腰椎不稳的诊断与治疗完整版本

腰椎不稳症的诊断与治疗 功能脊柱单位FunctionSpinalUnit 两个椎骨间椎间盘椎间关节韧带肌肉神经血管 脊柱生物力学的最小单位 脊柱失稳 丧失维持自身生理平衡 椎体移位超出限度的病理过程 运动节段 刚度 活动度 临床表现 疼痛 畸形 神经 腰椎节段性不稳 AAOS 正常负荷下腰椎间关节不能保持生理对称关系 出现异常活动范围增大及一系列临床症状 线片测量异常活动 线片无明显改变 加载 活动情况下出现异常活动和不稳定 腰椎不稳的分类 矢状面不稳前滑脱或后滑脱椎间隙开角过大 影像学分类 腰椎不稳的分类 冠状面不稳侧方不稳 侧方移位 侧凸 影像学分类 腰椎节段性不稳病因 解剖学变异 创伤性 医源性 节段间椎间盘和椎体骨的退变 感染与结核 肿瘤性 腰椎节段性不稳病因 节段间椎间盘和椎体骨的退变 MRI显示L3 4 L4 5椎间盘退变伴椎间盘突出 过屈侧位片显示L4 5椎间隙前侧减小 后侧增大 腰椎节段性不稳病因 医源性 咬除椎板关节突关节破坏软组织 RaynorRB etal 大于1 3的双侧关节突切除将会导致不稳 腰椎融合术后邻近节段退行性改变 退变性腰椎节段性不稳症 分期 功能紊乱期 不稳定期 畸形不稳定期 稳定重建期 椎间盘高度减少纤维环膨出韧带和关节囊松弛椎间关节退变 骨赘增生 畸形的加重 退变性腰椎不稳症诊断 目前尚无统一诊断标准 VoslrejsM OzumaR Theroleofinstrumentationinthedegenerativelumbarspine J CurrOrhop 1999 10 148 153 退变性腰椎不稳症诊断 临床表现 影像学检查 缺一不可 PosnerI etal Abiomechanicalanalysisoftheclinicalstabilityofthelumbarandlumbosacralspine Spine 1982 腰椎不稳症的影像学诊断 腰椎前曲后伸相主动动力位相被动动力位相目前广泛应用的方法 WhiteAA PanjabiMM ClinicalBiomechanicsoftheSpine 2nded DupuisPR etal Radiologicdiagnosisofdegenerativelumbarspinalinstability Spine 1985 腰椎不稳的影像学诊断 矢状面前屈后伸相Sonntag Marciano 1995 spine 滑移 4mm椎间盘角度变化 10 目前大多数文献引用的标准 腰椎不稳诊断 X线检查 退变性腰椎不稳症诊断 诊断性治疗 确诊 FidlerMW PlasmansCM Theeffectoffourtypesofsupportonthesegmentalmobilityofthelumbosacralspine JBoneJointSurgAm 1983 腰椎不稳的影像学诊断 Iguchietal JSpinalDisordTech2004滑移 3mmJOA评分较低 Significant 开角 10 JOA评分无差异符合两者JOA评分最低 Significant 提示开角变化指标并不十分可靠 退变性腰椎不稳症诊断 新观点 矢状面位移 椎间角 诊断 LumbarInstabilityandClinicalSymptomsWhichIstheMoreCriticalFactorforSymptoms SagittalTranslationorSegmentAngulation JSpinalDisordTech 2004 退变性腰椎不稳症的治疗 保守治疗 首选 无效 手术治疗 卧床休息药物治疗理疗激素封闭治疗腰围支具或石膏固定 退变性腰椎不稳症的治疗 保守治疗 腰椎不稳的治疗 保守治疗 有关文献极少支具是唯一有效的治疗方法可辅助诊断可预计手术治疗结果 退变性腰椎不稳症的治疗 手术治疗 仅凭X片测量决定 手术治疗 临床表现X片测量患者年龄患者职业 手术治疗 目的 减压 重建稳定 固定方式 椎弓根螺钉关节突关节螺钉CAGE 椎弓根螺钉 固定效果好植骨融合快假关节发生率低提供三柱支撑建立矢状面和冠状面平衡 优点 血管神经损伤并发症技术要求体积较大有时需要拆除软组织剥离多植骨空间少复查MRI困难 缺点 interbodyspacers 钛cage弹性模量高于骨易于下沉不适合于骨质疏松患者结构异体骨structuralmachinedallograft弹性模量与骨相同来源少存在传染疾病和排斥反应风险poly ether ether ketone PEEK cage可吸收spacer如poly