流行病学研究方法02967

流行病学研究方法 张和国 流行病学的定义流行病学 Epidemiology 是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素 并研究如何防治疾病及促进健康的策略和措施的科学 流行病学是预防医学的重要组成部分 是预防医学的一门基本课程 也是现代医学的基础课程 流行病学的概念 流行病学发展史 一 学科形成前期时段 学科形成前期指自人类文明史以来至18世纪 特点 学科尚未形成 相关的一些概念 观察的现象及采取的措施已构成学科的 雏形 二 学科形成期 时段 学科形成期是指18世纪末至20世纪初 特点 工业革命 人们聚居于城市为传染病的大面积流行提供了可能 传染病的肆虐促使学科的诞生 三 学科发展期 时段 20世纪四 五十年代起至今 又称为现代流行病学时期 特点是 1 从研究传染病扩大为研究所有疾病和健康问题 2 研究方法由传统的调查分析扩展为定量与定性相结合 宏观与微观结合 分析方法不断完善 分析手段更加先进 3 研究从 流行 发展为 分布 动静态结合 由三环节两因素发展为社会行为因素 4 分枝学科不断涌现 使流行病学的应用范围越来越广 按目前国际流行病学界比较公认的分类方法 现代流行病学又可分为三个阶段 第一阶段 为1946年到20世纪 20世纪40年代到50年代 1 创造了对慢性非传染性疾病的研究方法 包括危险度的估计方法 2 流行病学方法及病因学研究得到长足发展 3 传染病方面 1954年开展的脊髓灰质炎疫苗现场试验证实了疫苗的保护效果 并为人类最终实现消灭脊髓灰质炎的目标奠定了基础 第二阶段 为20世纪60年代到20世纪80年代流行病学分析方法长足发展的时期 包括混杂和偏倚的区分 交互作用以及病例对照研究设计的实用性发展 第三阶段 为20世纪90年代至今流行病学与其他学科交叉融合 更新理念和模式 不断推出新的分支学科 扩大流行病学应用领域的时期 微观上 与分子生物学的交叉形成分子流行病学 第一本专著于1993年问世 宏观上 强调从分子 个体和社会多个水平 以及历史 现在与未来多个维度研究疾病与健康相关问题 提出生态流行病学模式 疾病预防和健康促进疾病的监测疾病病因和危险因素的研究疾病的自然史疾病防制的效果评价 流行病学的用途 流行病学的研究方法描述性研究现况调查 横断面研究 观察性研究比例死亡比研究生态学研究分析性研究病例对照研究队列研究实验性研究临床试验现场试验社区干预和整群随机试验理论性研究理论流行病学流行病学方法学研究 流行病学的研究方法 一 描述性研究研究不同时间 不同地区 不同人群特征中疾病分布的方法 提出关于致病因素的假设 二 分析性研究对致病因素的假设进行检验 三 实验性研究在人群中消除某因素或施加一些手段以观察对发生疾病的影响 它能对病因假设作出可靠的验证 四 理论性研究利用数学模型进行定性或定量的研究 定义疾病的分布 distributionofdisease 是指疾病在不同时间 不同地区 不同人群中的频率与分布的特征 简称为 三间分布 即人间 空间 时间分布 疾病的分布 疾病的分布是指通过疾病在人群中的发生 发展和消退的表现 描述疾病在什么时间发病多 发病少 在什么地区发病多 发病少及在哪些人群中发病多或发病少的现象 即疾病的人群现象 它可通过了解疾病在不同人群 地区和时间的分布特征来探索疾病的病因及预防疾病 这是流行病学研究的起点和基础 研究疾病分布的意义 1 它是研究疾病的流行规律和探索疾病病因的基础 通过对疾病分布的描述 认识疾病流行的基本特征 是临床诊断很有价值的重要信息 对疾病分布规律和决定因素的分析有助于为合理地制订疾病的防制 保健对策及措施提供科学依据 第一节疾病分布的常用测量指标 发病率 incidencerate 罹患率 attackrate 续发率 一 发病频率测量指标 1 发病率 Incidencerate 1 定义 表示一定时间内 一定人群中某病新病例 incidence incidentcases 出现的频率 某人群某时期的暴露人口数 该人群同期某病新发病例数 比例基数k 2 计算的方法 k 100 1000 或10000 万 分子与分母的确定 分子一定期间内的新发病人数分母指观察地区内可能发生该病的人群 多用该地区该时间内的平均人口 该年6月30日24时或7月1日0时人口代替 年初人口数加年终人口数被2除 3 应用测量疾病的发生强度用来计算测量联系强度的指标探讨发病因素评价防制措施的效果 2 罹患率 Attackrate 1 定义 在短时间内测量某一局限范围内人群中某病新发病例的发生频率 2 计算方法 某人群某观察期间的暴露人口数 该人群同期某病的新发病例数 比例基数 3 应用适用于局部地区疾病的爆发 如食物中毒 传染病及职业中毒等的爆发流行情况 在爆发调查中 测量爆发疫情的强度 并用来探讨暴露因素与发病的关系 确定观察时间 发病率计算必须以特定观察时间为准 一般以 年 为单位 特殊情况下也可以很短 如月 旬 星期 日 时等 如罹患率 发病时间 该率以新发病例来计算 必须了解发病时间 3 续发率 secondaryattackrate 1 定义 第一个病例发生后 在该病最短与最长潜伏期之间受其传染而发生的病例称为续发病例 二代病例 续发率等于续发病例占家庭或某集体成员中所有易感接触者总数的百分率 2 计算方法 一个潜伏期内易感接触者中的发病人数 易感接触者总人数 k 续发率 二代发病率 2 