安徽省重症医学质量控制中心医疗质量控制标准

0 附件 1 安徽省重症医学质量控制中心医疗质量控制标准 为了确保重症人监测治疗的医疗质量和安全 提高重症医学科 简称 ICU 中重症人 的抢救成功率 根据卫生部 2009 颁布的 重症医学科建设与管理指南 试行 及国内外 重症医学发展体系理论和实践 并结合我省的实际状况 特制定安徽省 ICU 质量控制标准 及评估办法 一 三级医院一 三级医院 一 学科组建 一 学科组建 1 学科建立 三级医院重症医学科 ICU 应是独立建制的临床科室 属于临床二级 学科 建议专科 ICU 参照重症医学科管理办法执行 2 人员配备 科主任必须具有高级技术职称 学术带头人可来自相关学科或专业 如大内科 大外 科或麻醉专业等 重症医学科 ICU 医师的编制人数与床位数之比为 0 8 1 有主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 可有部分轮科及进修医师 但重症医学专科医师必须 占 50 以上 且必须具有 2 3 年的相关专业轮训经历 如 心血管内科 呼吸内科 急诊 科 外科 麻醉科 影像科等 重症医学科 ICU 护士的编制人数与床位数之比为 2 5 1 以上 3 床位设置 重症医学科 ICU 的总床位数量应占医院总床位数的 2 以上 不包括专科 ICU 或监 护床位数 4 病房建设标准 重症医学科 ICU 应设置于方便患者转运 检查和治疗的区域 基本用房包括功能 区 治疗室 配药室 仪器室 化验室 内镜清洁消毒室 污物处理室 盥洗室等 非功 能区包括 主任办公室 护士长办公室 住院总办公室 医师办公室 护士工作站 更衣 室 值班室 员工休息室 家属接待室等 重症医学科 ICU 要有合理的医疗流向 包 括人流 物流 污物 至少三条通道 以最大限度降低各种干扰和交叉感染 具备良好 的通风 采光条件 安装足够的感应式洗手设施 可参照感染相关具体要求 病区配备 负压病房 1 间 可配备正压病房 1 间 重症医学科 ICU 病房的功能设计可考虑可塑性 1 可改造性 人性化建筑装饰遵循不产尘 不积尘 耐腐蚀 防潮防霉 容易清洁和符合 防火要求的总原则 重症医学科 ICU 每床的占地面积至少 15M2 18M2 至少配备一个 单间病房 且面积为 18 20M2 二 医疗管理体系 二 医疗管理体系 1 重症医学科 ICU 必须建立健全自身的各项规章制度 明确各类人员的工作职责 和建立诊疗常规 2 重症医学科 ICU 医务人员专业要求 1 重症医学科 ICU 医务人员应高度专业化 训练有素 具有团队精神 重症医学科 ICU 专职医师必须持有安徽省卫生与计划委员会授权重症医学科医疗 质量控制中心进行相关培训 并由安徽省卫生与计划委员会考核合格后授予 重症医学科 专业技术证书 必须掌握的专业技术包括 心肺脑复苏术 循环支持技术 呼吸支持技 术 血液净化技术 感染控制技术 营养支持技术等 并注重器官之间 系统之间的相互 作用和相互影响 2 重症医学科 ICU 护士应具有健康的身体 高度的敬业精神 高度的责任心 敏锐的观察力 敏捷的反应 良好的沟通技巧等基本素质 其业务要求 有较完善的专业知识和重症医学科 ICU 专科护理技能 掌握急救复苏技术 良好的气道护理技术 熟悉常用仪器的使用操作规程 注意事项 常见故障及故障排除方法等 对监护仪显示的异常心电图有一定的识别能力 能及时发现异常的呼吸 心率 心 律变化 并做好相应的处理准备 了解呼吸机的工作状态和所设定的参数 了解呼吸机报警所提示的问题和解决方法 熟悉急救药物配药的计算与配制方法等 重视及做好基础护理及心理护理 3 重症医学科 ICU 医疗管理模式由重症医学专科医师负责病人管理 相应专科协 管或会诊 4 对新入重症医学科 ICU 的病人应有家属谈话和签字记录 对疑难的重症例 应 及时向上级医师咨询汇报 必要时组织讨论 2 5 严格执行交接班制度 三级查房制度 定期 每月至少 2 次 实施疑难病案讨论 死亡病案讨论 知识更新 专题讲座 6 建立对外学术交流档案 包括人材培训 学术会议 学习班 及国内外学术交流 和访问 7 按照 重症医学专业医疗质量控制指标 2015 版 按月和年进行数据的整理统计 分析 9 