循环肿瘤细胞分型对初诊高转移负荷前列腺癌激素敏感时间的预测作用.doc

循环肿瘤细胞分型对初诊高转移负荷前列腺癌激素敏感时间的预测作用 皇堡鲨星处型盘圭!生!旦笠!鲞筮!塑垦!i!堕翌!P!坐塑!尘!循环肿瘤细胞分型对初诊高转移负荷前列腺癌激素敏感时间的预测作用杨云杰1戴波1叶定伟1孔蕴毅2李高翔11复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032；2复旦大学附属肿瘤医院病理科复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032通信作者戴波，EmailbodaiN78126con【摘要】目的探讨循环肿瘤细胞(CTCs)分型对初诊高转移负荷激素敏感性前列腺癌(mCSPC)患者激素敏感时间的预测作用。 方法xx年9月至xx年2月收集复旦大学附属肿瘤医院收治的初诊为mCSPC患者的资料。 纳入标准年龄1885岁；前列腺穿刺活检组织或细胞病理学确诊为前列腺腺癌；人组前未接受包括去势、抗雄、放疗、化疗或者原发灶手术等治疗；有影像学检查(PETCT、ECT或MRI等)结果证实为高转移负荷(5处骨转移灶或淋巴结转移灶，且至少有l处骨转移灶；或有内脏转移)。 排除标准既往接受过去势和或抗雄药物治疗、化疗，接受过原发灶手术或放疗等；合并其他恶性肿瘤病史者。 本研究同时入组既往无恶性肿瘤病史的健康男性志愿者作为对照组。 mCSPC患者入组后接受戈舍瑞林(36mg皮下注射，每月1次)+比卡鲁胺(50mg口服，每天1次)治疗。 采用CanPatrol系统计数患者外周血CTC数量，并根据CTC表面上皮型标志物上皮细胞黏附分子(EpCAM)和细胞角蛋白(CK)8CKl8CKl9，以及间质型标志物波形蛋白和扭曲蛋白的表达情况将CTC分型。 研究终点为患者进展为去势抵抗性前列腺癌(CRPC)。 KaplanMeier法分析患者生存曲线，采用Cox比例风险回归模型进行单因素和多因素分析。 结果本研究共纳入108例患者。 中位年龄68岁(5185岁)。 中位PSA为1962rigml(5850119rigm1)。 中位血红蛋白132gL(9172gL)，中位碱性磷酸酶1235UL(23025192UL)，中位乳酸脱氢酶179UL(49630UL)。 美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分01分94例(870)，2分14例(130)。 穿刺Gleason评分67分20例(185)，8分88例(815)。 转移灶数量510个67例(620)，10个4l例(380)。 伴内脏转移6例(56)，四肢骨转移30例(278)。 患者中位CTC计数为4个(035个)。 问质型CTC阳性58例(537)，间质型CTC阴性(包括CTC阴性、上皮型CTC阳性和混合型CTC阳性)50例。 CTC分型与患者年龄、基线PSA、Gleason评分、碱性磷酸酶等各临床指标无相关性(P005)。 对照组10例，中位年龄26岁(2031岁)，均未检测到CTC。 108例患者中位随访24个月(1832个月)，90例(833)进展为CRPC。 问质型CTC阳性和阴性患者的中位激素敏感时间分别为(10514)个月和(140士34)个月，差异有统计学意义(P005)In controlgroup，the meanage was26years old(ranging2031years old)No CTCswere detectedamong thosepeopleAfter amedian followup of24months(ranging1832months)，90patients(833)progressed tocastration resistantprostatecancer(CRPC)The mediantime to CRPC forpatients ofmesenchymal CTCspositive andnegative was(10514)and(14034)months，respectively(P8分，I3处骨转移灶，可测量的内脏转移灶)，存在患者选择标准不统 一、联合治疗不良反应较大、无法分析转移灶数量对治疗结果的影响等问题引。 因此，对于高转移负荷的初诊前列腺癌患者而言，如万方数据何鉴别出肿瘤负荷更大、更易进展为去势抵抗性前列腺癌(castration resistantprostate cancer，CRPC)的患者，从而为联合治疗提供最佳获益人群亟待解决。 液体活检因其微创、实时等优点受到青睐。 既往已有探讨采用循环肿瘤细胞(circulating tumor cells，CTC)预测转移性激素敏感性前列腺癌(metastatiastration sensitive prostate cancer，mCSPC)患者预后的研究?0|，但目前应用较多的用于检测CTC的CellSearch系统只能检测上皮细胞黏附分子(epithelialcell adhesionmolecule，EpCAM)阳性的CTC，对于发生了上皮间质转换(epithelial tomesenchymal transition，EMT)的CTC则无能为力112，且研究中对于mCSPC领域CTC阈值的划定并不统一。 