4岁组续发率 50 250 100 100 33 5 9岁组续发率 87 420 204 100 40 10 19岁组续发率 15 84 25 100 25 3 应用 可用于分析传染病流行因素 包括不同条件对传染病传播的影响 如年龄 性别 家庭中的儿童数 家庭人口数 经济条件等 及评价卫生防疫措施的效果 如免疫接种 隔离 消毒等措施的评价 患病频率测量指标 患病率 Prevalencerate 感染率 infectionrate 1 患病率 Prevalencerate 1 定义 在某特定时间内某人群中某病新老病例所占的比例 2 计算方法 某人群某时间的平均人口数 该人群同期某病的新老病例数 比例基数 时点患病率 pointprevalence 按观察时间期间患病率 periodprevalence 某一时点一定人口中现患某病新旧病例数时点患病率 K该时点人口数 被观察人数 某观察期间一定人口中现患某病的新旧病例数期间患病率 K同期的平均人口数 被观察人数 K 100 1000 千 或10000 万 影响因素 3 应用描述慢性病的发生及流行情况应用于卫生资源的分配探讨病因评价预防措施效果 发病率与患病率的主要区别 发病率 患病率 疾病发生的频率和强度 新旧病例在人群中所占的比例 动态指标 静态指标 与致病因子的强弱有关 与致病因子的强弱和病程有关 用于分析性流行病学研究 用于横断面研究 用于急性病 也用于慢性病 一般用于慢性病 当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时 患病率 发病率和病程三者之间的关系患病率 P 发病率 I 病程 D 患病率与发病率 病程的关系 例1 美国明尼苏达州癫痫的患病率是376 10万 发病率为30 8 10万 则病程为12 2年 P376D 12 2年I30 8 例2 某大城市白血病患病率 急性白血病6 7 百万 慢性白血病56 1 百万 二者年发病率分别为32 4 百万 29 0 百万 急性与慢性白血病的病程分别为0 21年 2 5月 和1 93年 23月 2 感染率 infectionrate 1 定义 某个时间内能检查的整个人群样本中 某病现有感染者人数所占的比例 其性质和患病率相似 受检者中阳性人数 2 计算方法 受检人数 比例基数 3 应用 多应用于某些传染病和寄生虫病的感染情况和分析防治工作的效果在具有较多隐性感染的疾病调查中应用较多 如结核病 乙型肝炎等评价人群健康状况 死亡频率测量指标 死亡率 Mortalityrate 病死率 Fatalityrate 生存率 Survivalrate 1 死亡率 Mortalityrate 定义 指在一定期间内某人群的总死亡人数与该人群同期平均人口数之比 2 计算方法 某人群某年平均人口数 该人群同年死亡总人数 比例基数 3 意义反映一个人群总的死亡水平 是衡量人群因病 伤死亡危险大小的指标 评价医疗卫生 社会发展水平探讨病因评价预防措施效果4 死亡专率年龄 性别 病种5 标化死亡率 2 病死率 Fatalityrate 1 定义 表示一定时期内患某疾病的人群中 因该病而死亡的频率 2 计算方法 某人群某时期患某病的人数 该人群同期因该病而死亡的人数 比例基数 3 意义测量疾病的严重程度反映医生及医院的医疗水平4 注意受疾病的严重程度 早期诊断水平和医院治疗水平的影响 在不同病死率进行比较时要考虑可比性 3 生存率 Survivalrate 1 定义 表示在接受某种治疗的病人或患某病的人中 经若干年随访后 存活的病例数所占的比例 2 计算方法 n年生存率 随访满n年的病例数 随访满n年存活的病例数 比例基数 观察期间通常为5或10年3 意义反映疾病对生命的危害程度用于评价某些病程较长疾病的远期疗效或不同治疗方法的效果比较在某些慢性病的研究中经常使用 2008年在某镇新诊断200名糖尿病人 该镇年初人口数为9500人 年末人口数为10500人 在年初该镇有800名糖尿病患者 在这一年中有40人死于糖尿病 2008年该镇糖尿病的发病率是多少 2008年该镇糖尿病的死亡率是多少 2008年该镇糖尿病的病死率是多少 2008年1月1日该镇糖尿病的患病率是多少 2008年该镇糖尿病的期间患病率是多少 TESTQUESTION 参考答案 1 2008年该镇糖尿病的发病率200 9500 10500 2 800 2 17 2 2008年该镇糖尿病的死亡率40 9500 10500 2 0 4 3 2008年该镇糖尿病的病死率40 1000 4 4 2008年1月1日该镇糖尿病的患病率800 9500 8 42 5 2008年该镇糖尿病的期间患病率1000 9500 10500 2 10 第二节疾病流行的强度 描述疾病在某地区一定时间内的数量特征 以及各病例之间的联系一 散发 Sporadic 1 定义 某病在某地区的发病率呈历年来一般水平 各病例在发病时间和地点上无明显联系 一般适用于较大的范围 2 判定方法 历年来一般水平应参照前几年 如近3年 该病的平均发病率 3 散发的原因该病常年流行 人群中维持一定的免疫水平 易感性低 隐性感染为主的传染病 表现为散发传播机制不易实现的疾病 可表现为散发潜伏期长的疾病可表现为散发 二 爆发 Outbreak 1 定义 某一局部地区在较短时间内突然大量发生某病病例的现象 这些人多有相同的传染源或传播途径 