婴儿腹泻、液体疗法

腹泻 山西大同大学儿科教研室 小儿 InfantileDiarrhea 一 总论 概念 是一组由多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病 临床上主要是腹泻和呕吐 严重病例伴有脱水 电解质和酸碱平衡紊乱 年龄 6个月 2岁 1岁者约占50 季节 四季均可发病 病毒性 秋末 春初 细菌性 夏季 非感染性腹泻 各季节 分类 按病因分 感染性 病毒 细菌 真菌 寄生虫等非感染性 饮食性 气候性 其他因素 按病程分 急性 2周迁延性 2周至2个月慢性 2个月按病情分 轻 仅有便次 大便性状改变 无脱水及水电解质改变或全身症状 重 腹泻同时伴有脱水和电解质改变和 或全身感染中毒症状 感染性腹泻病非感染性 肠炎痢疾霍乱 病毒细菌真菌寄生虫 食饵性腹泻症状性腹泻病过敏性腹泻病其他 易感因素 生后3个月内婴儿喂养与感染的关系 Howieetal1990 人工喂养婴儿易肠道感染 主要病原是 病毒 细菌 真菌 寄生虫 1 病毒感染 轮状病毒 Rotavirus NorwalkV ECHOV coxsackieV 冠状病毒 星状病毒等 病毒腹泻发生在秋冬季节 一 感染因素 病因 肠道内感染 PhotoCredit F P Williams U S EnvironmentalProtectionAgency AdaptedfromParasharetal EmergInftDis199814 4 561 570 粪便中的轮状病毒颗粒 2 细菌感染 夏季多见 1 致腹泻大肠杆菌 已知菌株分5组a 致病性大肠杆菌 EPEC b 产毒性大肠杆菌 ETEC c 侵袭性大肠杆菌 EIEC d 出血性大肠杆菌 EGEC e 粘附 集聚性大肠杆菌 EAEC 2 空肠弯曲菌 3 耶尔森氏菌 4 其他 变形杆菌 金葡菌等 3 真菌 白色念珠菌 曲菌 毛霉菌 4 寄生虫 蓝氏贾第鞭毛虫 阿米巴原虫 隐孢子虫 肠道外感染中耳炎 上感 肺炎等 二 非感染因素 喂养不当 过敏性腹泻 原发性或继发性双糖酶缺乏 气候因素 饮食因素 过冷过热 发病机制 分为4种类型 分泌型 肠腔内电解质分泌过多渗出型 炎症所致的液体大量渗出渗透型 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质肠道功能异常 肠道运动功能异常 1 病毒性肠炎 轮状病毒 一 感染性腹泻 1 病毒颗粒损害小肠柱状上皮细胞 细胞变性 坏死 脱落 吸收功能障碍 2 继发性十二指肠双糖酶活力降低 消化不全产物积滞肠腔 渗透性腹泻 临床上以水样便为特征 3 载体减少 上皮细胞钠转运功能障碍 水 电解质进一步丧失 病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制 粘膜受累 绒毛破坏 绒毛缩短微绒毛肿胀 紊乱并脱落线粒体 内质网膨胀 双糖酶活性下降 载体减少 消化吸收面积减少 双糖 乳糖 吸收减少 葡萄糖钠与载体结合偶联转运障碍 糖 脂肪吸收减少 1分子乳糖 6分子乳酸 渗透压增加 水样腹泻 ETEC所致腹泻 由于病原菌不侵入肠上皮细胞 故肠上皮细胞无充血坏死 对钠和糖的偶联转运不受影响 双糖酶活性不受影响 而是以肠腺分泌增加为主 称分泌性腹泻 大便呈水样 蛋花汤样 无红细胞 白细胞 2 细菌性肠炎病原菌不同 发病机理不同 1 肠毒素性肠炎以ETEC为例 ETEC 在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖 不耐热肠毒素 LT 肠毒素 耐热肠毒素 ST 激活 激活 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 细胞内ATPcAMP GPTcGMP 抑制小肠吸收Na Cl 和水 并促进Cl 分泌 大量水样便 肠液中Na Cl 