医院建立合理的收入分配机制 确保重症医学科 ICU 人员收入稳定 正常运转 10 开展病情的量化评估 包括一般评估 如 APACHII 等 具体疾病评估 如 SOFA GCS Ramsay SAS Ranson 等 11 开展合理治疗及合理用药 保障医疗安全 三 收治病种 三 收治病种 1 急性 可逆 已经危及生命的器官或者系统功能衰竭 经过严密监护和加强治疗 短期内可能得到恢复的患者 2 存在各种高危因素 具有潜在生命危险 经过严密的监护和有效治疗可能减少死 亡风险的患者 3 在慢性器官或者系统功能不全的基础上 出现急性加重且危及生命 经过严密监 护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者 4 其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者 慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态 不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处 的患者 一般不是重症医学科的收治范围 四 监测治疗技术 四 监测治疗技术 1 必备项目 体温 无创血压 心电图 脉博氧饱和度 呼吸功能状态 有创动脉 血压 中心静脉压 面罩氧疗术 气管插管术 经皮气管造口术 或传统气管切开术 机械通气技术 胸外心脏按压术 电复律 除颤术 肠内 肠外营养术 床旁血液净化技 术 腹腔 胸腔闭式引流术 低温技术 纤维支气管镜检查及灌洗术 床旁 X 线检查 床 旁 B 超 2 备选项目 胃肠粘膜 PH 值 有创肺动脉压监测及心排血量测定 脑电监测 经食 道超声 无创心功能 颅内压监测 肌松监测 食道内压监测 ECMO 技术 主动脉球囊 3 反搏术 临时起搏 五 设备 五 设备 必配设备 1 病床采用多功能床 配备防褥疮床垫 2 每床配备床旁监护系统 进行连续心电 血压 血氧饱和度等基本监测 可配备 适量的呼气末二氧化碳监测仪 3 常规呼吸机 基本上每床一台 包括 1 2 台无创呼吸机和至少一台便携式呼吸机 4 1 2 套麻醉气管插管用具及面罩呼吸囊 每床 5 输液泵每床一台和微量注射泵每床至少 4 套以上 另配备一定数量肠内营养输注 泵 6 除颤仪至少一台 7 支气管镜至少一套 8 电子降温设备及保温设备 9 生化血气分析仪至少一台 10 床旁血糖仪至少一台 11 每床配备完善的功能设备带 提供电 12 个电源插座 氧气接口 至少 2 个 压缩空气接口 至少 2 个 负压吸引接口 至少 2 个 等功能支持 12 便携式血氧饱和度仪或便携式床旁监护仪一台 13 血液净化仪器至少一台 包括血液灌流仪 14 心排量监测设备 15 床旁超声仪 16 床旁 X 光机 本科有或院内及时提供 17 下肢气压治疗仪至少一台 选配设备 1 器械心肺复苏抢救装备车 1 2 台 2 心脏起博相关设备 3 床边脑电图和颅内压监测设备 4 胃镜 4 5 信息支持系统 6 主动脉球囊反搏设备 7 ECMO 仪器设备管理 1 确定仪器设备管理责任人 2 制定各种仪器使用与保养记录 3 详细的仪器使用操作流程 4 操作人员需经过培训和通过考核 5 制定仪器或部件的清洗消毒制度 六 感染控制 六 感染控制 1 设立 ICU 专门病区 增加 ICU 病室隔离病床数量 2 ICU 病室的清洁管理应类似于手术室 进出 ICU 应更换工作衣 换鞋入室 严格 限制入室人员 3 ICU 病室单间或隔离区 主要收治严重创伤 感染及免疫力低下的病人 4 ICU 病室设立多个洗手池 医务人员在接触不同病人前后必须洗手 5 每个重症人应有专人管理 并实行责任制护理 在给其它病人做治疗或护理时 必须在洗手后工作 6 所有应用抗生素要力求合理 尽量按细菌培养及药敏试验结果选用抗生素 7 必要时对拔除的有创导管做相应的微生物学检查 8 ICU 病室空气及物品等消毒应严格按照 安徽省医院感染管理质量评价标准 二 二级医院二 二级医院 一 学科组建 一 学科组建 原则上应单独设立 ICU 病室 科室负责人应为高年资主治医师以上职称担任 ICU 医 师的编制人数与床位数之比为 0 5 1 1 