，导致缺血缺氧的重要因素之一，这一现象称为“休克心”。 心功能不全多发生于严重休克或感染时，主要因缺血缺氧和失控性炎症反应造成心肌损害所致。 因此, 平稳渡过休克和防治严重感染, 是减少或防治心功能不全的关键。在烧伤抗休克的同时，常规给予心肌保护和心功能扶持，对防治“休克心”和更好地进行休克复苏都有一定作用。,（二） 心功能不全(cardiac dysfunction),主要原因为休克和全身性感染。因休克所致肾功能不全多为少尿型，早期应迅速补充血容量，适当增加输液量，及早应用利尿剂以增加尿量，碱化尿液。如已发生急性肾衰竭，应及早按少尿型肾衰竭治疗。 因感染所致肾功能不全多为非少尿型, 其特点为：肾小球滤过率随全身性感染的加重而逐渐下降，内生肌酐清除率降低，血尿素氮和肌酐增高；肾小管对电解质调节功能一般尚能保持正常, 但严重者对钠、氯重吸收亢进，可出现高钠与高氯血症，血清钾正常或偏低；尿量正常或偏多，比重多不低；全身性感染控制后，肾功能障碍多可恢复。,（三）肾功能不全,临床上早期除偶有腹部隐痛和黑便外，其它症状甚少，多在发生大出血或穿孔后被发现。出血和穿孔时间多在伤后13周。在防治方面, 首先是避免发生严重休克和脓毒症。对严重烧伤, 常规给予抗酸、抗胆碱药物以保护胃黏膜，并给予甲氰米胍等H2受体拮抗剂，口服或肌注维生素A。一般出血量不大时，可先采用非手术治疗。如果出血难以控制或并发穿孔，应采取手术治疗，但有时不易确定出血部位。,（四）烧伤应激性溃疡,脑水肿发生原因较多，除烧伤的全身影响致广泛的充血水肿外，尚可因缺氧、酸中毒、补液过多(尤其是水分过多)、中毒、代谢紊乱(尿毒症、低钠血症、血氨增高等)、 严重感染、头面部严重烧伤、肾功能不全、复合脑外伤等引起。尤多见于休克期小儿。早期症状为恶心、呕吐、嗜睡、舌后倒、鼾声或反应迟钝，小儿则有高热、抽搐，严重者发生心律失常、呼吸不规则或骤停、昏迷，或因脑疝而突然死亡。应警惕其发生，注意控制输液量，必要时及早应用利尿剂及脱水剂，保持呼吸道通畅。,（五）脑水肿(cerebral edema),八、创面的处理,(一)浅度创面的处理 度烧伤创面主要是止痛和保护勿再损伤； 浅度烧伤创面除止痛外，主要是防止感染，促其早日愈合。可采用暴露、半暴露或包扎疗法。创面可应用中、西药物。如有感染，一般可采用淋洗、湿敷等方法清洁创面，全身使用抗生素以控制感染。如原系包扎，创面感染较重时，可改用半暴露或暴露疗法。,尽可能采取暴露疗法，如需包扎，一般不宜超过35天。对10%以下的小面积深度烧伤，全身情况稳定者，应争取早期一次手术去痂（切、削痂），用自体皮全覆盖。中小面积烧伤无休克者，可在伤后立即切痂，如有休克或深度不易判明时，则应在休克基本被纠正后进行。烧伤面积30%以上者，一般应于伤后48小时后，待血流动力方面和全身情况趋于稳定时再行切痂。但如果有良好的心、肺及血流动力学监护，且病人伤前体质较好，也可于迅速补充血容量后早期切痂。手术可一次或分次进行，一般每次切除面积以15%30%为宜。在良好血流动力监护下，甚至可将60%左右的度创面一次全部切除。,（二）深度创面的处理,1预防：加强无菌管理，定时翻身，避免长时间受压，给予抗生素和局部用药。