CPCR操作要领

CPCR操作要领心脏按压(一)胸外心脏按压(external chest compression， ECC) 自1957年，1960年在国内外文献报道了ECC用于临床CPR后，即与口对口(鼻)人工呼吸组合为标准的或传统的CPR。1、 机制 传统观念认为，在ECC的按压期中，胸骨下陷，心脏的左右心室首当其冲地被挤压在胸骨与脊柱之间，心室内压增高，瓣膜关闭，左、右心室的血液被分别驱入主动脉和肺动脉，并驱动原在其中的血液，犹如正常心搏的收缩期，形成体循环和肺循环；胸骨按压一旦放松，支撑胸骨的肋骨反弹，胸廓恢复原形，左、右心室内压降低并得到重新充盈(成为贮血库)，相当于正常心脏的舒张期。在这过程中，心脏犹如由人工操作的血泵，在人工呼吸的配合下，供应心、脑及其他脏器以血流，此即所谓ECC的心泵机制2、操作要领(1)合适的体位：平卧、去枕，抬高下肢，在病人背后垫一块硬板或将病人移至地面。(2)正确的按压部位：操作者立在床旁；如病人在地面，可跪在病人胸旁，以示指和中指摸清病人肋骨下缘，移向中线摸到剑突，另手摸清胸骨上缘，两处距离中点以下即为按压部位。也可以先摸到剑突尖端，在其向上两指宽处之上即为按压部位，即以一手掌根部按在胸骨下1/2的中轴线上，另手平行地按压在该手的手背上，手指伸直并相互交叉。为了便于非医务人员掌握，可以将手掌根置于两乳头连线中间的胸骨上即可。(3)合适的按压力度和频率：两臂伸直，上身前倾，使两臂与前胸壁呈900角，利用上身的重量，通过两臂垂直地有节奏地下压，胸骨下陷的幅度为3.85.0cm，然后立即放松，任胸廓自行回弹(两手勿离开按压部位)，按压、放松的时间比为1：1，按压频率在成人，G2000定为100次/min，而非80100次/min。在儿童可用单手按压。婴儿因心脏位置较高，胸廓小，可以双手抱胸，以两拇指尖按压胸骨中部。按压幅度在儿童为2.54.0cm，婴儿为12cm，推荐频率为100120次/min。在人工呼吸配合下，ECC时的操作以触摸到大动脉(颈动脉和股动脉)搏动、肤色由苍白转红润，或瞳孔由散大趋向缩小方称有效，否则宜采取改良措施(见后)或改作开胸心脏按压。3、 与人工呼吸的配合(1)单人CPR：G2000再次确定每按压15次，俯下作口对口(鼻)人工呼吸2次(15比2)。如此每间隔23分钟对病人作一次判断，触摸股动脉(不超过5s)和观察是否有自主呼吸动作(35秒)。若心跳、呼吸均已恢复，则仍需严密观察和仔细处理(见后)，否则继续行CPR。(2)双人CPR：一人作ECC，另一人在头侧既维持呼吸道通畅，作口对口(鼻)人工呼吸，又监测颈动脉搏动。现在研究发现，连续15次心脏按压产生的冠状动脉灌注压高于连续5次心脏按压。故主张在双人CPR时，假如没有气管插管的病人，G2000主张仍应坚持15比2的比例进行心脏按压和人工呼吸，以提高冠脉灌注压；在气管插管的病人，人工呼吸的同时无需中断心脏按压，故可采用5：1，即5次按压进行1次人工呼吸。疲劳时两人可以交换位置。如已作气管插管，因吹气流速加快和无胃内容物反流之虞，ECC间断时间可缩短或不停顿，保持人工呼吸的频率1215次/min。4、传统ECC的改良传统ECC若操作得法，动脉压峰值即使可达80mmHg以上，但舒张压一般也不超过10mmHg，而CVP和心房压明显升高，既不利于冠状动脉灌注，也易使颅内压(ICP)升高。在实验动物中测定脑灌注压(CPP=平均动脉压-ICP)仅515mmHg，心肌血流(MBF)和脑血流(CBF)分别为正常的3%4%和030%，远不足以满足心、脑在常温下的代谢需要。为克服上述缺点，曾通过多种途径进行改良，至今已有初步结论的有以下几方面。(1)增快ECC频率(即高冲动ECC)：机制已如前述，经实验和临床观察，若保持传统ECC力度，将按压频率增加至120次/min，主动脉灌注压和冠状动脉血液流速可明显增高，可提供更多的MBF和CBF，动物心脏复跳率和24小时成活率随之提高。因此主张对传统的ECC作以下改良：稍加大ECC的力度；将频率加快至120次/min；每次压胸时间缩短至200250ms，占每次ECC周期的40%50%。(2)新法CPR等：以传统ECC为基础，适当改良CPR组合，计有：同步压胸-通气CPR(SCV-CPR)，即所谓新法CPR；插入式压腹CPR(IAC-CPR)；CPR时加用军用抗休克裤(MAST)。