CKD药物调整(改)

慢性肾衰竭时的药物调整 病例讨论 同济医院肾内科吕永曼 病例 1 方某某 男 53岁 患者两年前因慢性肾功能不全 尿毒症期开始血透治疗 3次 周 4小时 次 2月前发热37 2 38 60C 咳嗽 咳痰 咯血 予青霉素及氧氟沙星抗炎2周 无效 停药 1月前试验性抗痨治疗 雷米封0 30Qd 利福平0 45Qd 乙胺丁醇0 75Qd 半月前出现幻视幻听 语言不清 伴四肢不自主震颤 10天前停用抗结核药物 继续血透治疗 精神症状稍减轻 体格检查 T36 4 BP170 85mmHg慢性病容 轻度贫血貌 表情木纳 双手及双下肢轻微震颤 双瞳孔等大等园 对光 调节反射灵敏 颈无抵抗 双肺叩清 呼吸音清晰 未闻干湿罗音 心界不大 HR76次 分 率齐 未闻心包摩擦音 腹软 无压痛 肝脾肋下未及 神经生理反射正常 病理反射未引出 辅助检查 Hb96g L WBC4 4 109 L 中性69 淋巴26 嗜酸2 单核3 PLT240 109 L尿pro25mg dl 尿Glu300mg dl 镜检 ESR70mm H 血生化 SCrUAUreaK HCO2 透前 97940722 65 7420 2透后 3302329 774 727 9Na142 3mmol L Cl101 4mmol L Ca2 59mmol L P1 22mmol L Glu4 21mmol L Alb35 8g L 痰找结核菌3次 PPD试验 病例 2 某男 36岁 因 发现慢性肾功能不全1年半 间断意识障碍3天 入院1年半前诊断为 慢性肾功能不全 尿毒症期 予以维持血透 3次 周 4小时 次 1周前咳嗽 发热 外院给予青霉素320万UBid共3天 咳嗽 发热好转 3d前出现神志模糊 幻觉 语无伦次 烦躁及淡漠交替发作 无抽搐 意识丧失 无二便失禁 BP165 90mmHg 慢性病容 神情淡漠 左肺底可闻少量湿罗音 心 腹 病理反射未引出 Hb65g L WBC8 6 109 L 中性81 杆状2 淋巴13 单核4 PLT137 109 LESR40mm h血生化 CrBUNUAK HCO2 透前79534 695015 4917 6透后2979 72633 925Na141 6mmol L Cl108 6mmol L Ca2 65mmol L P2 09mmol L Alb29 6g L 入院后停止可疑药物 继续血透5次 2W 患者精神障碍逐渐缓解 但神志仍淡漠 由于肺部感染未愈 给予罗氏芬1 0 日静点10天 患者再次出现神志淡漠加重 间断意识模糊 谵妄 应答不切题 出现幻觉和行为失常 神经科检查无局限性神经系统定位体征 精神科会诊诊断为 躯体疾病伴发精神障碍 停用罗氏芬 增加血透频率到3次 W 同时给予冬眠合剂治疗 一周后以上精神症状逐渐消失 病例特点 均为CRF 尿毒症患者 本次因心包积液或肺部感染 并且用药后出现神经精神症状住院 规律 充分透析状态 查体及辅助检查无神经系统器质性病变 神经精神症状的临床表现 例一 双手及双下肢轻微震颤 上肢折刀改变 表情木纳 语言不清 幻视幻听 例二 第一次 神志模糊 语无伦次 幻觉 烦躁与淡漠交替发作 第二次 淡漠 间断意识模糊 谵妄 幻觉 迫害妄想和行为失常 诊断及鉴别诊断 1 CKD患者精神神经症状常见原因尿毒症毒素蓄积感染中毒性脑病透析相关药物蓄积中毒代谢紊乱 水 电解质和酸碱平衡紊乱其它 诊断及鉴别诊断 2 1 尿毒症毒素蓄积 某些毒素在患者体内蓄积 中毒2 感染中毒性脑病重度感染时毒素 代谢紊乱例一 WBC4 4 109 L 分叶69 淋巴26 嗜酸2 单核3 例二 WBC8 6 109 L 分叶81 杆状2 淋巴13 单核4 诊断及鉴别诊断 3 3 透析相关失衡综合症 多见血BUN很高的患者透析后 血 BUN 酸中毒 脑内 相对高渗 水 脑内 脑水肿 表现 严重时抽搐或癫痫发作 诊断及鉴别诊断 4 4 药物蓄积中毒 CRF时药代动力学变化 患者在抗痨药或抗菌素后出现神经精神症状 5 代谢紊乱 水 电解质和酸碱平衡紊乱6 其它 少见 多种营养物质缺乏酶活性受抑制 治疗经过 1 例一 停用抗结核药物继续原剂量的血液透析1周后精神症状和四肢震颤明显好转 