乳腺常见肿瘤完整版本

乳腺疾病临床病理学系张红霞 乳腺解剖学 乳腺组织学 复管泡状腺成年女性乳腺由15 25个腺叶构成腺叶被结缔组织分隔形成许多小叶小叶由10 100个小管构成小叶与末梢导管一起 组成乳腺的基本单位 末梢导管小叶单位 TDLU Normalbreast Thenormalmicroscopicappearanceoffemalebreasttissueisshownhere Thereisalargerducttotherightandlobulestotheleft Acollagenousstromaextendsbetweenthestructures Avariableamountofadiposetissuecanbeadmixedwiththeseelements 11 乳腺小叶结构 2012年WHO肿瘤分类 上皮性肿瘤 微浸润性癌 浸润性癌 上皮 肌上皮肿瘤 前驱病变 导管内增生性病变 乳头状病变和良性上皮增生 间质源性肿瘤纤维上皮性肿瘤 纤维腺瘤 叶状肿瘤乳头肿瘤 乳头Paget sdisease恶性淋巴瘤转移性肿瘤男性乳腺肿瘤临床表现性癌 第一节乳腺常见肿瘤 1 纤维腺瘤2 叶状肿瘤 一 纤维上皮性肿瘤 1 乳腺纤维腺瘤 fibroadenomaofbreast 女性乳腺最常见上皮成份和间质成份组成的的良性双向性肿瘤起源于终末导管周围的小叶内间质内的纤维母细胞 乳腺纤维腺瘤 临床表现 年轻女性无痛性 孤立性 可触及 质实 活动性肿物常小于3cm偶尔可见巨大纤维腺瘤多发性占患者的15 雌激素增高起一定作用 乳腺纤维腺瘤 病理变化 巨检 单发结节状肿物 包膜完整 表面光滑 切面灰白 质韧 膨出或分叶状 镜下 1 多结节结构 2 疏松黏液样间质 均质性 3 扭曲变形的小叶 腺体成份 分为管内型和管周型两种组织学类型 pericanalicularfibroadenoma Hereisthemicroscopicappearanceofafibroadenoma Totherightiscompressedbreastconnectivetissueforminga capsule tothismass Theneoplasmitselfiscomposedofafibroblasticstromainwhicharelocatedelongatedcompressedductslinedbybenignappearingepithelium intracanalicularfibroadenoma 纤维腺瘤间质细胞主要是CD34阳性的纤维母细胞 间质细胞不同程度的表达PR ER多呈弱阳性 上皮表达PR 25 病例表达ER 乳腺纤维腺瘤 特染及免疫组化 大多数纤维腺瘤诊断较易间质丰富者与良性叶状肿瘤难鉴别纤维腺瘤 组织学特征均匀一致 肿瘤成份分布规则 间质和腺体之间协调有序叶状肿瘤 组织学特征有明显的异质性 内在结构排列紊乱 间质相对于腺体呈过度生长 乳腺纤维腺瘤 鉴别诊断 临床1 生长缓慢2 单发活动度好的乳腺肿物 绝经后回缩3 个别可发生恶变 治疗手术切除肿物 乳腺纤维腺瘤 临床病理联系 治疗 2 叶状肿瘤 phyllodestumors PTs 是一种较少见的纤维上皮性肿瘤历史上曾用过叶状囊肉瘤 假性肉瘤样腺瘤 乳腺混合瘤等名称 根据肿瘤的间质细胞密度 细胞异型性 核分裂及肿瘤边缘情况分为良性 交界性和恶性三个级别 叶状肿瘤 临床特点 乳腺无痛性肿块 常单侧单灶发生肿瘤圆形 分叶状或不规则形 边界清楚 活动 硬或韧 有时有弹性或囊性感 与皮肤不粘连平均4 5cm影像学检查为圆形 界清 伴裂隙或囊腔 可见钙化 叶状肿瘤 病理学改变 巨检 界清 质硬的膨胀性肿块 切面棕褐色或灰白 淡粉色 局部可见囊腔 实性区呈编织状 