应激性糖尿病诊治20121020

沈洁 南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科主任 主任医师 教授 博士生导师中国医师协会内分泌代谢分会委员中华医学会内分泌专业委员会青年委员中国医院协会临床检验委员会床旁监测分会委员广东省医学会内分泌专业委员会常委广东省医学会老年病专业委员会常委广东省药学会内分泌代谢专业委员会常务副主委全国 妊娠糖尿病协作组 成员中华医学科技奖评委 药品评价 杂志 中华老年多脏器损伤 杂志 中华临床医师 杂志编委从事内分泌医疗 科研 教学工作24年 先后主持省级以上课题8项 获军队医疗成果奖一项 广东省科技进步奖一项 发表专业论文60余篇 主编书籍2部 参与编写教材及专业书籍5部 担任全国高校医药成人学历教育统编教材 内科学 第三版 副主编 应激性糖尿病在急危重症患者的诊疗策略 从2010 中国2型糖尿病防治指南 更新谈起 南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科沈洁教授 中国2型糖尿病及IGT患病率显著上升 YangWetal NEnglJMed 2010 362 12 1090 1101 ChinJEpidemiol 1998 19 5 282 285 杨文英 BullMedRes 2002 31 10 26 27 中国患者大血管及微血管并发症均较高 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组 中国医学科学院学报 2002 24 447 451 2010年 中国糖尿病防冶指南 讨论稿 更新要点一览 中国糖尿病患病率中国糖尿病诊断标准糖尿病控制目标新型降糖药物在中国的上市降糖药物的选择及高血糖治疗流程胰岛素起始治疗的选择手术治疗糖尿病特殊人群的血糖控制抗血小板及下肢血管病变的治疗 2010 指南 更新之一 中国糖尿病患病率高达9 7 中国糖尿病人群数量占据全球的1 32008年的调查结果显示 在20岁以上的成人中 年龄标化的糖尿病患病率为9 7 而糖尿病前期的比例更高达15 5 每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者中国60 7 的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育 2010 中国2型糖尿病防治指南 讨论稿 新指南总结中国糖尿病流行特点 东方患者血糖异常分布以餐后高血糖为主 DECODEstudy DECODAstudy DECODAStudyGroup Diabetologia2000 43 12 1470 1475 东西患者血糖异常分布的差异 中国腹型肥胖患者比例低于美国 USAdatafromEarlSetal JAMA2002 287 356 359 ChinadatafromGuDFetal Lancet2005 365 1398 405 Torr nsJI DiabetesCare 2004Feb 27 2 354 361 东方人种 细胞功能低于西方人种 2010 指南 更新之二 中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准 我国目前采用WHO 1999年 糖尿病诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平mmol L mg dl 1 糖尿病症状 典型症状包括多饮 多尿和不明原因的体重下降 加 随机血糖 指不考虑上次用餐时间 一天中任意时间血糖 或2 空腹血糖 空腹状态至少8小时没有进食热量 或3 葡萄糖负荷后2小时血糖 2 无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断 11 1 200 7 0 126 11 1 200 注 随机血糖不能用来诊断IFG或IGT 只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同 