大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内 地区范围时间范围同一疾病病例之间的关系 三 流行 Epidemic 1 定义 某地区某病的发病率显著地超过了历年散发发病的水平 2 判定 显著 的实质是统计学检验具有显著意义 流行是指超过历年平均发病率 2个标准差 疾病的流行和散发是相比较而言的 这种相对性既表现在数量上 也表现在时间 空间上 四 大流行 Pandemic 疾病迅速蔓延 涉及地域广 在较短时间内超越省界 国界甚至洲界 而形成大流行 如鼠疫 天花 流感等 第三节疾病分布的形式 一 人群分布研究疾病的人群分布是探讨不同的性别 年龄 职业 民族 种族 家庭和行为生活方式等人群特征 在发病率和死亡率等方面的比较 为探讨病因和制定防治对策提供依据 一 年龄由于不同年龄人群的易感程度 生活习惯及活动范围不同 某些疾病与年龄关系较密切 作为一个混杂因素 在大多数疾病中因年龄出现的频率差异要比其他变量为大 一般来说 慢性病有随年龄增长发病率随之增加的趋势 相反 对急性传染病来说 随年龄的增加发病率有减少的趋势 年龄分布出现差异的原因 1 免疫水平状况 2 暴露病原因子的机会不同 3 有效的预防接种可改变某些疾病固有的发病特征 年龄是人群分类的重要特征标识 也是描述疾病在人群中分布的重要因素 大多数疾病的发病率或死亡率都与年龄有关 死亡率 年龄 发病率 幼年型大多数传染病 也称儿童传染病 如麻疹 脊灰等 青壮年型血吸虫病 淋病 爱滋病等 高年型胃癌 乳腺癌 冠心病 脑卒中等 幼年高年型一些呼吸道疾病 如肺炎 上呼吸道感染等 研究疾病年龄分布的分析方法 1 横断面分析 适用于分析潜伏期短和病程短的急性病和传染病的年龄分布 2 出生队列分析 是以同一年代出生的人群组为一个出生队列 对不同队列在不同的年龄阶段某病的发病率或死亡率所进行的分析 该方法在评价疾病的年龄分布长期变化趋势及提供病因线索方面具有很大意义 有助于探明年龄 所处的时代特点及暴露经历三者在疾病的频率变化中的作用 图2 81914 1950年男性肺癌年龄死亡专率摘自MacMahonandPugh 1970 图2 91850 1890年间出生者男性肺癌队列死亡率摘自MacMahonandPugh 1970 中国累积报告的HIV感染者按性别分布图1985 2004 二 性别因感染条件 生理条件 行为 职业差异等导致许多疾病在性别上的差异 男性 71 6 不祥 0 5 女性 27 8 性别 有关疾病的死亡率与发病率的分析存在着明显的性别差异 通常各个年龄段男性死亡率高于女性 但不同地区或不同疾病会有所不同 疾病分布出现性别差异的原因包括 1 男女两性暴露或接触致病因素的机会不同2 疾病的性别分布差异也与两性的解剖 生理特点及内分泌代谢等生物性的差异有关内分泌或生理因素可使不同性别易患疾病或者被得以保护而不患病 3 男女职业中毒发生率不同是由于妇女较男性更少受雇于从事一些危险性很大的职业有关 4 两性生活方式 嗜好不同也可能出现疾病的性别分布差异 性别 生理 解剖等生物属性不同是造成男女发病不同的首要原因 内因暴露机会不同是重要的环境因素 外因1 除乳腺癌 宫颈癌外 男女皆患的癌症 均男性 女性 2 胆囊炎 胆石症和地方性甲状腺肿等 女性 男性 3 传染病 则随接触机会不同而变 美国12种主要死因年龄调整死亡率性别比 三 职业例 染料职业与膀胱癌 石棉作业与间皮瘤接触放射线或苯的职业易患白血病在研究职业与疾病的关系时应考虑以下几方面 1 疾病的职业分布不同与感染机会或暴露于致病因素的机会不同有关 2 暴露机会的多少与劳动条件有关 3 职业反映了劳动者所处的社会经济地位和卫生文化水平 4 不同职业的体力劳动强度和精神紧张程度不同 在疾病的种类上也有不同的反映 四 种族和民族例 黑人高血压性心脏病 白人动脉硬化性心脏病种族之间疾病病种及发病率有一定的差异 分布差异的主要原因是 1 与不同民族 种族的遗传因素有关 2 与不同民族间的社会经济状况不同有关 3 与风俗习惯 生活习惯和饮食习惯有关 4 与各民族所处定居点的地理环境 自然条件及社会条件的不同影响有关 5 与医疗卫生质量和水平不同有关 在分析疾病患病的民族与种族差异时 不能单纯地从一方面去找原因 应综合起来去分析 特别是当种族差异同时伴有社会经济状况差别时 五 宗教 不同宗教有其各自独立的教义 教规 对其生活方式也产生一定影响 不同人群因宗教信仰不同 其生活方式也有明显差异 使疾病的分布频率也出现显著差别 讨论宗教对疾病的影响时还应兼顾到不同民族的生活条件 居住环境 饮食卫生习惯 风俗习惯及心理状态等因素的影响 六 婚姻与家庭 1 不同婚姻状况人的健康常有很大差别2 婚姻状况对女性健康有明显影响3 近亲婚配4 家庭成员中因数量 年龄 性别 免疫水平 文化水平 嗜好不同对疾病分布频率也会产生影响 七 流动人口 1 流动人口是传染病爆发流行的高危人群 2 流动人口是疫区与非疫区间传染病的传播纽带 3 流动人口对传播性传播疾病起到重要作用 4 流动人口给儿童计划免疫的落实增加难度 时间分布特征 短期波动 rapidfluctuation 季节性 seasonalvariation 周期性 cyclicchange periodicity 长期趋势 secularchange 短期波动短期波动是以日 周 月计数的短期观察数据的汇总 含义与爆发相近 区别在于爆发常用于少量人群 而短期波动常用于较大数量的人群 