因此，本研究利用能够对CTC计数的同时还可以检测CTC表面上皮和间质标志物的CanPatrol系统来检测初诊高转移负荷CSPC患者外周血中的CTC，根据CTC表面上皮和间质标志物的表达情况对CTC分型【l3|，并探讨CTC计数和分型对患者预后的预测作用。 对象与方法 一、纳入标准和排除标准本研究纳入复旦大学附属肿瘤医院xx年9月至xx年2月收治的初诊高转移负荷CSPC患者。 同时人组既往无恶性肿瘤病史的健康男性志愿者作为对照组。 本研究经复旦大学附属肿瘤医院医学伦理委员会批准，伦理审批编号1602156-3。 本研究临床试验注册号NCT02723526。 所有患者和对照组志愿者均签署知情同意书。 纳入标准年龄1885岁；前列腺穿刺活检组织或细胞病理学确诊前列腺腺癌；人组之前未接受包括去势、抗雄、放疗、化疗，或原发灶手术等治疗；影像学检查(PETCT、ECT或MRI等)结果证实为高转移负荷(i5处骨转移灶或淋巴结转移灶，且至少有l处骨转移灶；或存在内脏转移)。 排除标准既往接受过去势和或抗雄药物治疗、化疗、原发灶手术或放疗等；合并其他恶性肿瘤病史者。 二、治疗及随访方案人组患者均接受戈舍瑞林36mg皮下注射，每月1次+比卡鲁胺50mg口服，每天1次。 每月复查PSA、睾酮水平及血常规、肝肾功能，每6个月复查盆腔MRI及全身骨扫描等检查。 研究终点为患者进展为CRPC。 CRPC的定义睾酮浓度处于去势水平时(50)，或影像学进展(原有病灶进展或者出现新的骨或软组织病灶)。 激素敏感时间定义为从开始治疗到进展为CRPC的时间。 三、CanPatrol系统检测CTC及分型结果判定患者及对照组纳入研究后抽取5ml外周血，采用CanPatrol系统检测CTC。 CanPatrol系统能够同时进行CTC的分离鉴定和分型，其工作原理首先裂解外周血中的红细胞，随后根据CTC和白细胞的大小差异利用含有滤孔的薄膜对CTC进行分离和富集；然后利用多重RNA原位分析技术检测CTC表面特定分子的表达进而实现对CTC的鉴定和分型【l3。 CTC的判定和分型在经过DAPI核染色和CD 45、上皮型和间质型标志物mRNA原位杂交后，在自动成像荧光显微镜下进行观察计数，每种标志物的荧光数17个认为是有效的荧光信号。 细胞核染料DAPI阳性、白细胞标志物CD45阴性、间质型标志物波形蛋白和扭曲蛋白或上皮型标志物EpCAM和细胞角蛋白(cytokeratin，CK)8CKl8CKl9阳性则判定为CTC。 对于单个CTC而言，仅间质型标志物阳性为间质型CTC，仅上皮型标志物阳性为上皮型CTC，间质型标志物和上皮型标志物同时阳性则为混合型CTC(图1)。 对于特定患者而言，其可能检测不到CTC(CTC阴性)，也可能检测到多个CTC；将检测到间质型CTC的患者定义为间质型CTC阳性患者，否则即定义为间质型CTC阴性患者(包括CTC阴性、上皮型CTC阳性和混合型CTC阳性)。 四、统计学方法采用SPSS220统计软件处理数据。 KaplanMeier法绘制患者生存曲线，logrank法检验不同分组之间的生存差异。 将年龄、前列腺特异性抗原(PSA)、乳酸脱氢酶(1actate dehydrogenase，LDH)、血红蛋白和CTC计数根据中位数或正常高限或低限值进行二分类；Gleason评分(8分10个10个)、有无内脏转移及四肢骨转移，CTC分型(以有无间质型CTC分为两组)作为分类变量，运用Cox比例风险回归模型进行单因素和多因素分析。 以P8分88例(815)。 转移灶数量510个67例(620)，10个41例(380)。 伴内脏转移6例(56)，四肢骨转移30例(278)。 对照组10例，中位年龄26岁(203l岁)。 对照组均未检测到CTC。 108例mCSPC患者中93例(861)检测到CTC，中位CTC计数4个(035个)；其中间质型CTC阳性58例(537)，间质型CTC阴性50例(463)。 间质型CTC阳性与患者年龄、基线PSA、Gleason评分、ALP等各临床指标无相关性(P005)。 治疗6个月后，PSA最低值下降至4ngml以下的间质型CTC阳性和阴性患者比例分别为569(3358)和780(3950)，差异有统计学意义(P=0021)。 108例中位随访24个月(1832个月)，90例(833)进展为CRPC。 进展为CRPC的间质型CTC阳性和阴性患者比例分别931(5458)和720(3650)，差异有统计学意义(P=0003)。 间质型CTC阳性和阴性患者激素敏感时间分别为(10514)个月和(1404-34)个月，差异有统计学意义(P6868，岁)PSA(196196，gm1)Gleason评分(77，分)转移灶数量(1010，个)内脏转移(有无)四肢骨转移(有无)ECOG评分(201，分)碱性磷酸酶(160160，UL)血红蛋白(250。 