和水总量增多 超过结肠吸收限度 2 侵袭性肠炎 细菌直接侵袭肠粘膜组织 使粘膜发生炎症改变 充血 水肿 炎细胞浸润引起渗出和溃疡 称为渗出性腹泻 临床上以粘液血便为特征 大便镜检见大量红细胞 白细胞 如EIEC 空肠弯曲菌 鼠伤寒等 二 非感染性腹泻 发酵腐败 肠腔内渗透压增高 临床上多为糊状便 稀便或蛋花汤样便 伴酸臭味 食物质 量不当 细菌上移并繁殖内源性感染 分解食物 有机酸 乳酸 乙酸 胺类 肠蠕动增加 肝解毒功能不全 毒素进入血循环 中毒症状 腹泻 脱水 电解质紊乱 酸中毒 临床表现 急性腹泻 病程 2周 一 腹泻的共同临床表现 1 轻型腹泻1 多为饮食因素 肠道外感染或肠道内病毒或非侵袭性细菌感染引起 2 胃肠道症状 大便 10次 日 量不多稀便或蛋花汤样 大便镜检大量脂肪球 3 无明显脱水及全身中毒症状 2 重型腹泻1 多由肠道内感染所致2 全身中毒症状明显3 胃肠道症状明显 纳差 呕吐 大便 10次 日 数十次 大便蛋花汤样 水样 少许粘液或血便 4 伴水 电解质 酸碱平衡紊乱 5 大便检查 可见脂肪球 白细胞 脱水Dehydration 由于呕吐 腹泻丢失体液和摄入量不足 使体液总量尤其细胞外液减少 导致不同程度脱水 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同 造成体液渗透压变化 导致不同性质脱水 按脱水程度分 轻 中 重度脱水按脱水性质分 低渗 等渗 高渗性脱水 眼窝凹陷 眼裂不能闭合 口唇干燥 皲裂 皮肤弹性下降 脱水程度 临床表现轻中重神志精神稍差烦躁不安或萎靡昏睡或昏迷皮肤稍干 弹性可干 弹性差灰白冰冷 弹性极差前囟眼窝稍凹凹陷明显极度凹陷 眼闭不合唇粘膜稍干干燥干裂尿量稍减显著减少几乎无尿末梢循环好差 四肢稍凉休克 肢厥冷失水量10 估计累积损失50ml kg50 100ml kg100 120ml kg 根据脱水后体内渗透压的不同 脱水被分为三种 等渗性脱水 IsotonicDehydration常见急性腹泻患儿 大量呕吐后 水和Na等比例丢失 血Na在130 150mmol L之间 特点 循环血容量和间质液减少 细胞内液无变化 1 低渗性脱水 HypotonicDehydration常见于营养不良患儿伴腹泻失Na 失水 血Na 130mmol L 特点 脱水症状严重 容易发生休克 2 高渗性脱水 HypertonicDehydration常由医源性引起 大量输入高渗性液体 失Na 150mmol L特点 在失水量相同情况下 脱水症较轻 3 细胞外液量下降 渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显 细胞内脱水 皮肤黏膜干燥 烦渴 高热 烦躁不安 肌张力增高 惊厥 神经细胞脱水 脑脊液压力降低 脑血管破裂出血 脑血栓 不同性质脱水临床表现 病理生理等渗低渗高渗Na H2ONa H2OH2O Na 神志嗜睡嗜唾或昏迷激惹 抽搐尿量减少减少不明显减少皮肤弹性稍差极差尚可血压低易休克正常或稍低血钠130 150150 mmol L 代谢性酸中毒 1 呕吐 腹泻丢失大量碱性物质 2 进食少 脂肪氧化 酮体增多 3 血容量减少 血液浓缩 循环迟缓 组织缺氧 乳酸堆积 4 肾血流量不足 尿量减少 排酸保碱功能低下 原因 临床表现 轻症 呼吸稍快重症 神萎 烦躁 昏迷 恶心呕吐 口唇樱红 呼吸深快 呼出丙酮味化验 CO2CP PH 血气BE负值AG分三度轻40 30Vo1 13 18mmol L中30 20Vo1 9 13mmol L重 20Vo1 9mmol L 低钾血症 Hypokalcemia 血清K 3 5mmol L 正常血清钾 3 5 5 5mmol L原因 呕吐 腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少 