已成痂的创面，应保持完整和干燥。包扎创面有感染时，尤其是绿脓杆菌感染，应改为暴露或或半暴露。 2及早充分引流，去除坏死组织，尽快封闭创面。 3浅度创面感染时，应将水疱全部去除，并采用淋洗、浸泡、湿敷等方法引流脓液，局部用抗生素纱布行湿敷或半暴露。,(四)感染创面的处理,4有计划地去痂植皮脱痂后的创面如残留坏死组织，可用湿敷或浸泡（浴），促其尽快脱落；或先用异体（种）皮覆盖，每23天更换一次，待创面洁净后，再植自体皮。,5对表浅的绿脓杆菌感染，可用消毒液淋洗或浸泡，再用10%磺胺咪隆、1%磺胺嘧啶银、0.1%庆大霉素等抗生素液纱布行半暴露保持创面干燥，大都可以控制。对侵袭性绿脓杆菌感染（如出现创面加深、恶臭、崩溃、出血坏死斑等），除加强全身抗感染等措施外，局部可采用10%磺胺咪隆霜涂敷，并尽快切除焦痂或坏死肉芽组织、植皮封闭创面。,6创面浅层的真菌感染或污染， 表现为焦痂或半暴露纱布表面散在灰白、黄褐或绿色圆点，有的似钱币状，形成真菌集落或霉斑。可用2.5%碘酒或1%甲紫涂擦焦痂表面，肉芽创面用碘甘油涂抹。如真菌已侵入痂下，表现为散在的单个或成簇向软组织深层侵蚀的绿豆大小黄色颗粒或干酪样坏死灶。应加强全身支持，局部和全身使用抗真菌药物。如有可能，停用广谱抗生素和激素。若真菌感染仅限于皮肤、皮下组织，可广泛切除后植皮以尽快封闭创面。对局限于肢体创面深层的真菌感染，发生肌肉广泛坏死者，可考虑截肢。,多数深度烧伤创面均需采用游离皮片移植 (free skin grafting)才能愈合。某些特殊原因或特殊部位的烧伤如局限性深度电烧伤或热压伤等，需采用皮瓣(flap)修复。常用游离皮移植的方法有： 1大张中厚自体皮移植 多用于手等功能部位切、削痂后的创面及清创彻底的肉芽创面、颜面部深度烧伤创面等。用鼓式或电动取皮机或取皮刀切取中厚自体皮，覆盖于创面，将皮片边缘缝合。缝合时，应使皮片保持一定张力，使之紧贴创面，然后加压包扎，一般7天左右更换包扎敷料。愈合后瘢痕少，有弹性，功能和外观均较好。,植皮术,2小片或邮票状自体皮移植 将较大的刃厚皮片剪成如邮票状大小，移植于受区创面，间距0.51.0cm，如皮源充裕，则不留间隙。此法多用于自体皮源充足的中小面积深度烧伤。愈合后瘢痕亦较少。 3点状植皮 将刃厚皮片剪(或压皮机压切)成0.30.5cm大小的方形皮片，如皮源较多，也可稍大，散在移植于创面，间距0.51.0cm，也可密植。主要优点是易于存活，节约皮源，较适用于大面积烧伤。但瘢痕增生多，不适用于颜面、功能和关节部位。,4自、异体(异种)皮相间混植 将异体(异种)皮剪成宽0.71.0cm的条状或邮票状，自体皮剪成条状或0.30.5cm点状，两者相间密植于烧伤创面，使烧伤创面得到初步全覆盖。一般于1421天，异体皮覆盖的创面可由两侧的自体皮片扩展得到覆盖，异体皮的表皮和浅层真皮变为干痂而脱落，残留的异体真皮被自体上皮所覆盖，最后被吸收消失，多不出现创面。但如果创面在异体皮被排斥前未被扩展的自体表皮覆盖，则仍可出现创面，需换药和再植自体皮。,5大张异体(种)皮开洞嵌植点状自体皮 适用于广泛深度烧伤大面积切、削痂后的创面。