44，个)CTC分型(间质型CTC阳性阴性)09890639153l0962132008692004019308110478I37904401624106424790025195808444538011717061090267100191712094830900074129308441980023815160913251901081573093526470088O801O516124103201647118722840003注mCSPC为转移性激索敏感性前列腺癌，ECOG为东部肿瘤协作组，CTC为循环肿瘤细胞等药物应用于初诊mCSPC，患者的生存率得到了大幅度提高旧屯14。 5|。 如LATITUDE研究帕1报道对于高危mCSPC患者，雄激素剥夺治疗(androgendeprivation therapy，ADT)联合阿比特龙组相较单用ADT组的死亡风险降低了38，影像学无进展生存时间也明显延长(中位时间330个月与148个月)。 但是在延长生存期的同时联合治疗所带来的不良反应也不可忽视，如LATITUDE研究1中ADT联合阿比特龙治疗组的高血压和低血钾发生率明显高于单用ADT组。 因此，如何为联合治疗寻找肿瘤负荷较大的患者，使患者在承受联合治疗带来的不良反应的同时获得生存获益就成为下一步的研究目标。 在多西他赛和阿比特龙应用于CSPC之前，ADT是不能手术的晚期前列腺癌患者的标准治疗_l6I。 既往研究中多利用基线Gleason评分、ALP、LDH及接受ADT治疗后PSA水平的动态变化等来预测患者的激素敏感时间，进而反映患者体内的肿瘤负荷17-203。 Ross等1统计了553例接受ADT的前列腺癌患者，发现较低的Gleason评分、无远处转移和较低的基线PSA水平与ADT疗效独立相关。 Hussain等【201分析了1134例初诊转移性前列腺癌患者接受ADT的疗效和生存数据，结果显示在治疗67个月时PSA最低值为40rigml、0240ngml、02ngml患者的中位生存期分别为 13、 44、75个月，差异有统计学意义。 但是一方面由于联合治疗的潜在最大获益人群集中于高转移负荷患者，此类患者多数存在远处转移，Gleason评分多8分，且ALP、LDH等较易受到肝功能影响，均不能很好地反映患者的实际肿瘤负荷；另一方面，PSA水平的动态变化出现在治疗之后，不能在诊断初始为治疗策略的选择提供参考。 因此，目前急需能够在基线水平真实、具体反映患者体内肿瘤转移负荷大小的指标。 液体活检作为个体化诊疗的一种新的手段，因其无创、实时等优势越来越受到关注。 CTC检测属于液体活检中应用较早的一种，CellSearch系统也早已被美国食品药品监督管理局批准应用于临床实践。 在前列腺癌领域，既往的研究多集中在CRPC领域2，通过检测CTC来预测CSPC患者激素敏感时间的研究则不多。 Okegawa等1研究发现利用CellSearch系统检测CTC，以5个75ml为分界，基线CTC计数5个和4处骨转移灶且1处在椎体和骨盆之外)的生存获益较低转移负荷的患者更明显。 但是目前各项有关联合治疗的研究中并不仅是纳入高转移负荷的患者，在LATITUED研究。 4J中纳入的就是所谓“高危”患者，在纳入标准不统一的情况下很难推广至临床实践。 而间质型CTC阳性这一指标则定义明确，检测方便，更容易在临床应用。 本研究也存在一些缺陷，如样本量较小，未能对患者接受治疗后的CTC计数进行动态监测，研究终点为CRPC而不是患者死亡等。 因本研究主要目的是寻找反映患者体内肿瘤负荷的指标，故未对患者接受治疗后的CTC计数进行动态监测；同时患者在进展为CRPC后的治疗手段并不统一，因此研究终点也定为了患者接受ADT治疗后出现去势抵抗，而不是死亡。 综上所述，本研究通过检测初诊高转移负荷CSPC患者外周血中CTC表面上皮和间质标志物的表达，发现间质型CTC阳性的患者接受ADT后更易进展为CRPC，是联合治疗(阿比特龙或多西他赛联合去势治疗)的潜在最佳获益人群。 本研究结果仍需要多中心、大样本量的队列研究来验证。 利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1Chen W，Zheng R，Baade PD，et al，Cancer statisticsinChina，xxf JCA CancerJ Clin，xx，66115132DOI103322caac213382马春光，叶定伟，李长岭，等前列腺癌的流行病学特征及晚期一线内分泌治疗分析J中华外科杂志，xx，46921-925DOI103321jissn0529-5815xx120123Sweeney CJ，Chen YH，Cardui M，et a1Chemohormonal therapyinmetastatic hormonesensitive