入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能 缺钾时仍排钾 补液后易出现低钾 补液 血液稀释酸中毒被纠正 钾从细胞外移向细胞内随尿量增加 钾被排出体外输入大量葡萄糖 合成糖原需钾参与腹泻 继续丢失 脱水纠正前不出现低钾 脱水 血液浓缩酸中毒 钾从细胞内移向细胞外尿少 钾排出相对少 低钾血症 低钾的临床表现神经肌肉 兴奋性降低 肌肉无力 腱反射减弱或消失 肠鸣音减弱或消失 腹胀心脏 心肌收缩力 心律紊乱心肌受损心音低钝 心动过速EKGT波低平 双相 倒置 出现U波肾损害 浓缩功能下降 多尿 碱中毒 肾单位硬化 低钙和低镁血症 正常血清Ca2 2 2 2 7mmol L 9 11mg dl Mg2 0 8 1 2mmol L 2 0 3 0mg dl 血清Ca2 1 75mmol L 7mg dl 低钙血症Mg2 0 6mmol L 1 5mg dl 低镁血症原因 进食少 小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻 营养不良患儿 低钙和低镁血症 脱水酸中毒纠正后 易出现症状血液稀释 酸中毒纠正后 离子钙减少 脱水纠正前 可不出现症状血液浓缩 酸中毒时离子钙增多 低钙和低镁血症 临床表现 震颤 手足搐搦 惊厥 多在补液后出现 若补钙后抽搐仍不见缓解 注意低镁 二 几种特殊类型肠炎的临床表现 1 轮状病毒肠炎 1 冬秋季发病 2 6月 2岁多见 3 起病急 伴发热和呼吸道症状 中毒症状较轻 4 呕吐较多 先吐后泻 5 大便为水样或蛋花汤样 次数多 量多 水多 6 多为自限性疾病 病程7天左右 2 大肠杆菌肠炎5 8月发病 1 ETEC 症状轻重不一 大便呈蛋花汤样 水样 大便镜检 无白细胞脂肪球 2 EIEC 起病急 中毒症状重 高热 休克 腹痛 里急后重 大便呈粘液脓血 大便镜检 大量白细胞 红细胞 3 抗生素诱发的肠炎 1 金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于使用大量抗生素后 与菌群失调有关 中毒症状重发热 休克 电解质紊乱 大便暗绿色 粘液多可有血便 镜检大量脓球 涂片见革兰氏阳性球菌培养有葡萄球菌生长 凝固酶阳性 3 真菌性肠炎 多发生在体弱 长期用广谱抗生素 激素小儿 身体其它部位有真菌感染体征 大便稀烂 泡沫较多 有粘液 豆腐渣样 镜检有真菌孢子 假菌丝 迁延性腹泻 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当 迁延不愈最为常见 人工喂养 营养不良婴幼儿患病率高 其原因为 胃粘膜萎缩 胃液酸度降低 使胃杀菌屏障作用明显减弱 细菌和酵母菌大量繁殖 肠粘膜变薄 绒毛萎缩 变性 细胞脱落增加 双糖酶活性降低 吸收面积减少 引起各种营养物质的消化吸收不良 小肠上段细菌显著增多 厌氧菌和酵母菌过度繁殖 对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高 损害小肠细胞 阻碍脂肪微粒形成 肠动力的改变 长期滥用抗生素引起肠道菌群失调 免疫功能缺陷 增加了对病原的易感性 同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受 oraltolerance 营养不良 腹泻 如果腹泻 营养不良 营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的 4倍 临床诊断 根据病程 根据病情 实验室检查 白细胞 病毒 降低细菌 升高便常规 便培养血气 Na K Cl Mg2 Ca2 病毒分离 病毒抗体检测 诊断Diagnosis 鉴别诊断 一 大便无或偶见白细胞者 如轮状病毒 ETEC 寄生虫 肠道外感染 1 生理性腹泻2 