方法是先将大张开洞(洞的直径0.5cm，间距1cm)的异体(种)皮移植于已切、削痂的创面，缝合包扎。2天后打开观察， 若异体(种)皮存活，即于开洞处嵌植点状自体皮（图20-8，采用7年制图21-8），待异体(种)皮溶解脱落时，自体皮多已扩展并覆盖创面。也可于移植异体皮的同时嵌植自体皮。用此法植皮一般可扩大自体皮面积约810倍。,大张异体(种)皮开洞嵌植点状自体皮,6微粒皮移植 为一种解决自身皮源不足的方法。将自体皮片用剪刀或碎皮机剪成1mm以下的微小皮粒，置等渗盐水中做成悬液，将皮浆均匀涂布于异体(种)皮真皮面，再植于切痂创面，自体皮粒即在异体(种)皮保护下生长并扩展融合成片。,微粒皮移植,1 创面2 切痂3 微粒皮异体皮覆盖,7网状皮移植 (mesh graft) 将切取的大张中厚自体皮，用尖刀或在网状切皮机上切出相间错位的密集孔洞，拉开皮片成为网状(面积可增大36倍)，移植于创面（图20-9，采用7年制图21-9）。其优点是：节约植皮时间；与小片自体皮不同，网状皮仍有一定连续性，其网络可分割瘢痕，挛缩相对较轻。网状皮移植后，上面最好覆盖异体(种)皮等，以减少感染机会，提高存活率。,网状皮植皮技术,8培养表皮细胞膜片移植 体外培养的异体表皮细胞膜片的组织结构与正常表皮相似，多数为26层细胞，个别培养较久的膜片可达10多层。移植时将贴附于油纱布的培养表皮细胞膜片基底面紧贴创面，然后用多层纱布或碎纱布轻压固定。近年来还开展了培养表皮细胞与“真皮”的复合移植以及组织工程皮肤的移植。,9.组织工程化皮肤移植 目前研制的产品有Intergra、Dermagraft-TM、Dermagraft-TC、Appligraft-super (TM)等，但多属临时性创面覆盖物,临床应用还很局限,也不能重建感觉、体温调节、毛发等皮肤附件功能。成体干细胞如骨髓间充质干细胞移植可望成为修复烧伤创面的新手段。,第二节 电烧伤和化学烧伤,电流通过人体所引起的烧伤称为电烧伤。其严重程度取决于电流强度和性质(交流或直流、频率)、电压、接触部位的电阻、接触时间长短和电流在体内径路等因素。,一、电烧伤(electrical burns),（一）临床表现 1全身性损伤(电损伤) 轻者有恶心、心悸、 头晕和短暂意识丧失，恢复后多不遗留症状。重者可出现休克、心室纤颤或呼吸、心跳骤停，不及时抢救可立即死亡。电休克恢复后，患者在短期内尚可遗留头晕、心悸、耳鸣、眼花、听觉或视力障碍等，但多能自行恢复。少数患者以后可发生白内障，多见于电流通过头部者。,2局部表现(电烧伤) 分为三种情况： 电流通过人体直接引起：即临床一般所称的电烧伤或电流烧伤。有“入口”和“出口”，通常“入口”损伤较重。早期从外表很难确定损伤范围和严重程度。2448小时后，邻近组织肿胀、发红、炎症反应和深部组织水肿较一般烧伤重。伤后一周左右开始进行性广泛组织坏死。常有成群肌肉坏死，骨骼破坏或肢体坏死，可发生继发性大出血。感染多较重，尤其是厌氧菌感染，有的可并发气性坏疽。,电烧伤入口,电烧伤出口,皮肤烧伤面积多较小，呈椭圆形，一般限于与电源接触的部位和附近组织，但实际破坏较深较广，可达肌肉、骨骼或内脏。