短期波动或爆发系因人群中大多数人在短时间内接触或暴露同一致病因素所致 如食物中毒的爆发 多因大量人群同时食用相同的被污染食物引起 其潜伏期短 发病可在几天或几小时内达高峰 季节性 含义 疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象 形式 严格季节性 多为虫媒传染病 如乙脑季节性升高 菌痢原因 复杂 北京地区心肌梗死发病人数按月分布 耿贯一1996 周期性 定义 疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔 呈现规律性变动的状况 多见于呼吸道传染病 如麻疹在计划免疫前 隔年流行流感 10 15年流行一次条件 1 大量的易感者存在 2 传播机制容易实现 3 存在较稳固的病后免疫 长期趋势 定义 是对疾病动态的连续数年乃至数十年的观察 在这个长时间内观察探讨疾病的病原体 临床表现 发病率 死亡率等的变化或它们同时发生的变化情况 原因 1 病因或致病因素发生改变 2 传染病病原体的生物学变异 3 诊断水平的提高 4 登记报告制度的完善 5 人口学特征的改变 美国1920 1980年白喉发病及死亡长期变化趋势 三 地区分布 疾病在不同地区有不同分布 往往与致病因子分布有关 疾病的发生受到地区的自然环境和社会环境的影响 研究疾病地区分布 有助阐明影响分布的因素 制定防制对策 措施 可根据行政单位划分 如洲 国家 省 市 县 可根据地理条件划分 如山区 平原 湖沼 森林 一 疾病在国家间和国家内的分布国家间的分布脑卒中 日本 其它西方国家心血管疾病 日本 其它西方国家国家内的分布疾病在一个国家内不同地区发病率也有明显差别 例如 我国血吸虫病仅限于在长江流域及以南的13个省份流行 高血压的患病率北方高南方低 原发性肝癌集中分布于东南沿海地区 食管癌以河南 河北 山西省交界的太行山地区的发病率最高 表2 2世界若干国家与地区女性乳腺癌年龄调整发病率 1 10万 1969 1973 地区分布差异的原因 自然环境因素地球化学因素气候因素特殊的污染物存在政治和经济因素生活方式和习俗种族因素 二 疾病的城乡分布疾病的城乡分布 城市与农村由于生活条件 卫生状况 人口密度 交通条件 工业水平 动植物的分布等情况不同 所以疾病的分布也出现差异 这种差异就是由各自的特点所决定的 城市工业较集中 严重污染 慢性病 患病率明显升高 如高血压 肺癌及其他肿瘤 城市高于农村 农村由于卫生条件较差 肠道传染病 虫媒传染病及自然疫源性疾病 如疟疾 流行性出血热 钩端螺旋体病等均高于城市 三 疾病的地区聚集性患病或死亡频率高于周围地区或高于平时的情况称为聚集性 研究疾病地区分布的聚集性对探讨病因或采取相应的预防策略十分重要 四 疾病的地方性地方性疾病 也称地方病 指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病 广义上看 由各种原因所致的具有地区性发病特点的疾病均属地方病 判断依据 1 该地区的各类居民 任何民族其发病率均高 2 在其他地区居住的相似的人群中该病的发病频率均低 甚至不发病 3 迁入该地区的人经一段时间后 其发病率和当地居民一致 4 人群迁出该地区后 发病率下降或患病症状减轻或自愈 5 除人之外 当地的易感动物也可发生同样的疾病 疾病三间分布的综合描述 一 地区与时间分布的综合 二 地区和年龄的综合 三 时间和年龄分布的综合如 出生队列分析 描述性研究descriptivestudy 根据专门设计的调查所获得的资料或已有的各类资料 按照不同地区 不同时间和不同的人群特征分组 将疾病或健康状况的分布特点真实地展示出来 为进一步的流行病学研究奠定基础 描述性研究中 除现况研究外 尚包括筛检 生态学研究等方法 现况研究 一 概念1 现况研究 是研究特定时点或时期与特定范围内人群中的有关变量 因素 与疾病或健康状况的关系 即是调查这个特定的群体中的个体是否患病和是否具有某些变量或特征的情况 从而探索具有不同特征的暴露与非暴露组的患病情况或是否患病组的暴露情况 由于收集的资料一般不是过去的暴露史或疾病情况 也不是通过追踪观察将来的暴露与疾病情况 故又称为横断面研究 由于研究所得的疾病率 一般为在特定时点或时期与范围内该群体的患病频率 故也称之为患病率研究 故又称患病率调查 prevalencesurvey 2 在病因分析中只能对病因提出初步线索 而不能得出有关病因因果关系的结论 图1流行病学分类 现况调查 现患率调查 二 研究目的掌握目标群体中疾病的患病率及其分布状态 采用的方法是抽样调查 提供疾病的致病因素的线索 通过描述疾病率在不同暴露因素状态上的分布现象 来进行逻辑推理 如 求同法 求异法 类推法等 而提出可能为该疾病的病因因素 确定高危人群 是疾病预防中一项极其重要的措施 特别是慢性病的预防与控制 是早发现 早诊断 早治疗的首要步骤 对疾病监测 预防接种效果及其他资料质量的评价 评价该疾病监测系统或预防接种的资料完整性 可靠性和正确程度 现况研究概述 三 现况调查的特点与种类 一 特点开始时一般不设有对照组 在其开始时 根据研究的目的来确定研究的对象 然后查明该研究对象中每个人在某一特定时点上的暴露 特征 和疾病的状态 特定时点或时期 现况研究关心的是某一特定时点上或时期内某一群体中暴露和疾病的状况或联系 在确定因果联系时受到限制 一般而言 现况研究所揭示的暴露与疾病之间的统计学联系 