D L lacticacid PL DLA 碳纤维cage弹性模量与骨相同来源多不存在传染疾病和排斥反应风险 钛Cage 碳纤维Cage PEEKCage 异体骨Cage 后方植骨融合后外侧融合 PLF 椎体间融合360 环形融合 融合方式 前路椎体间融合ALIF 后路椎体间融合PLIF ALIF PLF PLIF PLF TLIF PLF 退变性腰椎不稳症的手术治疗 关节突关节融合 经椎间孔椎体间融合TLIF 脊柱负荷及接触面分布 80 20 10 90 后外侧融合Posterolateralbonegrafting PLF与360 融合比较 MadanSS etal Circumferentialandposterolateralfusionforlumbardiscdisease ClinOrthopRelatRes 2003 疼痛改善 visualanalogscalePaindrawingOswestryscoresubjectivescore 两组无差异 PLF与360 融合比较 MadanSS etal Circumferentialandposterolateralfusionforlumbardiscdisease ClinOrthopRelatRes 2003 融合率 PLF95 5 PLIF100 PLF63 9 PLIF80 满意率 无差异 PLF61 1 PLIF77 1 无差异 工作能力恢复 无差异 1 13 腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定F62y 腰椎管减压 CDH PLF PLIF病例 5mm 4 12 腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定M46y 腰椎CDH PLIF TLIF优缺点 优点不经前入路的椎体间融合单侧不完全切除小关节减少相邻节段损伤重建曲度与平衡早期活动住院时间短防止融合器突然退出 缺点手术费用高技术要求高 TLIF手术步骤 1 12 腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定M50y 腰椎CDH TLIF 退变性腰椎不稳症手术 并发症 邻近节段的退行性改变内固定移位 邻近节段改变 PaulPark etal AdjacentSegmentDiseaseafterLumbarorLumbosacralFusion ReviewoftheLiterature Spine 2004 滑脱 前后 不稳定椎间盘突出椎管狭窄增生性关节突关节炎骨赘形成脊柱侧凸椎体压缩骨折 退变发生率5 2 100 有症状5 2 18 5 邻近节段退变 危险因素 PaulPark etal AdjacentSegmentDiseaseafterLumbarorLumbosacralFusion ReviewoftheLiterature Spine 2004 PLIF邻近小关节损伤融合强度邻近间盘术前退变腰椎管狭窄骨质疏松女性绝经后 邻近节段的退行性改变 坚固融合影响脊柱生理功能某个节段的融合影响邻近节段的功能 PopeMH GoelVK SumnerDR etal Biomechanicsintroduction 1995focusissuemeetingonfusion Spine1995 邻近节段退变原因 第一次术前 外院第一次术后PLIF 腰椎间盘突出症F54 棘突骨 术后10个月 退变滑脱 PLF翻修术后 内固定并发症 椎弓根螺钉相关并发症Cage移位 断钉发生率 国外2 9 7 1 EssesSL Spine m1993 18 2231 39 YahiroMA Spine m1993 19 2274 78国内10 6 杨惠林等 中华骨科杂志 1996 16 6 356 359 植入物有关的并发症约7 其中约50 由断钉引起 DickmanCA Spine 1994 20 S2267 73 外科技术并发症 螺钉位置不当神经血管损伤固定强度不足 Spacer移位 单纯PLIF单纯ALIF360 融合 单纯Cage固定 PLIF术后即刻 附加椎弓根螺钉 PLIF术后10天CAGE移位 腹腔镜下ALIF术后6周 腹腔镜下Cage取出 360 融合并发症 椎板减压后腰椎不稳定 PLIF术后即刻 PLIF术后1月CAGE移位 进展 微创手术MinimalInvasiveSurgery骨诱导材料OsteoinductiveMaterials 微创手术Minim