创面早期呈灰黄色、黄色或焦黄，中心稍下陷，严重者组织炭化、凝固，形成一裂口，边缘较整齐、干燥，少有水肿，疼痛较轻。,电弧引起 可单独或与电接触烧伤同时发生，多为度烧伤，亦可较深。有时由于肢体触电时，肌肉强烈收缩，在关节的屈面(肘窝、腋窝、国窝、腹股沟等)形成短路,产生火花，引起多处烧伤。这种电火花烧伤多为度，严重者亦可深及肌肉、关节腔等。,电火花引燃衣服引起：烧伤面积较大，但一般较浅，有时也可为度烧伤。此外，严重电烧伤病人的休克较重，加之广泛肌肉损伤和红细胞破坏引起的肌红蛋白和血红蛋白尿，易并发肾功能不全。,1急救 使患者迅速脱离电源。如患者呼吸、心跳已停止，即应行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施。 2全身治疗 因电烧伤多较深、水肿较剧较广泛，且有广泛肌肉和红细胞破坏，释出大量肌红蛋白和血红蛋白，故补液量应多于同等面积的一般烧伤，适量使用利尿剂(如甘露醇等)和碱化尿液，以防治急性肾衰竭。常规注射破伤风抗毒素血清，及早选用有效抗生素，尤应注意防治厌氧菌感染。注意发现和及早处理复合伤。,（二）处理,肢体水肿较剧者，应尽早进行筋膜腔切开减压，以防肢体坏死。电接触烧伤应尽早将坏死组织切除植皮，若患者情况允许，可采用一次性切除植皮，切除范围尽可能彻底，包括坏死肌肉，甚至骨骼。视创面情况进行自体游离植皮或皮瓣(flap)移植。创面不太健康、估计游离植片难以存活或局部软组织缺损较大(尤其是功能部位等)者，最好进行皮瓣移植。,3局部处理,清创时如发现不健康的血管，应在其健康部位进行结扎，以防继发性出血。平时床旁应备止血带，防继发性出血。如发生大出血，应尽量争取在血管健康部位结扎，不得已时，才做局部贯穿缝扎，但再次出血机会较多。肢体组织广泛坏死，无法保留肢体时，应在健康平面进行截肢 (amputation)。,引起烧伤的化学物质种类较多，处理方法不尽相同。本节仅介绍化学烧伤的一般处理原则和较常见的类型。,二、化学烧伤,（一） 一般处理原则 1迅速脱去被污染衣物，以大量清水冲洗创面以清除或稀释残留的化学物质，时间不少于30分钟。有角膜及其它五官损害者，应优先冲洗。 2采取对抗性处理或其它措施，防止化学物质继续侵入深部组织。手术切痂是防止化学物质继续侵入损害和吸收中毒的可靠方法，如无禁忌，应尽早施行。,3许多化学物质可从创面、呼吸道、消化道甚至健康皮肤黏膜吸收引起中毒。如有全身中毒可能，应及早防治。如一时无法获得解毒剂或难以肯定致毒物质种类时，可先用大量高渗葡萄糖和维生素C静脉注射，给氧、输注新鲜血液、输液等。如估计循环血量不少时，可及早应用利尿剂，然后再酌情使用解毒剂。 4其它处理同一般热力烧伤。,1酸烧伤常见的是硫酸、硝酸和盐酸烧伤，均可使组织脱水，组织蛋白沉淀、凝固，故一般无水疱，迅速成痂，不继续向深部组织侵蚀。硫酸烧伤后痂呈深棕色，硝酸者为黄棕色，盐酸者为黄色。一般烧伤越深，痂的颜色越深，质地越硬，痂内陷也越深。但由于痂色的掩盖，早期对深度的判断较一般烧伤困难。