仅为建立因果联系提供线索 是分析性研究 病例对照研究和队列研究 的基础 而不能以此作因果推论 现况研究概述 二 种类现况研究的种类 根据研究对象的范围可分为普查和抽样调查 1 普查 census 指在特定时点或时期 特定范围内的全部人群均为研究对象的调查 目的 1 了解人群健康水平及疾病的基本分布 2 确定各项生理生化指标的正常值范围 3 早期发现 早期治疗某些需要普查普治的疾病 如宫颈癌普查普治 现况研究概述 普查的优点与局限性 表1 2 抽样调查 samplingsurvey 概念 随机抽取某研究人群中有代表性的一部分人 样本 以样本信息估计总体特征 该人群的患病率或某些特征 的调查方法 原则 随机化 样本量适当 抽样调查的优点与局限性 表2 抽样方法 常用随机抽样方法 1 单纯随机抽样 simplerandomsampling 抽签法 随机数字表法 2 系统抽样 systematicsampling 按一定顺序每隔若干单位抽取一个单位 3 分层抽样 stratifiedsampling 先按某种特征把调查对象分为若干 层 在各层中作随机抽样 4 整群抽样 clustersampling 5 多级抽样 multistagesampling 抽样分随机抽样和非随机抽样 如典型调查 表3抽样方法分类 现况调查的设计与实施 确定研究对象 确定研究类型与方法 确定研究变量 制定调查表 确定研究目的 培训调查员 收集研究资料 质量控制 数据的整理与分析 质量控制 设计阶段 实施阶段 随机化原则 培训调查员 统一调查方法 偏倚的种类 选择偏倚 不正确选择研究对象引起 无应答偏倚 志愿者偏倚 信息偏倚 资料收集阶段 由于观察和测量方法引起的 报告偏倚 观察者偏倚 测量偏倚 防止偏倚产生的措施 抽样 遵守随机化的原则提高抽中对象的受检率选用精良的仪器设备并做好校正培训调查员 开展监督和复查工作 2000年第四次全国结核病流行病学抽样调查 研究实例 一 明确调查目的和类型 目的获得全国结核病的患病率及相关的基础资料 类型普查和抽样调查都可以采用 但结核病属较常见病种 抽样调查是最优的选择 二 确定研究对象 样本量和抽样方法 研究对象全国的居民样本量约38万人抽样方法分层整群等比例随机抽样 具体方案 全国设257个调查点抽样比例为1 3200每个调查的群体人数保持在1500人左右折算后全国抽样人数约为38万人左右 约每480万人口中调查1500人 实际调查 平均每个调查点实检人数为1420人抽样人口为418456人应检人口为375599人实检人口为365097人受检人口占应检人口的97 2 占抽样人口的87 3 三 确定研究内容和资料的收集方法 收集方法实验室检测问卷调查调查 检测项目肺结核的患病率涂阳患病率和菌阳患病率野生株的菌种鉴定和药物敏感试验结核病及肺结核的死亡专率结核病防治措施及肺结核患者社会经济情况 四 资料整理与分析 主要对结核病现患流行情况及其人群 空间和时间分布特征进行了描述结果流行状况活动性肺结核患病率367 10万菌阳患病率160 10万涂阳患病率122 10万估算全国有活动性肺结核患者451万 菌阳肺结核196万 涂阳肺结核150万 结论我国人群结核患病率依然很高 人群分布35岁年龄组的涂阳和菌阳肺结核患病率的男女性别无差异其余年龄组的各类患病率男性均高于女性患病率随年龄的增长呈不断增高趋势 55岁后更为明显 至75岁达到最高 空间分布将我国分成东 中 西部三类地区 各地区的肺结核疫情有明显差异农村是结核病疫情最严重的地区项目地区活动性 涂阳和菌阳肺结核患病率明显低于其他非项目地区 表5结核病流行的空间分布 时间趋势标准化处理后2000年活动性 涂阳和菌阳肺结核患病率300 10万 97 10万和124 10万1990年活动性 涂阳和菌阳肺结核患病率523 10万 134 10万和177 10万涂阳患病率2000年比1990年下降27 6 年递降率为3 2 五 调查结论 我国结核病的流行虽然呈缓慢下降趋势 但患病率依然较高结核病患病率男性高于女性 随着年龄的增长患病率不断提高经济不发达地区和农村结核病疫情较为严重 爆发调查 爆发 outbreak爆发是指在一个局部地区或集体单位中 短时间内突然有很多相同的病人出现 爆发调查 outbreaksurvey是指对集体单位或局部地区在较短时间内集中发生许多病人时开展的流行病学调查 可以是传染病或非传染性疾病常由共同的传染源或由共同的传播途径和因素引起 目的对报告病例进行确诊 证实是否爆发或流行 描述爆发疾病的三间分布特征 查明疾病爆发的来源传播方式与传播途径 找出爆发的特异病因或病原体 找到已经暴露于病因的易感人群 及时采取有效措施迅速扑灭疫情 总结经验教训 防止类似事情再次发生 步骤和方法调查前准备赶赴现场 核实诊断了解分布 初步处理资料收集与整理资料分析 难骓假设总结报告 爆发流行的类型 同源爆发同源一次爆发同源多次爆发连续传播性流行混合性爆发 爆发终止 污染源或致病源消除或改变传染环节中断或消除暴露者或易感者明显减少或已经没有 筛检 Screening 年美国慢性病委员会正式提出了筛检定义 筛检 screening 是运用快速 简便的试验 检查或其他方法 将健康人群中那些可能有病或缺陷 但表面健康的个体 同那些可能无病者鉴别开来 筛检试验不是诊断试验 仅是一种初步检查 对筛检试验阳性者或可疑阳性者 必须进行进一步确诊 以便对确诊病人采取必要的措施 筛检试验 screeningtest 