急性脑卒中 新

急性缺血性脑卒中诊治指南2012 安徽医科大学第一附属医院急诊内科冯寅 个体化处理 结合新的进展 综合患者具体病情 诊断措施的证据等级 治疗措施的证据等级 推荐强度 主要内容 1 院前处理 2 急诊室诊断及处理 3 卒中单元 4 急性期诊断与治疗 彼此关系 I 病史体检 诊断和评估 处理 病史采集体格检查尽快进行 是否为脑卒中 是缺血性还是出血性脑卒中 是否适合溶栓治疗 密切监护基本生命功能需紧急处理的情况 处理气道 呼吸和循环问题 心脏观察 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖 急救处理 推荐意见 按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断 尽可能在到达急诊室后60min内完成头颅CT等评估并做出治疗决定 级推荐 组织化管理医疗模式 卒中单元 strokeunit 2 肢体康复 3 语言训练 4 心理康复 5 健康教育 推荐意见 收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元 所有急性缺血性脑卒中患者应尽早 尽可能收入卒中单元 级推荐 A级证据 急性期诊断与治疗 吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持 评估和诊断 一般处理 特异性治疗 急性期并发症的处理 脑水肿与颅内压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞 改善脑血循环神经保护其他疗法中医中药 病史和体征脑病变与血管病变检查实验室及影像检查选择诊断诊断流程病因分型 诊断 急性起病 局灶性神经功能缺损 症状和体征持续数小时以上 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变 脑CT或MRI有责任梗死病灶 诊断流程 是否为脑卒中 是否为缺血性脑卒中 脑卒中严重程度 能否进行溶栓治疗 病因分型 中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表 1995 美国国立卫生院脑卒中量表 NIHSS 斯堪地那维亚脑卒中量表 SSS 评估病情严重程度 缺血性卒中分型 推荐意见 准备溶栓者 应使收缩压 180mmHg 舒张压 100mmHg缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理 收缩压 200mmHg或舒张压 110mmHg 可予谨慎降压治疗有高血压病史且正在服用降压药者 可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因 必要时可采用扩容升压措施血糖超过11 1mmol L时给予胰岛素治疗正常经口进食者无需额外补充营养 不能正常经口进食者可鼻饲 特异性治疗 特异性治疗 改善脑血循环 神经保护 中医中药 其他疗法 溶栓治疗推荐意见 对缺血性脑卒中发病3h内 1级推荐 A级证据 和3 4 5h 1级推荐 B级证据 的患者 应根据适应证严格筛选患者 尽快静脉给予rt PA溶栓治疗 rt PA0 9mg kg 最大剂量为90mg 静脉滴注 其中10 静推 剩余药物60min内静脉滴注 1级推荐 A级证据 溶栓治疗推荐意见 发病6h内的缺血性脑卒中患者 如不能使用rt PA可考虑静脉给予尿激酶 应根据适应证严格选择患者 尿激酶100万 150万IU 溶于生理盐水100 200m1 持续静脉滴注30min 用药期间应严密监护患者 级推荐 B级证据 RACE中国静脉rt PA溶栓的研究表明 10005例患者被诊断为急性脑梗死1297例 13 在发病3h内到达急诊室100例 7 7 接受溶栓治疗静脉溶栓率仅为1 3 远低于北美的10 1h到急诊室是溶栓的 黄金 时间 英国Diedler等对SITS ISTR的11865例接受溶栓治疗患者分析后发现 尽管接受ASA治疗患者的脑出血风险较高 但ASA并不是预后差和死亡的独立危险因素 权衡利弊 研究者认为并不能仅仅因为患者在服用ASA就排除溶栓治疗 ASA 溶栓 溶栓治疗适应证 A 年龄18 80岁B 发病4 5h以内 rt PA 或6h内 尿激酶 C 脑功能损害的体征持续存在超过1h 且比较严重D 脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变E 患者或家属签署知情同意书 溶栓治疗禁忌症 A 既往有颅内出血 包括可疑蛛网膜下腔出血 近3个月有头颅外伤史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺B 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史 但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 C 严重心 肝 肾功能不全或严重糖尿病患者D 体检发现有活动性出血或外伤 如骨折 的证据E 已口服抗凝药INR 1 548h内接受过肝素治疗 APTT超出正常范围 血小板低于100 x109 L 血糖180mmHg或舒张压 100mmHgH 妊娠I 不合作 抗血小板 抗凝 降纤 扩容 扩血管 神经保护 其他疗法 中医中药 脑水肿与颅内压增高 可使用甘露醇静脉滴注I级推荐C级证据必要时也可用甘油果糖或呋塞米等 级推荐B级证据 卧床 避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲 激动 用力 发热 癫痫 呼吸道不通畅 咳嗽便秘等I级推荐 1 2 3 4 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理 级推荐C级证据 对于发病48h内 60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是否行减压术I级推荐A级证据 出血转化 癫痫 孤立发作1次或急性期痼性发作控制后 不建议长期使用抗癫痼药物 级推荐D级证据 不推荐预防性应用抗癫痫药物 级推荐D级证据 1 2 3 4 脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理I级推荐 脑卒中后2 3个月即长期药物治疗I级推荐 吞咽困难 肺炎 排尿障碍与尿路感染 尿失禁者应尽量避免留置尿管 可定时使用便盆或便壶白天每2小时1次 晚上每4小时1次I级推荐C级证据 建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗记录排尿日记 级推荐B级证据 1 2 3 4 有尿路感染者应给予抗生素治疗 但不推荐预防性使用抗生素I级推荐 尿潴留者应测定膀胱残余尿排尿时可在耻骨上施压加强排尿 必要时可间歇性导尿或留置导尿 级推荐D级证据 深静脉血栓形成和肺栓塞 对于发生DVT及肺拴塞高风脸且无禁忌者 可给于低分子肝素或普通肝素 有抗凝禁忌者给与阿司匹林治疗I级推荐A级证据 鼓励患者尽早活动 抬高下肢 尽量避免下肢 尤其是瘫痪侧 静脉输液I级推荐 1 2 3 4 对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者 首先建议肝素抗凝治疗 症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗 级推荐D级证据 可联合加压治疗和药物预防DVT不推荐常规单独使用加压治疗 但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者 推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞I级推荐A级证据 TIA的临床定义 修订为 脑 脊髓或视网膜局灶性缺血引起 不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍 并需进一步加强紧急干预 新指南指出 症状持续时间不再是关键 是否存在梗死才是TIA和脑卒中的根本区别所在 脑卒中预防新理念 EXPRESS研究结果表明 对TIA进行紧急评估和治疗 能使患者在90天内的卒中再发风险降低80 全血管风险因素 TIA后不仅易发脑卒中 还可能发生心血管事件 TIA后90d内脑卒中发生率为14 6 90d内TIA 脑卒中 死亡的总发生率为25 2 90d内TIA复发 心肌梗死总的风险高达25 TIA与脑卒中 急性冠脉缺血一样属于临床急症 必须给予高度的重视和积极处理 TIA患者应该收入院检查和治疗 包括血管情况评估 TCD 颈部血管B超 MRI 确定有无易损斑块 并进行ABCD2评分等 对已确定诊断 就诊时症状体征已经完全缓解的TIA患者进行规范的二级预防 患者和家属往往因为TIA的症状很快缓解而缺乏应有的重视 必须加强相应的健康教育 英国Chandratheva报告一组前瞻性观察结果 ABCD2评分可以在首次TIA发作7d内高度预测卒中复发事件 对于