治疗经过 2 例二 第一次精神病症状停用可疑药物继续血液透析症状有所减轻 第二次精神病症状停用可疑药物加强血液透析剂量 5次 2周 3次 周对症药物治疗 镇静 氯丙嗪25mg 非那根12 5mg1周后症状逐渐消失 讨论 一 慢性肾脏病药物剂量调整方法二 药物引起中枢神经系统症状的机制三 药物蓄积的解救 讨论一 慢性肾脏病药物剂量调整方法 慢性肾衰竭药物调整原则和方法 原则根据药代动力学的特点维持足够的疗效最大限度的减低副作用方法减少给药剂量延长药物使用间期减量加延长间期透析后补充维持量 慢性肾衰竭时药物种类选择 由于药物容易损伤肾脏 因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物肾脏血流量大 肾脏药物浓度高肾脏滤过面积大 肾脏中有重要的代谢酶尿量和尿酸碱度变化影响药物溶解度尽量选择非肾脏途径排泄或双通道途径排泄的药物 是否需要调整剂量与药物排泄途径有关 药物及其代谢产物非肾脏排泄 无需调整剂量药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄 则需要调整剂量 慢性肾衰竭药物剂量调整策略 完整的病史和查体判断肾功能损害程度检查正在使用的药物选择毒性小的药物确定负荷剂量确定维持剂量监测血药浓度重新评价药物的效果和副作用 判断肾功能损害程度 血清肌酐内生肌酐清除率公式计算GFRCockcraft Gault公式 140 年龄 体重 血肌酐 0 81 0 85MDRD公式 186 Scr 1 154 Age 0 203 0 742 检查正在使用的药物 停掉不再需要的药物判断可能的药物相互作用决定准备使用的药物确实是必要的 选择毒性小的药物 药物及其代谢产物的肾脏毒性小 如果不能避免 应监测药物浓度 监测肾功能变化药物及其代谢产物对其他系统的毒性小所选药物与正在使用的药物不产生不良相互作用 根据肾功能粗略估计用药量 血液透析对药物的清除 药物清除量 机体清除量 透析清除量影响透析清除量的因素药物及其代谢产物的分子量 90 者透析清除率低药物分布容积 分布容积大者透析清除率低对于非蛋白结合的药物透析清除率 尿素清除率 60 药物分子量 血液透析病人药物剂量调整方法 血液透析病人 其肾脏几乎不能排泄或代谢药物 但一次透析又能排除非蛋白结合的小分子药物 因此 应当参考书籍 杂志 临床实践指南 厂商资料等 决定透析病人药物剂量调整方法 决定透析后是否需要补充 参考教科书 杂志和厂商推荐 可参考的书目 Drugdosinginadult Druginformation theKidney Dialysisandtransplantation 临床医生数据库杂志 临床实践指南厂商推荐 药物GFR 50GFR10 50GFR 10HD后补充量乙胺丁醇q24hq24 36hq48h透后给药乙硫异烟肼100 100 50 不用亚胺培南100 50 25 透后给药异烟肼100 100 50 透后给药胃复安100 75 50 不用青霉素G100 75 20 50 透后给药利福平100 50 100 50 100 不用链霉素q24hq24 72hq72 96h1 2正常剂量万古霉素0 5q6 12h0 5q24 48h0 5q48 96h同GFR 10 抗高血压药药物GFR 50GFR10 50GFR 10HD后补充量可乐定100 100 100 不用多沙唑嗪100 100 100 不用哌唑嗪100 100 100 不用特拉唑嗪100 100 100 无数据科素亚100 100 100 无数据洛汀新100 50 75 20 50 不用怡那林100 75 100 50 不用蒙诺100 100 75 100 不用雅施达100 75 50 25 50 瑞泰100 50 75 25 50 20 抗高血压药药物GFR 50GFR10 50GFR50GFR10 50GFR 10HD后补充量胺碘酮100 100 100 不用利多卡因100 100 100 不用心律平100 100 100 不用络活喜100 100 100 不用 心血管用药药物GFR 50GFR10 50GFR50GFR10 