经进一步评价，发现SCV-CPR时不可避免地因胸内压增高而使CVP和ICP随之增高，CPP及矢状窦的PO2反而降低，与原设想不符。IAC-CPR与体外反搏的原理相同，MAST可增高外周阻力，可以增加MBF和CBF，有助于提高CPR成功率。(3)大剂量肾上腺素：心脏按压时常规用药肾上腺素有人主张首次即用大剂量(25mg)，谓可明显提高平均动脉压(MAP)和舒张压，因而可增加MBF和CBF，其原理与增强兴奋-受体有关。但此法并未提高CPR病人最终成活率，是否应用尚有争议。呼吸支持口对口人工呼吸口对口(鼻)人工呼吸 是徒手进行人工呼吸最为简单有效的方法，适用于医院前和医院中未作气管插管的病人，与ECC组成可供普及的第一手急救措施。经验证明，对所有呼吸停止的昏迷病人毫不犹豫地进行口对口人工呼吸永远胜过浪费时间去寻找机械通气设备和氧气。上世纪九十年代中叶，曾有部分学者对CPR是否需要做口对口人工呼吸提出了质疑，认为ECC本身即可形成一定的潮气量，在公共场合，有些旁观者可能不愿意或不会做口对口人工呼吸，而不主动参与CPR，可能因之延误复苏时机。曾有单纯压胸CPR(compression-only CPR)一说，且说这样总比不作CPR好，少数甚至说有无口对口人工呼吸的CPR结局并无明显差别。对上述说法，Safar曾提出强烈批评，认为此属谬论。G2000认为除上述旁观者和需要未经训练的旁观者快速参与CPR情况外，口对口人工呼吸是必要的。(一)机制 正常人呼出气前段100ml左右来自气道死腔，是未经气体交换的部分，其PO2为150mmHg，在口对口人工呼吸时，这部分气体首先进入病人的肺泡，呼出气的平均氧浓度为16%18%，CO2浓度为2%4%，以这种气体作人工呼吸，可使病人的PAO2达7585mmHg，CO2仅为3040mmHg。有些手册提到操作者要大口吸气然后吹入，其实只有开始两次吹气量宜偏大，以吹张已萎陷的肺泡，随后吸气和吹气量只要略大于静息潮气量，见到病人胸廓抬起即已足够。因急性过度通气使操作者自身的PaCO2降至30mmHg以下，将使脑血管收缩，CBF减少而致头昏目眩和四肢麻木乏力，是不能持久作口对口人工呼吸的(有时达1/2小时或更长)。(二)操作要领1、 将病人头部后仰，一手按住病人前额，另手托颈部；倘若病人口唇闭合，下颌松弛，可将托颈的手改托下颌使口轻度张开并保持上呼吸道畅通。2、 吸气后，以口唇包紧病人的口部(在儿童，则口、鼻都包在内)，将呼出气吹入，一般持续2秒。在成人吹气用力宜稍大，儿童宜轻吹(在婴幼儿只需在面颊上吹气)。3、为避免吹入气经鼻腔逸出，可用按前额的手住病人的鼻孔或在吹气时用面颊紧帖病人鼻孔。4、以前主张口对口吹气潮气量达8001000ml/次，但现在发现潮气量大容易导致胃扩张。故现在主张10ml/kg即可。能见到病人胸廓抬高才算吹气有效，即可停止吹气，放松口鼻，任胸廓自然回缩呼气。5、待病人呼气毕，即可按上述要求重复前述步骤，并注意与ECC配合(见图99-3)，人工呼吸频率一般为1012次/min。若经口吹气受阻(如牙关紧闭或抽搐时)，可以托颈之手的大拇指按住病人口唇，经鼻吹气作口对鼻人工呼吸。(三)并发症1、 胃扩张：其发生与吹气量过大、气流率过快和咽喉部及气管承受的压力超过食管口开放压等原因有关，尤其在小儿和气道部分或完全梗阻时更易发生。为降低其发生率，首要的是确保气道通畅，同时适度掌握吹气量和气流率。双人CPR时，可向颈椎方向压环状软骨以闭阻食管腔，防止气体入胃和胃内容物返流。胃一旦被吹张，若确定气道通畅和肺胀缩无碍，不应急于试图压腹将胃排空，以免返流和误吸。若胃扩张影响通气，方有将胃排空的必要，可插入胃管放气减压并作好吸引清除咽喉部的一切准备。已经作气管插管或造口的病人，在应用口吹法时，可避免胃扩张的发生。2、交叉感染：急救人员口唇和手指直接接触病人的呼出气、唾液、分泌物或血浆，是否会感染到某些传染性疾病(如肝炎、艾滋病、肺结核或流行性感冒等)，常为人所顾虑。经调查，在从事急救专业的医务和辅助医务人员中，与上述传染病的接触机会虽然多，但只要平时注意防护，如在口对口呼吸时在病人口鼻部垫一块纱布或手帕，戴一次性手套，经常洗手，被感染的可能性并不比其他职业人员为高。