旋涡状镜检 上皮成份与间质成份构成 形成叶片状结构 间质过度增生是叶状肿瘤的重要标准 其定义是指至少一个低倍视野中 4 10 缺乏上皮成份 根据2012年WHO分类的诊断标准 从肿瘤边界 间质细胞丰富程度 核分裂象 细胞异型性等方面将叶状肿瘤分为1 良性叶状肿瘤2 交界性叶状肿瘤3 恶性叶状肿瘤 叶状肿瘤 分类 叶状肿瘤 病理学改变 良性叶状肿瘤 明显的分叶状结构 间质梭形细胞形态一致 核分裂罕见 间质细胞常围绕上皮呈套袖状结构 间质粘液样变性 玻璃样变性较少 良性叶状肿瘤 A裂隙状结构 与周围正常组织分界清楚 B高倍镜下示间质细胞密度 叶状肿瘤 病理学改变 恶性叶状肿瘤 可有或无明显叶状结构 边界为浸润性而不是推挤性 间质细胞显著增生呈肉瘤样 注意充分取材 多切面检查找到上皮成份 恶性叶状肿瘤 A围绕导管生长的间质具有恶性特征 B注意间质重度非典型性和多个核分裂像 叶状肿瘤 病理学改变 交界性叶状肿瘤 组织学界于良性和恶性之间 常有浸润性边界 间质成份形态类似纤维瘤病或低级别纤维肉瘤 叶状肿瘤 交界性 A在交界性肿瘤中 明显的推挤状边界 B导管周围间质细胞密集 C密集的梭形细胞间质 可见少数核分裂像 所有的叶状肿瘤均可局部复发 复发病变类似原发瘤 多数病变间质细胞较复发前丰富 恶性度更高 恶性叶状肿瘤的转移性病灶中通常不含腺体成份 叶状肿瘤 预后 1 Ki 67 纤维腺瘤 良性PTs 交界性PTs 恶性PTs中的表达呈由低到高的趋势 2 CD34 良性PTs间质表达率增高 交界性PTs表达降低 恶性PTs间质表达明显降低3 CD117 恶性PTs间质中比良性 交界性表达明显升高 叶状肿瘤 免疫组化 二 乳腺上皮性肿瘤 微浸润性癌浸润性癌上皮 肌上皮肿瘤前驱病变导管内增生性病变乳头状病变良性上皮增生 乳腺癌Carcinomaofthebreast 概念乳腺终末导管小叶单元上皮发生的恶性肿瘤发生年龄常在40 60岁之间病因及发病机制 1 雌激素水平增高2 遗传因素3 环境因素等组织发生乳腺导管 腺泡上皮 乳腺癌 breastcarcinoma 乳腺癌发病过程中涉及的病因学因素 临床表现 早期为单发的无痛性肿块 以后表面不光滑 质硬 与皮肤粘连不活动 多位于乳腺外上象限 其次是乳腺中央区和内上象限 乳腺癌 一 导管原位癌 ductalcarcinomainsitu DCIS 1 发生于中小导管2 癌细胞局限于导管内3 管壁基底膜完整4 导管肌上皮消失5 原位癌可发展到浸润癌 DCIS的临床特征 绝大多数 大于85 DCIS依靠影像学即诊断微小钙化10 有临床症状 触及异常 病理性乳头溢液 与派杰病相关的乳头改变 DCIS肿瘤大小 范围和部位 影像学范围通常小于组织学范围通常影像学比组织学范围低估1 2cm非多中心性 高级别导管内原位癌的巨大活检切除标本 A注意粉刺型DCIS 左 和邻近纤维间质界限清楚 B乳腺X线片显示大面积病变伴有高度多形的微小钙化 DCIS分级 根据细胞核的异型程度 管腔内坏死 核分裂象和钙化 DCIS分为3级低级别DCIS中等级别DCIS高级别DCIS 低级别DCIS 小的单一性细胞组成 成拱状 微乳头 筛状或实性核大小一致 核仁不明显 核分裂象罕见可见微小钙化不出现坏死和粉刺样物质 低级别导管内原位癌 A微乳头型 导管纵切面可见多个微乳头 B微乳头型 微乳头缺乏纤维血管轴心 一致的细胞排列呈柱状 核为圆形 C筛状型 多个相邻的导管膨胀 单一性一致的细胞呈筛状增生 腔圆 分布规律 D筛状型 高度一致的细胞具有圆形核 等距离分布呈筛网状 中等级别DCIS 细胞呈实性 筛状或微乳头状有些导管可出现坏死偶见核仁可见微小钙化灶 中等级别导管内原位癌 A微乳头型 微乳头形状不同 细胞呈中度非典型 具有多形性核 B扁平型 接近高级别DCIS 