糖尿病 2小时血糖 12 2mmol L 220mg dl IGT 2小时 8 9mmol L 160mg dl 且 12 2mmol L 220mg dl 2010 中国2型糖尿病防治指南 讨论稿 中国糖尿病的诊断标准 HbA1c尚未采纳 2010年ADA把HbA1c 6 5 作为糖尿病的首选诊断标准 HbA1c与中国人群视网膜病变相关的切点还没确定 HbA1c本身也有缺陷 贫血 种族差异 我国HbA1c测定的标准化程度不够 测定仪器和测定方法的质量控制存在着明显的地区差异 2010 指南 更新之三 糖尿病控制目标 HbA1c 7 0 选定7 0 源于循证医学证据与IDF即将颁布的新指南保持一致多项大型循证医学研究 如UKPDS DCCT等 证明 HbA1c降至7 能显著降低糖尿病微血管并发症发生率 HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益 但低血糖甚至死亡风险有所升高三项大型临床研究 VADT ADVANCE和ACCORD 表明 从死亡风险考虑应选择较安全的HbA1c范围 2010 指南 更新之三 糖尿病控制目标 HbA1c 7 0 2010 中国2型糖尿病防治指南 讨论稿 中国2型糖尿病的综合控制目标 2010年 中国糖尿病防冶指南 讨论稿 更新要点一览 中国糖尿病患病率中国糖尿病诊断标准糖尿病控制目标新型降糖药物在中国的上市降糖药物的选择及高血糖治疗流程胰岛素起始治疗的选择手术治疗糖尿病特殊人群的血糖控制抗血小板及下肢血管病变的治疗 新的降糖药物在中国的上市 GLP 1受体激动剂 艾塞那肽DPP VI抑制剂 西格列汀长效胰岛素类似物 地特胰岛素 2010 指南 治疗路径 HbA1c 7 0 作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准 2010 中国2型糖尿病防治指南 讨论稿 2010年 中国糖尿病防冶指南 讨论稿 更新要点一览 中国糖尿病患病率中国糖尿病诊断标准糖尿病控制目标新型降糖药物在中国的上市降糖药物的选择及高血糖治疗流程胰岛素起始治疗的选择手术治疗糖尿病特殊人群的血糖控制抗血小板及下肢血管病变的治疗 手术治疗 对肥胖2型糖尿病手术治疗具有良好的疗效 甚至超过了各种药物 目前我国也已经开展这方面的治疗 增加这一章节的主要目的是在选择手术治疗时要考虑的问题 权衡利弊 掌握好适应症 避免手术扩大化 N 2235 肥胖2型糖尿病手术治疗具有良好的疗效 抗血小板治疗修改内容 10年心血管风险 10 的糖尿病患者 常规小剂量 75 150mg d 应用阿司匹林 10年心血管风险为5 10 的患者 考虑应用小剂量阿司匹林 10年心血管风险为 5 的患者 不用小剂量阿司匹林 关于特殊人群的血糖控制 对危重病人的血糖控制 新英格杂志发表的NICE SUGAR研究是迄今为止最大规模 人群更广泛的前瞻性临床试验 证明对危重病人血糖控制过严 血糖控制在4 5 6 0mmol L 与常规降糖组 血糖控制在 10mmol L 相比 增加了重症患者低血糖和死亡风险 建议危重病人的血糖控制在7 8 10mmol L 应激性高血糖是指机体在严重创伤 危重病 重大手术等应激状态下出现的一种代谢反应 使机体的分解代谢增加 合成代谢减少 外周组织对胰岛素的敏感性降低 严重者甚至出现胰岛素抵抗 应激性高血糖的定义 一般认为 无糖尿病史的患者 受到创伤等应激后随机测定其血糖浓度 其空腹血糖有2次大于等于7 0mmo L 或者餐后2h有2次血糖大于等于11 Irnmol L 即可诊断为应激性高血糖鉴别是糖尿病还是一过性应激状态下的血糖升高可通过询问病史和检测糖化血红蛋白确定 应激性高血糖的诊断 应激性高血糖发病机制 1 调节激素 与胰岛素作用相反 可引起血糖升高的一类激素 胰高血糖素 糖皮质激素 儿茶酚胺类等 2 细胞因子3 胰岛素抵抗 应激性高血糖的危害 应激性高血糖在严重创伤 手术 感染等患者中十分普遍 临床上表现为病理性难治性高血糖 1 水 电解质和酸碱平衡紊乱2 