当然避免交叉感染的方法还是以利用工具，避免直接接触最为有效。电除颤据大批量CA病人调查结果，有70%左右或2/3上下先有VF，而后转为AS。及早施行CPR就在于防止VF恶化成AS，增加除颤成功的机会，利于保存心、脑功能和显著提高生存率，故而早除颤对CA病人的成活起十分巨大的作用。总之，除颤越早，生存率就越高。由于自动体外除颤器(automated external defibrillator，AED)成功应用于VF或VT除颤，在发达国家又成功地推行了公众参与除颤(public access defibrillation，PAD)，使经过训练的非医务人员也能应用AED，是为CPR发展过程中的一大进展，也使AED在BLS阶段用于除颤成为可能。一、电除颤的原理及除颤器电除颤的原理详见第107章。简言之，是选用一适量的电流通过心脏，使全部心肌在瞬时间内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，为正常的起搏点重新传下冲动、恢复正常心律和有效心搏创造条件。20世纪50年代都用交流电除颤器。近30余年来已为直流电除颤器所取代。后者所释放的电能J=电压(V)电流(A)时间(s)比交流电大，放电时间短，所耗总电能小，肌肉收缩较轻，身体产热量少，且所制成的除颤器便于携带，并可同时进行ECG监测。新型的直流电除颤器(包括AED)释放的电能或电流呈波形(waveforms)。电能水平因仪器的型号和波形而有所不同，近代除颤器曾应用多种单相(monophasic)波形。自1996年FDA批准了应用双相(biphasic)波形的AED，其电能波形设定在150175J，比原来AHA推荐的200J单相为低。经进一步动物实验研究，应用150J双相波形除颤与200至360J 单相比较似更有效，心肌灼伤和功能障碍较轻，因而脑血流较多，大脑结局因之较好。当前临床应用证明，双相除颤电能200J是安全有效的。即使如此，在单相与双相波形除颤器共存的情况下，因尚无足够的资料可循，故无从提出对两者作出取舍的具体建议。应用直流电除颤器有两个实际问题需予重视：欲求成功地终止室颤，有赖于除颤器释放的实际电能，故要定期检测其输出电能是否与所输出的数字相符；电流与电阻抗呈负相关，为防胸壁的电阻抗过大而阻碍足够的电能通过胸壁作用于心脏，在应用时要注意尽可能降低胸壁的电阻抗。为此，两个电极的位置应适当(图99-5)，须用性能优良的导电胶涂抹电极与胸壁的接触面，双手所持电极要适当用力紧压胸壁(11kg/电极)，并在呼气期末放电除颤。二、电除颤的操作步骤(一)胸外直流电除颤1、传统上在ECG监测下突发的VF(或VT)，应在30秒内即行胸外除颤。否则，宜先行CPR的A、B、C(见表99-1)至少2分钟，可同时静脉注射肾上腺素使细纤颤变成粗纤颤，并静脉注射NaHCO3 1mmol/kg以调整pH。 关闭除颤器的同步开关，打开电源开关。 充电至所需电能读数，一般为3J/kg。 接通电极板，其直径在成人为10cm，儿童为8cm，婴儿为45cm。 在电极板上涂满导电胶。右手持阴电极紧压在右胸上部锁骨下胸壁，左手持阳电极紧压在左胸乳头下侧胸壁。 确定ECG诊断，清除病人四周，不与人或金属物体接触。 暂停ECC，在人工呼吸的呼气末按下放电钮除颤。现代除颤器一般带有自动分析心律失常的功能，首次除颤后，因心律恢复有一滞后，宜在原位按压电极5s，观察ECG，若VF持续存在可连续进行3次除颤，因连续除颤可降低胸壁电阻，有利于除颤成功。 1分钟后若VF持续存在，可将电能增至5J/kg，反复电除颤和用药(见图99-6)。一般首次除颤电能为200J，第二次可加至200300J，第三次可增加至360J，这是平常的最大量，只有少数肥胖粗壮成人需增至400J。若VF较为顽固，三次可连续进行。2、G2000认为只要AED随手可得，在BLS阶段即可进行除颤。快速除颤是成活最重要的决定因素。如若头三次除颤失败，应立即继续CPR，并根据突发VF/VT的ALS规范施行：建立静脉通道、气管插管和静注肾上腺素；若仍然VF则再次除颤，并考虑静注胺碘酮(amiodarone)或利多卡因。(二)胸内直流电除颤在开胸手术或OCC病人中可作胸内直流电除颤。步骤如下：1、切开心包，直接显