prostatecancer J1N EnglJMedxx373737-746DOI101056NEJMoal5037474Fizazi K，Tran N，Fein L，et al，Abiraterone plusprednisone inmetastatic，castration-sensitive prostatecancerJN EnglJMedxx，377352-360DOl101056NEJMoal7041745Gravis G，Fizazi K，Joly F，et a1Androgendeprivation therapyaloneor withdocetaxel innoncastrate metastatic prostatecancer(GETUGAFU15)a randomised，openlabel，phase3trialJLancet0nc01xx14149158DOI101016S1470-2045 (12)70560-06James ND，De BonoJS，Spears MR，et a1Abiraterone forprostatecancer notpreviously treatedwith hormoherapyJN EnglJMedxx377338-351DOI101056NEJMoal7029007Okegawa T，Nutahara K，HigashiharaEImmunomagicquantification of circulating tumox7cellsas aprognosticfactorofandrogen deprivationresponsiveness in patients with hormone naivemetastaticprostatecancerJJ Urol，xxOI101016jiurnxx060218Goodman OBJr，Symanowski JT，Loudyi A，el a1Circulatingtumor cellsas apredictive biomarkerin patientswithhormonesensitiveprostatecaueer J1Clin GenitourinCancer，xx，93138DOI101016jclgc201I040019Resel FolkersmaL，San JoseManso L，Galante RomoI，et a1Prognostic significanceof circulating tumor cellcountin patientswithmetastatic hormonesensitiveprostatecancerJUrology，xx801328一1332DOI101016jurologyxx09001lOJosefsson A，Linder A，Flondell SiteD，et a1Circulating tumorcellsas amarker forprogressionfree survival in metastatiastrationnaive prostatecancerJProstate，xx，77849858DOI101002pros2332511Gorges TM，Tinhofer l，Droseh M，et a1Circulating tumourcellsescapefromEpCAMbaseddetection duetoepithelialtomesenchymaltransition【J】BMC Cancer，xx，12178DOI1011861471-240712一17812Yu M，Bardia A，Wittner BS，et a1Circulating breasttunlor cellsexhibitdynamihangesinepithelialandmesenchymalpositionl JScience，xx，339580-584DOI101126science122852213Wu S，Liu S，Liu Z，et a1Classification ofcirculatingtumorcellsby epithelialmesenchymaltransitionmarkersJPLoS One，xx10e0123976DOI10137ljournalpone012397614冯建勇，孙忠全去势敏感性前列腺癌早期化疗的研究进展J中华泌尿外科杂志，xx，38316-317DOI103760cmaj-issn1000-6702xx0402415迟辰斐，樊连城，潘家骅，等多西他赛化疗联合内分泌治疗对转移性激素敏感性前列腺癌的有效性及安全性分析J中万方数据主堡鳖丞筮型苤查垫!竺生!旦筮鲤鲞箜竺塑坠i!坠翌!E!坐笪!Q!丛箜丛!