导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 二 大便有较多白细胞者1 菌痢2 坏死性肠炎 鉴别诊断 生理性腹泻 多见于6个月以内的婴儿 外观虚胖 常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外 食欲好 生长发育不受限添加辅食后 大便转为正常近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型 细菌性痢疾 流行病学特点便培养 痢疾杆菌生长 阿米巴痢疾 暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体 坏死性肠炎 临床症状 高热 中毒状重 腹痛腹胀 频繁呕吐 大便特点 病初黄色稀便或蛋花汤样 暗红色糊状或赤豆汤样 腹部X光 小肠呈局限性充气扩张 肠间壁增宽 肠壁积气 治疗 原则 调整饮食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理 预防并发症 一 饮食疗法 二 护理 三 控制感染 饮食疗法 目的是防止营养不良的发生不限制饮水母乳喂养儿 可减少喂奶次数 或缩短每次哺乳时间人工喂养儿 可将牛奶稀释或喝脱脂奶 米汤病毒性肠炎常有双糖酶 乳糖酶 缺乏 可喂不含乳糖的食品 豆类 发酵奶 去乳糖配方奶粉 合理用药 抗生素治疗 病毒性肠炎 不需抗生素治疗细菌性肠炎 特别是侵袭性肠炎 应早期应用抗生素 黄连素 痢特灵 氨苄青霉素等微生态制剂 调整和恢复肠道正常菌群非感染性因素引起的腹泻 应用助消化性药物 黏膜保护剂 吸收病原和毒素 增强黏膜屏障作用 止吐药物 吗叮啉 西沙必利 非感染性因素引起的腹泻 应用助消化性药物 一般不用止泻剂 止泻剂如洛哌丁醇 鸦片叮等 因为有抑制胃肠动力 可增加细菌繁殖和毒素的吸收 对感染性腹泻有时是很危险的 护理和对症治疗 消毒隔离 避免感染性腹泻的传播勤换尿布 预防上行性尿路感染尿布皮炎仔细观察 腹泻次数 尿量 水的补充严密监测出入水量 控制不同阶段的输液速度呕吐的管理腹胀的管理 1 合理喂养2 培养卫生习惯3 护理4 做好消毒隔离5 避免滥用广谱抗生素 预防 四 液体疗法 山西大同大学儿科教研室 体液 细胞内液 细胞外液 血浆 间质液 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 儿童体液平衡特点 各年龄期的体液分布 占体重 儿童体液平衡特点及液体疗法 儿童体液平衡特点 阳离子mmol L阴离子mmol LNa 142Cl 103K 5HCO3 27Ca2 2 5HPO42 1Mg2 1 5其他20总量151151 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 血浆电解质组成 儿童体液平衡特点 二 小儿体液中电解质成分 小儿体液中电解质的组成与成人相似 细胞外液 Na Cl Hco3 细胞内液 K Mg Hpo4 蛋白质 新生儿特点 1 生后数天内血钾 氯 磷及乳酸偏高 血钠 钙 重碳酸盐较低 早产儿更低 2 新生儿生后数天排H 能力差 易出现酸中毒 阳离子mmol L阴离子mmol LNa 142Cl 103K 5HCO3 27Ca2 2 5HPO42 1Mg2 1 5其他20总量151151 儿童体液平衡特点及液体疗法 血浆电解质组成 儿童体液平衡特点 体液的电解质组成血浆中阴阳离子几乎相等 约150mmol LNa Cl 3 2 在液体疗法中颇为重要 很多临床常用液体配制常按此比例 血浆渗透压 由于钠在血浆渗透压中起重要作用 因此临床上常以血钠浓度来判断血浆渗透压 血浆渗透压 血钠 10 2血浆渗透压正常300mmol L 280 320mmol L 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 