外科护理-4麻醉患者的护理

第四章 麻醉患者的护理,第一节 概述,3,麻沸散是世界最早的麻醉剂。麻沸散是华佗创制的用于外科手术的麻醉药。后汉书华佗传载：“若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉无所觉，因刳(k，剖开)破腹背，抽割积聚(肿块)。”华佗所创麻沸散的处方后来失传。传说华佗的儿子沸儿误食了曼陀罗的果实不幸身亡，华佗万分悲痛，在曼陀罗的基础上加了其他的几味中草药研制出了世界上最早的麻醉药，为了纪念他的儿子将这种药命名为麻沸散。华佗曾经试图利用麻沸散给关羽刮骨疗毒，遭到了关羽的拒绝，结果他在没有接受麻醉的情况下进行了手术。后来华佗建议曹操进行开颅手术，也利用麻沸散，曹操不相信华佗，将他处死。麻沸散的配方被狱卒的妻子烧掉。,麻醉的发展史,4,1846年Morton在美国麻省总医院(MGH)公开演示了乙醚麻醉获得成功，揭开了现代麻醉学的首页。,5,6,麻醉的概念,麻醉(Anesthesia)：是指应用药物或其它方法消除病人手术过程中的疼痛，保障病人安全，为手术创造良好条件的技术。理想的麻醉：安全、无痛、精神安定、适当 的肌肉松弛。麻醉的基本任务消除疼痛保障安全为外科手术创造良好条件意外情况的防护和治疗,麻醉的最基本任务：消除手术所致的疼痛,7,麻醉学的范畴,现代麻醉学研究范畴有了很大的拓展，包括了：临床麻醉学(clinical anesthesia)急救复苏学（first-aid and CPCR）重症监测治疗学（Intensive Care Unit，ICU）疼痛治疗学（Pain management）麻醉治疗学 由于麻醉学科的内涵不断拓展，卫生部定义麻醉学为二级学科，临床一级科室，为学科的发展构建了合理的架构。,8,临床麻醉方法分类,临床麻醉分类较易混淆，重点讲明全身麻醉和局部麻醉两大类。全身麻醉（general anesthesia）： 静脉麻醉（intravenous anesthesia）； 吸入麻醉（inhalation anesthesia）； 复合麻醉（combined anesthesia）。局部麻醉（local anesthesia）包括： 表面麻醉（topic anesthesia）； 局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia or block）； 区域阻滞麻醉（regional anesthesia）； 神经阻滞麻醉（nerve block）； 神经丛阻滞麻醉：颈丛阻滞（cervical block）和臂丛阻滞 （brachial block）； 椎管内麻醉：蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid anesthesia ）、 硬脊膜外麻醉（epidural anesthesia）自成一类,9,10,1.健康史 年龄、性别、饮食习惯、嗜好（吸烟、饮酒等）、既往麻醉史与手术史、药物使用情况（降压药、降糖药等）2.身体状况 （1）心、肺、肝、肾和脑等重要脏器功能情况。（2）水、电解质和酸碱平衡情况。（3）牙齿有无缺损、松动、有无假牙。（4）有无脊柱畸形或骨折，有无椎间盘突出。 （5）穿刺部位皮肤有无感染等。,护理评估（麻醉前评估）,11,3.辅助检查：（1）实验室检查：血、尿、便常规，出凝血时 间，生化（电解质、肝肾功能），乙肝五 项+甲丙肝抗体等。（2）心电图（ECG），胸部X线检查。（3）针对性检查（内镜、CT、MRI等）。4.心理社会状况,护理评估（麻醉前评估）,12,评估病人对麻醉和手术的耐受力 常用国际通用ASA分类法,第一类(I) 心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育、营养良好，能耐受麻醉和手术。第二类() 心、肺、肝、肾等器官有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术能耐受。