是指筛检所使用的各种手段和方法 常用的有体检实验室检查问卷调查等 识别健康人群中未被发现的某病患者或可疑患者 或高危个体问卷 常规体格检查 物理学检查实验室检验 分子生物学技术简单 廉价 快速 安全 易于被群众接受 良好的可靠性与精确性 筛检的目的疾病的早期发现 早期诊断和早期治疗属疾病二级预防的内容检出某种疾病的高危人群传统的筛检从疾病的形成阶段手 以早期发现病人为目的目前的筛检强调筛检从健康阶段入手 检出某病的高危人群 实施相应的干预 减缓或阻止疾病的发生和发展 降低疾病发病率 以预防疾病发生 促进群体健康了解疾病的自然史或开展流行病学监测验证假说或开展流行病学监测 筛检的分类筛检对象范围整群筛检 massscreening 发现一般人群中的患者 早期诊断和治疗 选择性筛检 selectivescreening 针对暴露人群或高危人群 筛检方法的数量单项筛检 singlescreening 多项筛检 multiplescreening 机会筛检 筛检实施的原则 筛查的疾病是当前存在的当地重大的公共卫生问题 对疾病的自然史清楚该病有进一步确诊的方法和条件该病具备有效的治疗和预防方法该病具有较长的潜伏期或领先时间预期有良好的筛检效益 筛检和诊断试验的评价指标 对诊断试验和筛检试验的评价 除考虑安全 可靠 简单快速及方便价廉外 主要从试验的真实性 可靠性及效益三个方面进行评价 真实性又称准确性 accuracy 它是指测定值与实际值符合的程度 是指将病人和正常人正确区分开的能力 在筛检试验的评价中 真实性是指待评价筛检试验的测量结果与 金标准 测量结果的吻合程度 在实施一项筛检或诊断试验时 受检人群将出现如下表所示的真阳性 假阳性 真阴性 假阴性四种情况 据此可计算出一系列评价真实性的指标 一 真实性 validity 筛检试验评价资料整理表 合计 筛检试验 A B C D N 金标准 goldstandard 即标准诊断方法 是指可靠的 公认的 能正确地将有病和无病区分开的诊断方法 不同的疾病有不同的金标准 如诊断冠心病的金标准是冠状动脉造影 诊断肿瘤的金标准是病理学检查 诊断胆结石的金标准是外科手术所见 要对诊断或筛检试验作出正确评价 金标准的选择至关重要 对有些诊断困难的疾病 可能暂时没有真正意义上的金标准 此时只能选择一个相对公认的方法作为金标准 对用这种相对标准诊断的病例 可采用长期随访病例 以获得肯定结果的办法进行复核 为了避免外界环境因素的干扰 要求待评价的诊断或筛检试验与标准方法应在同一时间在相同条件下进行试验 灵敏度灵敏度 sensitivity Sen 又称敏感度 是指按 金标准 确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例 为筛检试验检测阳性而实际有病的人数 是真阳性人数 为 金标准 确诊的病人总数灵敏度又称为真阳性率 truepositiverate 它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力 特异度特异度 specificity Spe 是指按 金标准 确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例 为筛检试验检测阴性而实际无病的人数 是真阴性人数 为 金标准 确定的非病人总数特异度又称为真阴性率 truenegativerate 它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力 假阴性率假阴性率 falsenegativerate FNR 又称漏诊率 金标准 确诊的病人 中 筛检试验仅仅检出了 个病人 而 个病人被筛检试验判为阴性或正常 即筛检试验将 这部分病人错误地判断为阴性或正常 是假阴性者 是被漏诊的病人 假阴性率是指按 金标准 确定的病人中筛检试验检查为阴性或正常的人数所占的比例 假阴性率与灵敏度之和为 假阴性率 灵敏度 灵敏度越高 假阴性率越低 反之亦然 假阳性率假阳性率 falsepositiverate FPR 又称误诊率 金标准 确定的非病人 中 个病人被筛检试验判为阳性或异常 即筛检试验将 这部分病人错误地判断为阳性或异常 是假阳性者 被误诊的非病人 假阳性率是指按 金标准 确定的非病人中筛检试验检查为阳性或异常的人数所占的比例 假阳性率与特异度之和为 假阳性率 特异度 特异度越高 假阳性率越低 反之亦然 5 符合率 agreementrate 又称为一致性 分为粗一致性 crudeagreement 和调整一致性 adjustedagreement 下式计算 粗一致性和调整一致性说明筛检试验阳性与阴性结果均正确的百分比 它表示筛检试验的可靠性 符合率越高 可靠性越好 6 约登指数正确诊断指数约登指数 Youden sindex 是灵敏度与特异度之和减 约登指数 灵敏度十特异度 1 l 假阳性率十假阴性率 指数范围从 约登指数越接近于 筛检试验的真实性越好 反之越差 约登指数表示筛检试验能够正确地判断病人和非病人的能力 例 例糖尿病患者及 例正常人在口服葡萄糖 小时后进行血糖试验 若以血糖 7 2mmoL L为阳性标准 其检测结果如下表 用上述指标对此筛检试验的真实性进行评价 糖尿病的筛检试验 灵敏度 62 62 8 100 88 57 确诊的糖尿病病人中血糖试验阳性或异常人数所占的比例为88 57 特异度 348 162 348 