儿童体液平衡特点 水代谢的特点 水需要量大交换率高不显性失水多肾脏调节功能差 易脱水 儿童体液平衡特点及液体疗法 儿童体液平衡特点 儿童体液平衡特点及液体疗法 正常小儿每天失水量 ml 100Kcal 儿童体液平衡特点 2 儿科临床常用液体种类 非电解质溶液5 G S 278mmol L 10 G S 556mmol L 电解质溶液 等渗液 0 9 NaCl308mmol L5 葡萄糖氯化钠308mmol L1 87 NaL 1 6M 334mmol L1 4 NaHCO3 1 6M 334mmol L2 1液316mmol L 2分N S1份1 4 NaHCO3或1 87 NaL 碱性液 半渗液 1 1 1份5 G S1份N S 3 2 13份G S2份N S1份1 87 NaL 或1 4 NaHCO3 5 NaHCO314ml 5 GS36ml C稀 V稀 C浓 V浓1 4 50 5 14 1 87 50 11 2 8 液体的配制 生理盐水1 4 NaHCO3150ml2110050 2 1液 G S生理盐水1 4 NaHCO3或1 87 NaL3 2 115010050300ml 3 2 1溶液 G S生理盐水1 4 NaHCO33 4 2150200100450ml 3 4 2溶液 GS生理盐水10 KCl100ml80ml20ml1 5ml 含钾维持液 口服补液盐 ORS 成份 NaCl2 6gNaHCO32 9g加水KCl1 5g1000mlGS13 5g渗透压 245mmol L 儿童体液平衡特点及液体疗法 液体疗法 ORS特性 优点 渗透压接近血浆Na K Cl 的含量浓度可纠正丢失的量口味易被小儿接受枸橼酸钠纠正代酸2 葡萄糖促进Na 及水最大限度的吸收 ORS特性 缺点 液体张力较高 2 3张 不能作为维持液补充对新生儿和婴幼儿而言 Na 的浓度较高 宜适当稀释 医学全在线 一 适应证 1 腹泻时脱水预防2 用于轻 中度脱水而无明显周围循环障碍患儿 ORS注意事项 二 有明显腹胀 休克 心肾功能不全或其他并发症者不用 或应用过程呕吐频繁 腹泻增多 脱水加重应改为静脉补液 三 新生儿不宜用 儿童体液平衡特点及液体疗法 液体疗法 静脉补液 适应证 中或重度脱水 经口服补液不见好转 呕吐 腹胀严重者 三定 补液总量补液种类补液速度原则 先快后慢 先浓后淡 有尿补钾 抽搐补钙 累积损失量补充 确定补液量 轻度 50ml kg中度 50 100ml kg重度 100 120ml kg 根据脱水程度 性质决定补液量 成分 速度 一 补充累积损失量 累积损失量补充 确定补液成分 等渗脱水 2 3 1 2张低渗脱水 等张 2 3张高渗脱水 1 3 1 5张 确定补液速度 原则 先快后慢重症 扩容 20ml kg30 1h内其余 8 12h内完成 继续损失量补充 确定补液量 一般按1 2 1 3张补给 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后14 16h内均匀滴入 约为10 40ml kg d 确定补液成分 二 补充继续损失量 生理需要量补充 确定补液量 一般按1 5张补给 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在14 16h内均匀滴入 约为60 80ml kg d 包括口服 确定补液成分 三 补充生理需要量 液体疗法的定量 定性与定时 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 液体疗法 重度脱水应扩容 扩容阶段以20ml Kg计算 最多不超过300ml 用2 1等渗含钠液 在半小时或1小时内输入 综合以上三部分 第一天补夜应供给的液体总量为 轻度脱水90 120ml Kg 中度脱水120 150ml Kg 重度脱水150 180ml Kg