ICU 护士的编制人数与床位数之比为 2 1 以上 床位设置及病房建设标准基本同三级医院标准 但不要求设立单间病房 二 医疗管理体系 二 医疗管理体系 1 ICU 必须建立健全自身的各项规章制度 明确各类人员的工作职责和建立诊疗常 规 ICU 医务人员专业要求基本同三级医院标准 5 2 ICU 医疗管理模式由重症医学专科医师负责病人管理 相应专科协管或会诊 3 对新入 ICU 的病人应有家属谈话和签字记录 对疑难的重症例 应及时向上级医 师咨询汇报 必要时组织讨论 4 严格执行交接班制度 定期实施病案讨论 死亡讨论 知识更新 专题讲座 5 按照 重症医学专业医疗质量控制指标 2015 版 按月和年进行数据的整理统计 分析 6 医院建立合理的收入分配机制 确保 ICU 人员收入稳定 正常运转 7 开展病情的量化评估 包括一般评估 如 APACHII 等 具体疾病评估 如 SOFA GCS Ramsay SAS Ranson 等 8 开展合理治疗及合理用药 保障医疗安全 三 收治病种 三 收治病种 基本同三级医院标准 四 监测治疗技术 四 监测治疗技术 1 监测项目 体温 无创血压 心电图 脉博氧饱和度 血气分析 呼吸功能状态 中心静脉压 2 治疗 面罩氧疗术 气管插管术 机械通气技术 胸外心脏按压术 电复律除颤 术 肠内 外营养术 低温技术 中心静脉置管术 五 设备 五 设备 1 病床采用多功能床 配备防褥疮床垫 2 每床配备完善的功能设备带 提供电 气 负压吸引等功能支持 3 每床配备床旁监护系统 进行连续心电 血压 血氧饱和度等基本监测 4 配备呼吸机 5 1 套麻醉气管插管用具及面罩呼吸囊 每床 6 微量注射泵每床 2 台 输液泵每床 1 台 7 除颤仪一台 8 血气分析仪一台 9 血糖仪一台 除以上必备设备外 有条件可以参照三级医院标准配置 六 感染控制 六 感染控制 6 可不设立单间病房 但必须按手术室标准进行清洁管理 同时要求按药敏试验选用抗 生素 对拔除导管及病室空气行细菌培养等 安徽省重症医学科 安徽省重症医学科 ICUICU 医疗质量控制与评估标准督查表 三级医院 医疗质量控制与评估标准督查表 三级医院 评估内容评估内容评估标准与方法评估标准与方法分值分值自查得分自查得分检查得分检查得分 一 学科组建一 学科组建 实地考察实地考察10 1人员配备 缺学术带头人 无医师梯 队 医师编制 护士编制 与床位数不匹配 各扣2分 6 2床位设置病床不足扣 2 分2 3病房建设设置不合理扣 2 分2 二 医疗管理体系二 医疗管理体系实地考察 提问实地考察 提问40 1规章制度ICU 制度 各级医师职责5 2三级查房记录每床 抽检归档 10 份病历 要体现 各级医生的诊疗水平 缺 1 次或内容 差的扣 1 分 5 3疑难及死亡病例讨论缺 1 次扣 1 分 月 2 次 抽检归档 病历 5 份 其中疑难 4 份 死亡 1 份 要体现各级医生的诊疗水平 缺 1 次 或内容差的扣 1 分 发现有明显诊疗 缺陷的扣 2 分 每份 10 4 及知识更新和 专题讲座记录 缺 1 次扣 1 分 月 2 次 抽检 2 月5 5病情评估系统每床 抽检 5 份病历 缺 1 次扣 1 分2 6医疗质控指标共 15 项 缺 1 扣 0 5 见评估标准 二 7 3 7对外学术交流档案查具体国内外进修学习等资料 5 8合理治疗及合理用药抽检 5 份病历进行评价 如辅助用药5 7 的比例 抗生素选择及联合应用的合 理性等项目进行督察 三 收治病种收治病种统计收治病例统计收治病例10 符合 标准 中收治范围及病种 80 得 10 分 每 1 不符合扣 0 5 分 随机抽检 100 份归档病历目录 必 要时调取病历 10 四 监护治疗技术四 监护治疗技术实地考察实地考察20 1有创动脉血压 2中心静脉压 3气管插管术 4气管切开术 1 14 项 每缺 1 项扣 1 分 15 25 项 每有一项加 1 分 均应有人员会操作 针对每项技术进行提问 现场演示 如不会操作 每项扣 0 5 分 5机械通气技术 6电复律除颤术 7肠内肠外营养 8血液净化技术 9胸腔引流术 10腹腔引流术 11低温技术 12 纤维支气管镜检查及灌 洗术 13床旁 X 线检查 14床旁 B 超 