两个相邻的管腔内衬非典型性细胞 核分裂像罕见 可见凋亡 C D导管 部分导管有微乳头状非典型性上皮增生 注意管腔内分泌物 不要与粉刺样坏死混淆 E透明细胞型 瘤细胞胞浆透亮 细胞核有中度多形性 F顶泌型 大汗腺型 伴细胞核中度多形性 丰富的粉红色 颗粒状胞浆提示为顶泌细胞型 DCIS 中等级别 DCIS2级 这是最常见的典型中等级特点为筛状结构和管腔内坏死 高级别DCIS 细胞高度异型 形成微乳头 筛状或实性细胞核多形性明显 核仁明显特征性改变为粉刺样坏死微小钙化灶常见 高级别导管内原位癌 低倍视野显示广泛的DCIS伴有钙化 高级别导管内原位癌 A多个管腔有无定形的微小钙化 周边上皮细胞增生 B粉刺型 增生细胞有显著核非典型性和核分裂像 管腔内有坏死 C扁平型 明显非典型性细胞取代了正常乳腺上皮 D扁平型 高度间变细胞取代正常乳腺上皮层 E扁平型伴有明显核多形性 F扁平型 高度间变细胞取代正常乳腺上皮层 但无明显管腔内增生 DCIS的鉴别诊断 实性低级别DCIS易误诊为小叶肿瘤E cadherin和CK34 E12免疫组化有助于鉴别DCIS 100 E cadherin阳性 CK34 E1292 阴性性p120 连环蛋白 在正常导管和导管癌中 表达于细胞膜 小叶癌显示强烈的胞质阳性 theprognosisisexcellent withover97 longtermsuivivalwheninvasion itisinthesamebreastandquadrantasthepriorDCIS 预后及判断因素 最重要的因素是肿瘤是否切干净切除乳腺单纯切除肿瘤 二 小叶原位癌 Lobularcarcinomainsitu LCIS 发生于末梢导管小叶单位的异型上皮增生 伴或不伴末梢导管的派杰样改变 其特点是小细胞增生 疏松粘附排列 大体 多中心性 不形成可触及包块 因为癌灶小而分散 发病年龄 多发生于绝经前期平均42 46岁 小叶原位癌的临床表现 小叶原位癌的镜下特点 1 小叶体积增大 但小叶轮廓尚存 2 小管高度扩张 其中充满单一松散排列的癌细胞3 癌细胞较小 一致 圆形核 分裂象少 细胞质内空泡常见 4 腺管失去双层结构和柱状上皮特点 肌上皮消失 但基底膜完整5 钙化 坏死不多见 小叶原位癌 65 乳腺小叶原位癌 小叶原位癌 鉴别诊断 HMW CK34 E12阳性CK5 CK6 E cadherin阴性p120胞质强阳性 预后 双侧乳腺同样的发病率 双侧乳腺密切临床和影像学随访 或者单侧乳腺预防性切除 三 乳头的佩吉特病 Pagetdiseaseofthenipple PD 伴有或不伴有间质浸润的导管内癌的癌细胞沿乳腺导管向上扩散 累及乳头和乳晕 癌细胞破坏正常皮肤屏障 乳头和乳晕表面有渗出和浅表溃疡 又称湿疹样癌 大体改变 乳头和乳晕表面有渗出和浅表溃疡外观较硬 红肿 结痂等 Paget sdisease crustingexudateoverthenipplerough red scalingappearance 镜下改变 Pagetcells 大而异型 胞质透亮 散在或成簇分布 Athighmagnification thelargePaget scellsofPaget sdiseaseofbreasthaveabundantclearcytoplasmandappearintheepidermiseithersinglyorinclusters ThenucleiofthePaget scellsareatypicalandoftenhaveprominentnucleoli Paget sdiseaseofthebreastisshownhere Notetheoverlyinghyperkeratosisoftheskin