早期感染较轻，浅度多可痂下愈合；深度烧伤脱痂较迟，脱痂后肉芽创面愈合较慢，因而瘢痕增生常较一般烧伤明显。创面处理同一般烧伤。,（二）常见化学烧伤的处理,氢氟酸除有一般酸类的作用外，尚能溶解脂肪和使骨质脱钙。最初烧伤皮肤可能仅为红斑或焦痂，疼痛较剧，随即发生坏死，并继续向周围和深部侵蚀，可深及骨骼，形成难以愈合的溃疡。关键在于早期处理。用大量水冲洗后，可用饱和氯化钙或25%硫酸镁溶液浸泡，或10%氨水纱布湿敷或浸泡，也可局部注射小量5%10%葡萄糖酸钙(0.5mlcm2)，以缓解疼痛和减轻进行性损害。此外, 应清除水疱，波及甲下时须拔除指(趾)甲，焦痂可考虑早期切除。,氢氟酸烧伤,石炭酸具有较强的腐蚀和穿透性，吸收后主要引起肾损害。急救时在大量水冲洗后，应再以70%酒精包敷或清洗，以减轻继续损害，深度烧伤应早期切痂。 吸入强酸的蒸汽或烟尘，可引起呼吸道强烈刺激、甚至腐蚀，造成吸入性损伤。如有呼吸困难，应尽早行气管切开，以便加强气道管理。,2碱烧伤 以氢氧化纳、氨、石灰及电石烧伤较常见。强碱可使组织细胞脱水并皂化脂肪, 碱离子还可与蛋白结合，形成可溶性蛋白, 向深部组织穿透，若早期处理不及时，创面可继续扩大或加深，并引起剧痛。苛性碱烧伤创面呈粘滑或皂状焦痂，色潮红，有小水疱，创面较深。焦痂或坏死组织脱落后，创面凹陷，边缘潜行，常不易愈合。氨烧伤创面浅度者有水疱，深度者干燥呈黑色皮革样焦痂。石灰烧伤创面较干燥，呈褐色。电石烧伤实际上是热力与石灰烧伤( 电石遇水后产生乙炔和氢氧化钙并释出大量热)。但若系乙炔爆炸燃烧,则同一般热力烧伤。,强碱烧伤后急救时要尽早冲洗(伤后2小时后才开始冲洗者效果较差),冲洗时间至少30分钟，有人甚至主张连续冲洗1024小时。一般不主张用中和剂。如创面pH达7以上，可用2%硼酸湿敷创面,再冲洗。冲洗后最好采用暴露疗法，以便观察创面变化，深度烧伤应尽早切痂植皮。其余处理同一般烧伤。,强碱烧伤,磷烧伤除因皮肤上的磷接触空气自燃引起烧伤外，还由于磷燃烧氧化后生成五氧化二磷，对细胞有脱水和夺氧作用，遇水则形成磷酸，造成磷酸烧伤，使创面继续加深。磷和磷化物均可自创面迅速吸收，数分钟内即可入血，导致脏器功能不全。,黄磷颜面烧伤,3磷烧伤,（1）临床表现：磷烧伤为热和化学物质的复合烧伤。一般较深，有时可达肌肉甚至骨骼。磷在创面燃烧时，发生烟雾和大蒜样臭味，在黑暗中发蓝绿色荧光。创面呈棕褐色，在暴露情况下，可呈青铜色或黑色，特别是度创面。,全身症状依磷中毒严重程度而异：头痛、头晕、乏力。严重者可出现肝、肾功能不全，肝肿大，肝区压痛或叩痛、黄疸，胆红素增高。尿量可偏少，有蛋白尿和管型, 严重者有血红蛋白尿, 血尿素氮增高或发生少尿型急性肾衰竭。呼吸道症状因肺部病变而异, 可有呼吸急促，刺激性咳嗽、呼吸音低或粗糙，干湿罗音，严重者出现肺功能不全。X线胸片表现为间质性肺水肿、支气管肺炎。有的可出现低钙血症、高磷血症、心律变化、精神症状和脑水肿。,关键在于预防磷吸收中毒。现场急救时，应立即灭火，脱去污染衣服，用大量清水反复冲洗创面及周围皮肤，去除可见的磷颗粒。一时无大量清水，可用湿布(急救时如无水可用尿液)包扎创面，以隔绝空气，防止磷继续燃烧。