15胃肠粘膜 PH 值 16微创血流动力学监测 17脑电监测 18经食道超声 19无创心功能 20颅内压监测 21肌松监测 8 22食道内压监测 23ECMO 技术 24主动脉球囊反搏术 25临时起搏 五 设备五 设备实地考察实地考察10 1 20 项 一项不达标者扣 0 5 分 21 27 项 每有以下设备之一者加 0 5 分 均应有人员会操作 提问 现 场演示 如不会操作 每项不得分 1床旁监护系统 每床配备 进行连续心电 血压 血 氧饱和度等基本监测 2常规呼吸机 每床一台 包括 1 2 台无创呼吸机和 至少一台便携式呼吸机 3面罩呼吸囊每床 4输液泵每床一台 5微量注射泵每床至少 4 套 6肠内营养泵一定数量 7除颤仪至少一台 8支气管镜至少一套 9电子降温设备至少一套 10升温设备至少一套 11生化血气分析仪至少一台 12床旁血糖仪至少一台 13功能设备带 每床配备 提供电 12 个电源插座 氧气接口 至少 2 个 压缩空气接 口 至少 2 个 负压吸引接口 至 少 2 个 等功能支持 14便携式血氧饱和度仪至少一台 15便携式床旁监护仪至少一台 16血液净化仪器至少一台 包括血液灌流仪 17心排量监测设备 18床旁超声仪 19床旁 X 光机本科有或院内及时提供 9 20下肢气压治疗仪至少一台 21器械心肺复苏抢救装备1 2 台 22心脏起博相关设备 23 床边脑电图和颅内压监 测设备 24胃镜 25信息支持系统 26主动脉球囊反搏设备 27ECMO 六 感染控制六 感染控制现场考察现场考察10 1单间病房无扣 1 分2 2更衣室无扣 1 分1 3洗手池 床 1 3不合理扣 0 5 分1 4药敏指导抗生素使用 无扣 2 分 抽 10 份病历检查 病程 录中有体现 2 5导管拔除时细菌培养无扣 0 5 分 抽 10 份病历检查 2 6空气细菌培养每月一次缺扣 1 分1 7病室空气消毒设施不完善扣 1 分1 总分合计总分合计100 分 实际得分分 实际得分 10 安徽省重症医学科 安徽省重症医学科 ICUICU 医疗质量控制与评估标准督查表 二级医院 医疗质量控制与评估标准督查表 二级医院 评估内容评估内容评估标准与方法评估标准与方法分值分值自查得分自查得分检查得分检查得分 一 学科组建一 学科组建 实地考察实地考察10 1人员配备 缺学术带头人 无医师梯 队 医师编制 护士编制 与床位数不匹配 各扣2分 6 2床位设置病床不足扣 2 分2 3病房建设设置不合理扣 2 分2 二 医疗管理体系二 医疗管理体系实地考察 提问实地考察 提问40 1规章制度ICU 制度 各级医师职责1 2三级查房记录每床 抽检归档 10 份病历 要体现 各级医生的诊疗水平 缺 1 次或内容 差的扣 1 分 3 3疑难及死亡病例讨论缺 1 次扣 1 分 月 2 次 抽检归档 病历 5 份 其中疑难 4 份 死亡 1 份 要体现各级医生的诊疗水平 缺 1 次 或内容差的扣 1 分 发现有明显诊疗 缺陷的扣 2 分 每份 2 4 及知识更新和 专题讲座记录 缺 1 次扣 1 分 月 2 次 抽检 2 月2 5病情评估系统每床 抽检 5 分病例 缺 1 次扣 1 分2 6医疗质控指标共 15 项 缺 1 扣 0 5 见评估标准 二 7 3 7对外学术交流档案查具体国内外进修学习等资料 1 11 8合理治疗合理用药抽检 5 份病历进行评价 如辅助用药 的比例 抗生素选择及联合应用的合 理性等项目进行督察 1 三 收治病种收治病种统计收治病例统计收治病例10 符合 标准 中收治范围及病种 80 得 10 分 每 1 不符合扣 0 5 分 随机抽检 100 份归档病历目录 必 要时调取病历 10 四 监护治疗技术四 监护治疗技术实地考察实地考察20 1有创动脉血压 2中心静脉压 3面罩氧疗术 4气管插管术 1 10 项 每缺 1 项扣 2 分 11 25 项 每有一项加 1 分 均应有人员会操作 针对每项技术进行提问 现场演示 如不会操作 每项不得分 5气管切开术 6机械通气技术 7电复律除颤术 8肠内肠外营养 9胸腔引流术 10腹腔引流术 11低温技术 12 纤维支气管镜检查及灌 洗术 13床旁 X 线检查 14床旁 B 超 15胃肠粘膜 PH 值 16微创血流动力学监测