whichhelpstoproducetherough red scalingappearanceseengrossly Thelargecellsinfiltratingintotheepidermisrepresentintraepithelialextensionofanunderlyingductalcarcinomainsituorinvasiveductalcarcinoma 一半病例伴有浸润 预后取决于是否浸润 有pagetdisease并不一定加重病情 四 微浸润性乳腺癌 microinvasivebreastcancer MBC 乳腺癌细胞突破基底膜进入临近间质 浸润灶直径小于1mm 五 浸润性乳腺癌 invasivebreastcarcinoma 癌细胞穿破乳腺导管或腺泡的基底膜而侵入间质占所有乳腺癌的85 以上90 发生于40岁以后 浸润性癌分级 组织学分级与生存之间存在明显的相关性是有价值的预后指标分级依据 腺管 腺体形成 核多形性 核分裂计数分级方法 I级 grade1 高分化 3 5分II级 grade2 中分化 6 7分III级 grade3 低分化 8 9分 1 浸润性癌 非特殊类型 浸润性导管癌 占乳腺癌约70 肉眼观 肿块边缘不整 呈树根状或蟹足状灰白色 质硬 切面有硬粒感有的可呈乳头下陷或乳腺皮肤呈橘皮样外观晚期可形成溃疡 及侵犯筋膜及肌肉 80 乳腺癌 浸润性癌肉眼 浸润性癌肉眼 浸润性癌肉眼 86 乳腺癌 镜下 癌组织形态多样 浸润性导管癌 2 浸润性小叶癌 invasivelobularcarcinoma ILC 在纤维性间质中 由单个散在或呈单行线状分布的非粘附性细胞所组成的 通常伴有小叶原位癌的一种浸润癌 临床特点 多种心性较浸润性导管癌多见乳腺影像学扫描 结构扭曲较浸润性导管癌多见 但微钙化少见 肉眼 边缘不清 质坚硬 切面灰白色镜下 典型的生长方式是以缺乏粘附性的小细胞增生为特征1 单行癌细胞呈线状浸润于纤维间质中2 癌细胞较小 大小一致 胞浆很少 核仁不明显 核分裂少 乳腺浸润性小叶癌 浸润性小叶癌 95 浸润性小叶癌 ILC的预后和判断 ILC较浸润性导管癌腋窝淋巴结转移少见 五 特殊类型癌 种类很多 髓样癌 小管癌 黏液癌 1 小管癌 一种预后极好 由高分化小管结构所组成的特殊类型乳腺癌 肿瘤的小管结构具有开放性官腔 内衬单层上皮细胞 巨检特点 体积小 直径一般在0 2 2cm 大部分小于1cm 形态学特点 存在开放性小管 单层上皮细胞围绕形成的清楚的官腔肌上皮细胞通常缺乏 但有些小管可见围绕基底膜不联系的肌上皮细胞可见伴小管结构的细胞性促纤维增生性间质多数病例 可合并DCIS 102 乳腺小管癌 预后和判断因素 预后佳生存期与无乳腺癌妇女相似 2 髓样癌 medullarycarcinoma MC 由低分化瘤细胞组成的边界清楚的一种乳腺癌 髓样癌的特点为瘤细胞呈大片状分布 无腺管结构形成 缺乏间质和有明显淋巴浆细胞浸润 临床特点 触之软 分界清楚的肿块 易与良性病变混淆巨检 圆形 境界清楚 质地柔软的肿块 外观褐色或灰色 常有灶状坏死和出血 形态学变化 5个经典的组织学特征合体细胞结构在肿瘤组织中所占比例大于75 瘤细胞被少量疏松结缔组织分隔呈片状分布瘤组织不具有腺样或小管样结构间质中弥漫的淋巴浆细胞浸润癌细胞常圆形 胞质丰富 核泡状 核仁可见低倍镜下易查到肿瘤的完整边界 髓样癌 X线扫描显示未钙化的典型圆形致密肿块 108 乳腺典型髓样癌 髓样癌 髓样癌 肿瘤由合体 片状分布的多形性大细胞构成 缺乏腺性分化 周围间质中含有大量浆细胞和成熟淋巴细胞 预后及判断 一般认为MC较常见的浸润性导管癌预后好 粘液癌 以肉眼可见的大量细胞外粘液中漂浮簇状增生的细胞为特征 组成细胞簇的细胞小且一致 临床特点 患者中位年龄多超