第三类() 心、肺、肝、肾等器官病变严重，功能减退，体力活动受限，但尚能应付日常工作，麻醉和手术均危险，充分准备后，能耐受。第四类() 心、肺、肝、肾等器官病变严重，功能代偿不全，经常威胁着生命安全，施行麻醉和手术很危险，难以耐受。第五类(V) 无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人，麻醉和手术异常危险，不宜行择期手术。 如系急症手术，则在评定的级别后加E(emergency)，以资区别。,13,5.麻醉方法的选择：以病人身体情况、病情程度、手术部位与范围等选择麻醉方法。,护理评估（麻醉前评估）,14,1焦虑（anxiety）与担忧麻醉效果和预后等 有关。2知识缺乏（deficient knowledge）缺乏麻 醉前的配合等有关知识。3潜在并发症（potential complication） 局麻药物的毒性反应、血压下降、心律失常、 呼吸道阻塞、呼吸抑制、腰麻后头痛、全脊 髓麻醉等。,护理问题,15,（一）提高麻醉耐受力 1.改善营养状况、纠正生理紊乱，去除潜在疾病 诱发因素。 2.治疗现存的疾病。（二）心理护理 针对病人的心理状态，进行解释、说服和安慰，简单介绍麻醉施行方案及配合方法，以取得合作，并消除对麻醉的恐惧与不安心理。 与家属进行交谈，说明麻醉中及麻醉后可能发生的问题。征得家属同意后，签麻醉同意书。,护理措施,16,（三）胃肠道准备 择期手术麻醉前12h禁食、4h禁饮； 小儿：术前禁食(奶)4-8h，禁饮2-3h； 急症病人：粗胃管抽吸或清醒气管内插管。,护理措施,17,（四）麻醉前用药 用药目的 镇静，使病人情绪安定而合作，消除患者紧张、焦虑及恐惧心理。抑制唾液及气道分泌物，保持呼吸道通畅。减少麻醉药的副作用，消除一些不利的神经反射。提高痛阈，缓解术前疼痛和增强麻醉镇痛效果。 用药原则与方法根据病情、年龄、麻醉方法，选择药物种类、剂量、用药途径和用药时间。口服 、肌注,护理措施,18,麻醉前用药,（1）抗胆碱药抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛，有利于呼吸道通畅。抑制迷走神经反射，避免术中心动过缓或骤停。全麻和椎管内麻醉前不可缺少的药物。常用药物有阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg，麻醉前30分钟肌内注射。心动过速、甲状腺功能亢进及高热等病人不宜使用阿托品，可选用东莨菪碱。,护理措施,19,（2）催眠药主要是巴比妥类药，具有镇静、催眠和抗惊厥作用，并能防治局麻药的毒性反应。为各种麻醉前常用药物。常用的药物有苯巴比妥钠（鲁米那钠）。0.1g麻醉前30min肌内注射。,麻醉前用药,护理措施,麻醉前用药,麻醉前用药,20,（3）安定镇静药有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌松弛作用。还有一定的抗局麻药毒性的作用。成人常用地西洋（安定）5-10mg或氟哌利多（氟哌啶）5mg，麻醉前30分钟肌内注射。咪唑安定,麻醉前用药,护理措施,21,（4）镇痛药能与全麻药起协同作用，增强麻醉效果，从而减少麻药用量。于剧痛病人麻醉前应用可使其安静合作。椎管内麻醉前使用能减轻腹部手术中的内脏牵拉反应。于局麻前使用，可强化麻醉效果。成人常用哌替啶50-100mg肌内注射，或吗啡5-10mg皮下注射。因有抑制呼吸中枢的副作用，尤其是吗啡副作用更明显，故小儿、老年人应慎用，孕妇及呼吸功能障碍者禁用。 最常用：苯巴比妥钠 0.1g 阿托品0.5mg im,麻醉前用药,护理措施,22,表5-3麻醉前常用药,第二节 各类麻醉患者的护理,一、局部麻醉患者的护理,25,局部麻醉,局部麻醉：简称局麻，是应用局部麻醉 药暂时阻断某些周围神经的 冲动传导，使这些神经所支 配的区域产生麻醉作用。