创口愈合不良及感染率增加3 脑组织 肝组织 心肌损伤 应激性高血糖的治疗 1 积极根治原发病 减少应激反应 2 严格控制外源性葡萄糖的输入 注意合理的营养补液治疗 3 如果血糖两次高于11 1mmol L 应进行强化胰岛素治疗4 围术期采用胰岛素静脉控制血糖低于10mmol L 同时避免低血糖的发生 NICE SUGAR研究 强化降糖组及常规降糖组的血糖控制 NICE SUGARStudyInvestigators NEnglJMed 2009 360 1283 1297 NICE SUGAR研究 强化降糖组死亡率增加 NICE SUGARStudyInvestigators NEnglJMed 2009 360 1283 1297 强化控糖组90天死亡率增加 7 6 5 4 3 2 1 0 5 6 8 传统血糖控制组 强化血糖控制组 低血糖发生率 p 0 001 强化控糖组低血糖发生率明显增加 27 5 vs24 9 OR1 14 P 0 02 低血糖发生率 糖尿病酮症酸中毒 一 定义 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性代谢紊乱之一 不及时抢救可危及生命 常见的诱因以急性感染为主 以及胰岛素中断或减量不当 创伤 手术 呕吐 腹泻 妊娠和分娩等 常几种诱因并存 血糖剧增诱因所致的应激状态可使胰岛素拮抗激素分泌增多 导致糖利用减少 糖生成和输出增多 酮体生成增多由于胰岛素不足或胰岛素抵抗 以及胰岛素拮抗激素分泌增多 导致脂肪分解加速 酮体生成增多 致使血酮体升高及尿中出现酮体 临床上称为酮症 由于酮体中的乙酰乙酸和 羟基丁酸均为有机酸 故酮体增多时可引起酸中毒 二 发病机制 表现为糖尿病的症状明显加重以及诱因的表外 主要有下列表现 1 酸中毒由于酮体等酸性物质在体内聚集引起代谢性酸中毒 早期通过缓冲系统代偿使pH值保持正常 晚期失代偿 血pH值明显下降 患者出现呼吸深大 烦躁不安 面色潮红 嗜睡或麻痹 呼出气体有烂苹果味 丙酮 同时有恶心 呕吐 厌食等症状 三 临床表现 2 脱水由于呼吸深大和多尿加重 带走大量水分 以及 呕吐 腹泻等进一步丢失水分 导致患者严重失水 临床表现为皮肤粘膜干燥 缺乏弹性 眼球下陷 血压下降 脉搏细速 甚至出现循环衰竭和休克 3 电解质紊乱由于渗透性利尿丢失大量钾 钠 氯和磷酸根 酸中毒时钾离子从细胞内转移到细胞外 再肾脏与氢离子竞争排除 故可引起严重缺钾 缺钾导致全身软弱无力 心律紊乱 嗜睡甚至昏迷 三 临床表现 4 其他症状由于电解质紊乱以及酮体等酸性物质刺激病变的神经末梢 DKA时患者可有腹痛和肌紧张 易被误诊断为急腹症 三 临床表现 1 尿液检查尿糖强阳性 尿酮体阳性 可伴蛋白尿和管型 但在晚期有肾病的患者 由于肾糖阈值升高 尿糖和尿酮可以阴性 应注意 2 血液检查FPG大都在16 7 33 3mmol L 血酮体升高 多在50mg dl以上 CO2结合力降低 代偿期血pH值可以正常 失代偿期pH值可以明显降低 血钠 血氯降低 血钾正常或偏低 血尿素氮一般升高 外周血白细胞计数升高 四 实验室检查 根据糖尿病病史 诱因 临床表现 血糖 尿酮 血酮 尿酮以及CO2结合力等不难诊断 注意与非酮症性高渗性昏迷 乳酸酸中毒 低血糖昏迷和急腹症相鉴别 五 诊断及鉴别诊断 六 治疗原则 1 补液 是抢救DKA首要的 极其关键的措施 通常使用生理盐水 补液总量可按原体重10 估计 如无心力衰竭 开始时补液速度应较快 在2小时内输入1000 2000ml 以便较快补充血容量 改善周围循环和肾功能 从第2小时 第6小时内输入1000 2000ml 当血糖降至13 9mmol L左右时改用5 GS 并在葡萄糖液内加入速效胰岛素 第一个24小时输液总量约4000 5000ml 可同时开始胃肠道补液 六 治疗原则 2 胰岛素治疗 小剂量胰岛素治疗 0 1u kg h 3 纠正电解质及酸碱平衡失调 小心补碱 当血PH降至7 1 或血碳酸氢根降至5mmol L 给予NaHCO350mmol L 可用5 NaHCO38