50GFR 10HD后补充量速尿100 100 100 不用螺内脂q6 12hq12 24h避免不适用噻嗪类100 100 避免不适用 降糖降脂药药物GFR 50GFR10 50GFR 10HD后补充量胰岛素100 75 50 不用来适可100 100 100 无数据普拉固100 100 100 无数据舒降之100 100 100 无数据 讨论二 药物引起中枢神经系统症状的机制 肾衰时出现精神神经症状的主要原因 尿毒症本病加重或出现严重合并症透析相关脑病药物相关 与用药密切相关 与该药物的毒副作用表现相符合 可以除外其他原因 停药后经对症或适当处理可以较快恢复 肾衰时药物副作用明显 肾衰时药物副作用可体现在各个系统 胃肠道 血液 心血管系统等 神经系统副作用易被忽视 表现不特异 严重者危及治疗甚至生命 肾衰时药物引起精神神经症状机制 药物本身具有的副作用肾衰时药物清除 代谢 减慢 药物蓄积 体内药物浓度高 尤其未减量使用的药物肾衰时毒素 水储留 水 电解质 酸碱平衡紊乱等对精神神经系统有影响 耐受力下降精神神经症状未引起重视 肾衰时常见的引起精神神经症状的药物 抗生素青霉素类青霉素精神异常 抽搐 昏迷泰能兴奋 抑制三代头孢兴奋 抑制二代头孢兴奋 抑制氨基甙类庆大霉素前庭神经 听神经喹诺酮类头痛 头晕 精神障碍 抗结核药异烟肼外周神经炎 锥体外系症状 精神障碍 癫痫利福平嗜睡 眩晕 共济失调 视力或听力障碍乙胺丁醇视神经炎 外周神经炎胃肠动力药胃复安锥体外系症状吗叮林锥体外系症状 讨论三 药物蓄积的解救 治疗原则 停用可疑的过量致中毒药物给予拮抗药物非透析病人 利尿 导泄血液净化技术清除过量药物血液透析血液灌流腹膜透析血浆置换 血液净化技术的适应症 经停药及支持治疗 中毒症状无明显缓解引起心血管 呼吸 中枢神经系统严重合并症合并严重的水 电解质 酸碱紊乱 不同血液净化技术的选择依据 药物特性分子量体内分布容积溶解特性蛋白结合率病人的一般情况无禁忌症 血液透析 最适于血透清除的药物特点中小分子量水溶性蛋白结合率 80 举例水杨酸 青霉素族抗生素 头孢菌素 喹喏酮类 万古霉素 异烟肼 ACEI等 血液灌流 用装有活性碳的碳罐吸附 清除药物适用于血液灌流清除的药物特点高蛋白结合率高脂溶性举例巴比妥类 庆大霉素 地高辛 奎尼丁硫氮卓酮 西米替丁等禁忌 出血倾向 腹膜透析 可用于清除中低分子量的药物清除效率低于血液透析透和血液灌流对蛋白结合率高的药物清除稍优于血透适用于婴幼儿或无血透条件的情况 血浆置换 高效清除具极高蛋白结合率的药物限制价格昂贵易感染传染性疾病 两例药物中毒的治疗 1 药物分子量蛋白结合率D 异烟肼137 10 10青霉素372 555 60头孢曲松554 684 95 两例药物中毒的治疗 2 停药对症继续血液透析清除药物 本院曾红兵教授统计了15例患者 男10例 女5例 年龄38 82岁 慢性肾衰竭 均已开始行血液透析治疗 均无癫痫及其他神经系统疾病史 因肺部或泌尿系感染应用头孢菌素抗生素治疗 应用抗生素种类为 头孢唑啉 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢他啶 头孢哌酮 舒巴坦及头孢比肟 均为常规剂量 在感染症状明显好转的情况下出现神经精神症状 平均为6 58 3 67天 出现症状到疑诊平均2 18 2 01天 表现为 神志恍惚 头昏 嗜睡6例 兴奋多语 幻听 幻觉 定向定位障碍4例 记忆力障碍 言语不清2例 共济失调2例 癫痫样发作1例 均未发现明显的神经系统定位体征 5例进行头颅CT检查未发现急性病变 有3例老年者 年龄均 65岁 见脑萎缩 双侧基底节腔隙性脑梗塞 白质脑病 疑诊后即停用所用的抗生素1例疑诊后临时行血液透析并滤过 HDF 1次 14例按原方案血液透析 在停药后24 72h 平均36 79 19 58h 病人神经精神症状完全消失 患者均继续维持血液透析 均未应用脱水药物或其他改善脑循环及代谢药物 问题1 女性 岁 因小血管炎在医院住院治疗 查肾功能Scr427umol l Bun24Mmol l 用甲强40mg静脉滴注13天后出现发热 气促 咳嗽 咳痰 血氧饱和度90 95 胸片提示