优点：神志清醒、生理干扰小、并发症 少、方法简便。缺点：止痛局限、不完善、不能满足很 多手术需要。,26,表面麻醉,表面麻醉：将渗透性强的局麻药施用于粘膜表面，透过粘膜而阻滞粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象。,适用于：五官,2%4%利多卡因常用,27,局部浸润麻醉,沿手术切口由浅入深注入，阻滞组织中的神经末稍而达到麻醉作用。,0.5%普鲁卡因或0.25%0.5%利多卡因,应用最广,是临床上应用最广的局麻方法,28,区域阻滞麻醉,围绕手术区底部注药，在四周及基底阻断通向手术区的神经干和神经末梢。,适用于：局部肿块切除,29,神经阻滞麻醉（传导）,将局麻药注入神经干、丛、节周围，阻滞其神经传导而使其支配区域产生麻醉作用。,颈丛阻滞,30,臂丛阻滞,适用于：上肢或肩部手术,31,肋间神经干阻滞,32,常用局麻药,有两大类：酯类，如普鲁卡因、丁卡因等；酰胺类，如利多卡因、布比卡因等。其中丁卡因和利多卡因渗透性能好，作用时间长，适用于表面麻醉和神经阻滞麻醉。普鲁卡因毒性小，安全用量大，适用于局部浸润麻醉。,33,常用局麻药物比较,麻醉强度和毒性以普鲁卡因为1,34,局部麻醉并发症,主要类型过敏反应，见于酯类局麻药毒性反应，血药浓度过高所致全身毒性反应毒性反应常见原因药液浓度高、用量大，超过病人耐受力误将药液注入血管局部组织血运丰富，局麻药吸收过快病人体质差，肝肾功能不良，对正常用量的 局麻药耐受力降低药物间相互影响导致毒性增高,35,局麻药毒性反应的分型与表现,36,预防：一次用药量不要超过最大限量；麻醉前用药；酌情减量，用药个体化；给药前回抽有无回血；加入少量肾上腺素。肾上腺素能使局部血管收缩，可延缓局麻药吸收，加快起效时间，增强阻滞效能，延长作用时间，减轻局麻药的毒性反应，还能消除普鲁卡因和利多卡因的扩张血管作用，减少创面渗血。高血压、心脏病等患者忌用肾上腺素； 终末血管不能加用肾上腺素：指趾、阴茎等。,毒性反应的预防,37,毒性反应的处理,毒性反应：给氧、镇静、止惊 立即停药、吸氧 轻度用镇静剂（安定） 已抽搐或惊厥（硫喷妥钠） 呼吸心跳骤停（心肺复苏）, 过敏反应：脂类多见，酰胺类极罕见。 立即静注肾上腺素 肾上腺糖皮质激素和抗组织胺药物 预防过敏采用皮内脱敏试验,二、椎管内麻醉患者的护理,39,椎管内麻醉,椎管内麻醉（intraspinal anesthesia）是指将局部麻醉药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔，从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。可分为蛛网膜下腔阻滞麻醉、硬膜外腔阻滞麻醉。,40,蛛网膜下腔麻醉（简称腰麻）,定义：,是将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经根，阻滞部分脊神经传导的麻醉方法。,穿刺经：皮肤-皮下组织-棘上韧带-棘间韧带-黄韧带-硬膜外腔-硬脊膜-蛛网膜-蛛网膜下腔。,41,蛛网膜下腔阻滞,适用于23小时以内的下腹部、盆腔、下肢 和肛门会阴部手术。由于它的并发症较多， 麻醉时间也有限制，已多被硬膜外阻滞所代替。 脊柱畸形、外伤或结核 穿刺部位或邻近皮肤感染 严重休克、感染、贫血、脱水 中枢神经系统疾病 急性心力衰竭或冠心病发作 婴幼儿及不合作的病人,适应证,禁忌证,42,蛛网膜下腔阻滞,分类给药方式 单次法、连续法麻醉平面 低平面、中平面、高平面局麻药液的比重 重比重、等比重、轻比重,43,常用药物 普鲁卡因或丁卡因使用时用5葡萄糖溶液或脑脊液溶化，比重高于脑脊液，称为重比重液用蒸馏水溶化时，比重低于脑脊液，称为轻比重液,测平面及血压,蛛网膜下腔阻滞,44,麻醉配合,安置体位,腰麻病人的体位,45,麻醉体位,要求病人两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突间隙张开，便于穿刺，同时背部与平面垂直，平齐手术台边沿。