里华泌尿外科杂志，xx，38927-931DOI103760cmaiissn1000-6702xx1201116Yamaoka M，Hara TKusakaMOvering persistentdependencyon androgensignaling afterprogressmn tocastrationresistantprostate cancerJClin Cancer Res，xx，164319-4324DOI1011581078-0432CCR10一025517Ross RW，Xie W，Regan MM，et a1Efficacy ofandrogendeprivation therapy(ADT)in patientswithadvam,edprostatecancerassociation betweenGleasonscore，prostatespecific antigenlevel，and priorADT exposurewith durationof ADTeffectJCancerxxI121247一1253DOI101002cr2330418Grivas PD，RobinsDM，Hussain MPredicting responsetohormonaltherapy andsurvivalinmen withhormone sensitivemetastaticprostatecancerJCrit RevOncol Hematol，xx，8582-93DOI101016jcritrevoncxx0500319】Lv WShang H，Pei X，et a1A simpleprognostic m,Mel involvingprostatespecific antigenalkaline phosphataseantalbuminforpredicting thetime requiredtoprogress tocastration-resistantprostatecancer inpatientswhoreceivedandrogen deprivationtherapyJInUrol Nephrol，xx，4961-67DOI101007sll255-0161456z20Hussain M，Tangen CM，Higano C，et a1Absolute prostate-specificantigen valueafter androgendeprivation isa strongindependentpredictor ofsurvival innewmetastaticprostatecancerdata fromSouthwestOncology GroupTrial9346(INT-0162)JJ ClinOncol，xx，243984-3990DOI101200JCOxx06424621常坤，戴波，叶定伟，等外周m循环肿瘤细胞计数对去势抵抗性前列腺癌患者预后的预测作用J中华泌尿外科杂志，xx，37762-765DOI103760cmajissn1000-6702xx1001022李刚，宋华林，牛远杰循环肿瘤细胞检测在前列腺癌诊治中的价值J中华泌尿外科杂志，xx，37715-717DOI103760cmajissn1000-6702xx0902323ThieryJPEpithelialmesenchymaltransitions intumourprogressionJNat RevCancer，xx，2442454DOIi06671038nrc82224Mcinroy L，Maatta ADown-regulationof vimentinexpressioninhibitscarcinoma cellmigrationand adhesionJBiochemBiophys ResCommun，xx，360109-l14DOI101016jbbrcxx0603625Cheng GZ，Chan J，Wang Q，et a1Twist transcriptionallyup-regulates AKT2in breastcancer cellsleadingtoincreasedmigration，invasion，and resistanceto paclitaxelJCancer Res，xx，6719791987DOI101158o008-5472CAN旬6147926Chen J，Cao SW，Cai z，et a1Epithelial-mesenchymal transitionphenotypesofcirculatingtumorcellscorrelate withthe clinicalstagesand cancermetastasis inhepatocellular carcinomapatientsJCancer Biomark，xx，20487-498DOI103233CBM-17031527Li Tr，Liu H，Li FP，et a1Evaluation ofepithelialmenchymaltransit