100 68 24 正常人中血糖试验阴性或正常人数所占的比例为68 24 假阴性率 8 62 8 100 11 43 确诊的糖尿病病人中血糖试验为阴性或正常的人数所占的比例为 假阳性率 162 162 348 100 31 76 正常人中血糖试验阳性或异常的人数所占的比例为31 76 约登指数 88 57 68 24 1 0 57 筛检试验阳性结果截断值的确定 理想的筛检试验灵敏度 特异度均应接近100 但在实际工作中很难达到 往往表现为灵敏度 则特异度 两者高低的转换与确定筛检试验阳性结果的截断值 cutoffpoint 或临界点的选择密切相关 提高效率的方法 选择患病率高的人群 即高危人群 采用联合试验 提高筛检试验效率的方法 联合试验 在实施筛检时 可采用多项筛检试验检查同一受试对象 以提高筛检的灵敏度或特异度 增加筛检的收益 这种方式称为联合试验 串联全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性可以提高特异度并联全部筛检试验中 任何一项筛检试验结果阳性就可定为阳性 可以提高灵敏度 1 并联试验 paralleltests 是同时作几个试验 只要有一个出现阳性就判断为阳性 或全部出现阴性时才判断为阴性 并联试验的效应是提高了灵敏度和阴性预测值 但降低了特异度和阳性预测值 并联试验适用于以下情况 急需作出诊断 现有的试验灵敏度都不高 2 串联试验 serialtests 是先后作几个试验 全部出现阳性时才判断为阳性 或只要有一个出现阴性就判断为阴性 并停止试验 串联试验的效应是提高了特异度和阳性预测值 降低了灵敏度和阴性预测值 串联试验适用于下列情况 最后确诊时特别需要避免误诊 对某些昂贵 复杂及有危险的试验 则应先作经济 简单及安全的试验 当结果提示有问题时再做这些试验 现有的试验特异度都不高 二 可靠性可靠性 reliability 又称信度 一致性或重复性 是指在相同条件下重复试验获得相同结果的稳定程度 具体地讲 可靠性是指某一筛检方法重复测量同一受试者时所获结果的一致性 具体评价的方法是在相同的条件下 用待评价的筛检试验对同一组研究对象作两次相同的测量 根据两次测量结果计算相应指标 进行分析评价 影响因素 受试对象生物学变异观察者变异实验室条件因此 在开展筛选试验之前 必须注意试验方法的可靠性 包括测量条件的规定 试验方法的标准化 培训实验人员等 筛检收益的评价 收益预测值生物学效果社会经济学效果 一 收益 也称收获量 指经筛检后能使多少原来未发现的早期病人 并使之得到相应的诊断和治疗 一项筛检试验的收获量当然是越大越好 影响筛检收获量的因素 筛检试验的灵敏度 筛检疾病的患病率 筛检的次数 参加筛检的人数 成本一效益分析 二 预测值predictivevalue预测值 predictivevalue PV 又称诊断价值 它是表示试验能做出正确判断的概率 也表示实验结果的实际临床意义 从临床实用价值的角度来反应试验的效益 阳性预测值 positivepredictivevalue 指试验真阳性人数占试验阳性人数的百分比 即试验阳性者中实际有病者的比例 表示筛检试验结果阳性者患病的可能性或概率 阴性预测值 negativepredictivevalue 阴性预测值是指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分比 即试验阴性者中实际无病者的比例 表示筛检试验结果阴性者未患病的可能性或概率 阳性预测值阴性预测值糖尿病筛检试验的血糖阳性的界值定为7 2mmol L检测结果如下表 用四格表资料进行计算 公式表示为 糖尿病的筛检试验 阳性预测值 57 57 90 100 38 78 阴性预测值 420 13 420 100 97 00 预测值与患病率的关系在筛检试验的灵敏度和特异度不变的情况下筛检试验的阳性预测值随着筛检人群患病率的升高而升高阴性预测值随患病率的升高而降低 从以上计算可见 预测值与患病率 灵敏度及特异度有关 二者关系如何 预测值与灵敏度和特异度的关系预测值不仅与患病率有关 而且与灵敏度和特异度有关患病率不变的情况下随着灵敏度的升高 假阴性率越低 阴性预测值升高 随着特异度的升高 假阳性率越低 阳性预测值升高 灵敏度和特异度对阳性预测值的影响较阴性预测值明显阳性预测值与特异度同向变化阴性预测值与灵敏度同向变化 三 生物学效果 一般通过比较筛检人群和非筛检人群的病死率和生存率来评价筛检的生物学效果 1 病死率经筛检出来的病人的病死率降低是反映筛检试验的生物学效果的有用指标 2 生存率是评价筛检效果的一个较好的指标 3 死亡率可比较筛检人群与未筛检人群之间死于该病的死亡率的差异 来评价筛检的生物学效果 四 社会经济效益 筛检试验和诊断试验都需要一定的费用 从经济效益的角度考虑 要求试验方法发现和确诊病人的数量要多 而投入的卫生资源少 花费少 特别是筛检试验更应注重效益评价 第四节分析性研究 是在描述性研究的基础上 提出病因线索或假设 然后再进行分析研究 以验证所提出的假设 病例对照研究队列研究 病例对照研究是选择患有特定疾病的人群作为病例组 未患这种疾病的人群作为对照组 调查两组人群过去暴露于某种或某些因素的情况及程度 以判断暴露因素与疾病有无关联及关联强度大小的一种观察性研究方法 如病例组的暴露比a a c 大于对照组的暴露比b b d 且经统计学检验有显著意义 则暴露与疾病有联系 