但在临床实际操作中，要想摆到这么理想的体位很难，巡回护士有时需一手抱病人的颈部，一手固定病人的双膝而且还要反复多次指点解释，病人配合上存在难度,巡回护士也增加了工作强度。故而最好能在术前进行体位的摆放练习。,46,穿刺点,麻醉配合,一般穿刺点选择3、4腰椎（L3L4）或4、5腰椎（L4L5）间隙,腰麻病人的体位,47,48,穿刺部位,皮肤、皮下组织、,棘上、棘间、黄韧带（第一落空感）,硬脊膜、蛛网膜（第二落空感，有脑脊液流出）,49,成功标志,50,蛛网膜下腔阻滞病人的护理措施,麻醉配合:协助麻醉师帮助病人摆好体位，取低头、弓腰、 抱膝姿势，使棘突间隙张开以利穿刺; 注药后根据手术需要，在5-10分钟内改变病人体 位以调节麻醉平面麻醉后极短的时间内，病人感觉消失，其顺序为：脚趾、足部、大腿、最后为腹部麻痹，而感觉恢复的顺序正好相反。,51,腰麻期间并发症的观察及护理,恶心呕吐,血压下降 心率减慢,呼吸抑制,原因：麻醉区域交感神经阻滞， 迷走神经兴奋，内脏牵拉。处理：遵医嘱扩容，使用升压药,原因：麻醉平面过高，局麻药浓度 偏高，用量偏大，抑制呼吸肌。表现：胸闷气短，咳嗽、说话无力。处理：给氧、气管插管、辅助呼吸,原因：内脏牵拉、呕吐中枢缺氧、 迷走神经兴奋、麻药副作用处理：放低上身，头偏向一侧， 防误吸，必要时给予甲氧 氯普胺10mg静脉注射。,52,麻醉后并发症观察及护理,头痛 尿潴留偶有颅神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征、化脓性脑脊膜炎等,麻醉后去枕平卧68小时，密切观察生命体征,53,腰麻后并发症观察及护理,头痛时间：多发生在麻醉后1-3d，亦可发生在穿刺后6-12h。特点：为坐、立及抬头时加剧，平卧时减轻。性质：多为钝痛或搏动性疼痛。部位：常位于枕部、顶部或颞部。原因：脑膜刺激性头痛、血管性头痛。处理：选择细针，避免反复穿刺； 术中适当补液； 选择高纯度麻药，麻药浓度不宜过高； 腰麻后去枕平卧68h； 应用止痛药； 针刺大阳、印堂、风池等； 硬脊膜外腔注射等渗盐水1530ml。,54,尿潴留原因：主要为支配膀胱的脊神经功能恢复较晚， 或因肛门、会阴部手术疼痛引起骶神经功 能恢复较晚。处理：改变体位；诱导排尿；下腹热敷； 针刺气海、关元、三阴交、中极等穴位； 无菌导尿。,腰麻后并发症观察及护理,55,硬膜外阻滞麻醉,定义：,是将局麻药注入硬膜外腔，作用于脊神经根，使部分脊神经的传导受到阻滞的麻醉方法。,方法：单次法和连续法,56,硬膜外麻醉的适应证和禁忌证,适应证：硬膜外麻醉平面是节段性的，适 用范围较广，最常用于横膈以下 的各种腹部、腰部和下肢手术， 且不受手术时间的限制。还用于 颈部、上肢和胸壁手术，但麻醉 操作和管理技术都较复杂，采用 时要慎重。禁忌证：同腰麻。,57,常用药物和注射方法,常用药物：利多卡因、丁卡因、布比卡因、 罗哌卡因等。注入试验量后，观察510分钟，追加全量，称为初量。初量作用将消失时，再注入第二次量，为初量的1/22/3。,58,59,护理问题,心排血量减少低效性呼吸状态排尿异常头痛有意外损伤的危险有椎管内感染的危险,60,硬膜外阻滞病人的护理措施 （1）一般护理：术后平卧4-6h，不必去枕； 密切观察生命体征变化。 （2）麻醉中并发症的观察与护理: 全脊髓麻醉； 其他并发症：血压下降、呼吸抑制、 恶心呕吐。（3）麻醉后并发症的观察与护理: 穿刺针或导管误入血管 导管折断 硬膜外血肿 硬膜外脓肿,护理措施,61,全脊髓麻醉：是硬膜外麻醉最危险的并发症,穿刺时针尖不慎刺破硬脊膜未被发现，将硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部分注入蛛网膜下腔。导致全部脊神经被阻滞。,表现,护理,62,全脊髓麻醉的护理 表现：血压下降、胸闷、呼吸困难、脉速或微 弱，严重者血压消失、