由于磷燃烧所产生的烟雾可引起吸入性损伤，故无论患者或急救者均应用浸透冷水或高锰酸钾溶液的手帕或口罩掩护口鼻。口鼻腔污染磷时，亦可用高锰酸钾液漱口或清洗，使磷氧化。,（1）治疗原则,转运前，创面应用湿布(最好用2%5%碳酸氢钠)包裹, 切忌暴露或用油脂敷料包扎。患者到达医院后，继续用大量清水冲洗或浸泡，冷疗可防止磷粒变软，减少吸收，故最好结合进行冷疗。然后用1%2%硫酸铜液洗创面。若创面不发生白烟，表明硫酸铜的用量与时间已够，应停止使用。因为硫酸铜亦可从创面吸收, 发生中毒可致严重溶血。,为减少硫酸铜吸收中毒，可在硫酸铜液冲洗后立即用5%碳酸氢钠或清水冲洗创面。硫酸铜可与磷的表层结合成为不继续燃烧的黑色磷化铜，以减轻磷对组织的破坏及便于识别。应将黑色磷化铜颗粒彻底移除。如无硫酸铜液,则可在暗室中将发光的磷粒移除。再用大量清水冲洗,然后用5%碳酸氢钠液湿敷，创面用非油脂敷料包扎。,必须采用暴露疗法时, 可先湿敷24小时后再暴露。对深度磷烧伤，应尽早切痂植皮, 受侵犯的肌肉应广泛切除。如肌肉受侵范围较广或侵及骨骼, 必要时可考虑截肢，以防严重或致死性磷中毒。 无机磷中毒目前尚无较有效处理方法, 关键在预防。如早期切痂, 注意保护肝、肾功能，已发生全身中毒者，主要是对症处理。,第三节 冻伤,冻伤是低温寒冷侵袭所引起的损伤，有两类：一类称非冻结性冻伤(non-frost cold injury) ，由10以下至冰点以上的低温加以潮湿条件所造成，如冻疮、战壕足、水浸足、水浸手、防空壕足等。另一类称冻结性冻伤(frost cold injury) ，由冰点以下的低温（一般在-50以下）所造成，分局部冻伤（又称冻伤）和全身冻伤（又称冻僵）。全身性冻伤，一般情况下极少发生。,（一）病理生理 冻疮多发生在肢体末端、耳、鼻等处，一般发生于冬季和早春。战壕足、水浸足、水浸手、防空壕足均系手或足长时间（一般在12小时以上）暴露在寒冷（110）、潮湿条件所致。其发生过程尚不十分清楚，可能因低温、潮湿的作用，使血管处于长时间收缩或痉挛状态，继而发生血管持续扩张、血液淤滞，血细胞和体液外渗，局部渗血、淤血、水肿等。有的毛细血管甚至小动、静脉受损后发生血栓。严重者可出现水疱、皮肤坏死。,一、非冻结性冻伤,常待足、手等部位出现红肿始能察觉，先有寒冷感和针刺样疼痛，皮肤苍白，可起水泡；去除水泡皮后见创面发红、有渗液；并发感染后形成糜烂或溃疡。非冻结性冷伤常有个体易发因素，故并非在相同条件下的人都发病。冻疮易复发，可能与患病后局部皮肤抵抗力降低有关。有的战壕足、浸渍足治愈后，再遇低温时患足可有疼痛、发麻、苍白等反应，甚至可诱发闭塞性血管病。,（二）临床表现,冬季在野外劳动、执勤时，应有防寒、防水服装。患过冻疮者、特别是儿童，在寒冷季节应注意手、足、耳等的保暖，并可涂擦防冻疮霜剂。发生冻疮后，局部表皮未糜烂者可涂冻疮膏，每日湿敷数次。有糜烂或溃疡者可用含抗菌药和皮质甾的软膏，也可用冻疮膏。战壕足、水浸足除了局部处理，还可用温经通络、活血化瘀的中药以改善肢体循环。,（三）预防和治疗,局部冻伤和全身冻伤（冻僵）大多发生于意外事故或战时，人体接触冰点以下的低温，例如野外遇