这种研究是在疾病发生后回顾追查其原因 是一种由果及因的调查 又称回顾性研究 病例对照研究 图1病例对照研究原理示意图 比较人数暴露疾病 病例 对照 a c b d 目的 广泛探索疾病的可疑危险因素深入检验某个或某几个病因假设为队列研究提供明确的病因线索 病例对照研究特点 疾病发生后进行按发病以否分成病例组与对照组暴露是由研究对象从现在对过去的回顾由果推因分析暴露与疾病的联系 病例对照研究的种类 按研究目的分类1 探索性病例对照研究 适用于探索疾病的可疑危险因素 2 检验性病例对照研究 适用于检验病因假设 按研究设计的病例与对照的配比分类配比 matching 是以对结果有干扰作用的某些因素或特性作为配比因素 使对照组与病例组在配比因素上保持相同的一种方法 常用的配比变量有性别 年龄 种族 住址等 1 成组配比 categorymatching 2 个体配比 individualmatching 匹配的注意事项 匹配的因素不宜过多 防止匹配过头 overmatching 把不必要的项目列入匹配 企图使病例与对照尽量一致 就可能丢失信息 增加工作难度 结果反而降低了研究效率慎重选择匹配因素 可疑病因决不能作为匹配因素一般多只匹配age gender比例一般为1 1 也可以1 2 甚至1 3或1 4 最多不超过1 4 病例对照研究实施 提出假设 病因 对应疾病 选择合适的对照形式 一般采用不匹配或频数匹配 罕见病例采用个体配比 病例与对照的选择样本含量的估计研究因素的选择和资料的收集资料的整理和分析 暴露 疾病 提出病因假设 课题 研究实施 选择研究课题1 确定题目2 查阅文献3 咨询专家4 确定意义5 科学性论证 病例与对照的选择 基本原则代表性 选择的病例要足以代表总体的病例 对照足以代表能够产生病例的总体人群 实际操作最难把握的 可比性 病例组与对照组在年龄 性别等主要特征方面无明显差异 病例的选择 1 要求诊断可靠 尽量使用金标准 国际通用或国内统一的诊断标准选择确诊的新病例 提供的信息较为可靠2 来源总体人群中的全部病例或者随机样本人群中的全部病例医院住院或门诊的病例 对照的选择 1 要求候选对象必须来自产生病例的总体 代表无该病的随机样本 其他疾病的病人和健康抽样 对照一旦发生所研究的疾病便成为病例不能为有共同危险因素的疾病病人2 来源 社区或医院 研究的总体人群或抽样人群中具有代表性的非病例医院中患有其他疾病的病人亲属 邻居 同事 同学 病例和对照常用的选择方法 资料整理与分析 核查 检错 归档 分组 编码 录入计算机 1 成组比较法资料的整理 用卡方检验验证 两组暴露率是否存在差异 即验证研究因素与疾病之间有否统计学联系 其计算方法传统的四格表的专用公式 重点掌握 antel Haenszel M H 方法 自学 成组资料统计学假设检验 校正公式 比值比 oddsratio OR 指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值 OR的特点 反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度 计算关联强度 OR的意义 OR 1 无关联 OR 1 正关联 OR 1 负关联 OR在0 9 1 1 暴露与疾病无联系OR在0 6 0 8或1 2 1 6 有弱联系OR在0 4 0 5或1 7 2 5 有中度联系OR在0 0 3或 2 6 有强联系 危险因素 保护因素 实例1表1母亲围产期放射暴露与儿童白血病的非配比病例对照调查 放射暴露病例组对照组合计有 30 a 45 b 75无 70 c 155 d 225合计100200300 n 1 统计学检验 P 0 05差异无显著性 对照研究1 1配比资料相关性分析步骤 重点 1 调查资料的整理成四格表 与成组有区别 2 关联性检验 卡方值的计算与比较 P0 05 说明两者差异不显著 暴露和疾病没有关联 3 关联强度计算 计算OR值及可信95 区间 指出暴露和疾病的关联强度 例 为了了解食用水果与肝癌之间的关系 水果中以猕猴桃为研究对象 有人对100例病人做了1 1的配比对照试验 经调查 病例组中有60人有食用猕猴桃的习惯 配对后发现 病例组与对照组中均有食用猕猴桃的习惯52对 病例组与对照组中均无食用猕猴桃的习惯11对 请整理资料 并进行综合分析 1 整理资料 四格表 2 关联性的检验X2 10 8 X2 0 01 1 P 0 01 差异极显著 说明食用猕猴桃与肝癌有关联 X2 0 05 1 3 84X2 0 01 1 6 63 3 联系强度计算 OR c b 0 28 1说明食用猕猴桃这种饮食习惯是保护因素 相反无食用猕猴桃饮食习惯则是危险因素 OR b c 3 6 1说明无食用猕猴桃饮食习惯的人群患肝癌的危险度是有食用猕猴桃饮食习惯的人群的3 6倍 结论 食用猕猴桃这种饮食习惯为保护因素 无食用猕猴桃这种饮食习惯可能是肝癌一个重要原因 病例对照研究的优缺点 一 病例对照研究的优点所需的研究时间短 人力 财力 物力均较节省 适用于罕见病的研究 适用于潜伏期较长的疾病的研究 允许同时调查分析许多因素 医德问题少 病例对照研究的优缺点 二 病例对照研究的缺点1 不适用于在研究人群中暴露过低的因素 2 容易受偏倚的影响 回忆偏倚 选择偏倚 混杂的影响均较难控制 3 对照组的正确选择有时会发生困难 4 一般不能计算发病率或死亡率 故不能直接分析RR 常常也叫定群研究 也称前