机械通气的撤离

机械通气的撤离 内容提要 定义撤机时机的评估撤机方法拔管的指证 执行 并发症撤机失败的评估 定义 是指在使用机械通气的原发病得到控制 患者的通气与换气功能得到改善后 逐步撤除机械通气对呼吸的支持 使患者完全依靠自主呼吸来承担自身机体呼吸负荷的过程 现状 对意外或自主拔管患者的研究显示 接受完全机械通气患者的23 和开始撤机过程患者的69 并不需要重新插管撤机过程中发生的意外拔管约占0 3 16 其中约50 不需重新插管 撤机延迟的倾向 致使患者承受不必要的痛苦 增加了医疗费用 合并症尤其是呼吸机相关肺炎和气道损伤发生风险增加 这可能是导致患者死亡率升高的部分原因 现状 在美国 机械通气的费用约200美元 d 延长通气者占总机械通气患者的6 但却消耗ICU资源的37 我国的撤机现状与之类似 日益增多的撤机困难患者占用各ICU的有限资源 成为医疗费用和床位周转的沉重负担 机械通气过程 入ICU 开始MV 撤机可行性判断 撤机前评价 SBT 拔管 再插管 出ICU SBT spontaneousbreathingtrial 自主呼吸试验 失败 ERS ATSetal EurRespirJ2007 29 1033 1056 撤机过程应占整个机械通气时间的40 50 内容提要 定义撤机时机的评估撤机方法拔管的指证 执行 并发症撤机失败的评估 撤机筛查 机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会 2006年 导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验 筛查试验包括下列四项内容 导致机械通气的病因好转或祛除 氧合指标 PaO2 FiO2 150 200 PEEP 5 8cmH2O FiO2 0 4to0 5 pH 7 25 COPD患者 pH 7 30 PaO2 50mmHg FiO2 0 35 血流动力学稳定 没有心肌缺血动态变化 临床上没有显著的低血压 不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺 5 10ug kg min 有自主呼吸的能力 撤机常用的筛查标准 如何评估初次撤机成功的机率 一般认为符合下述标准才可开始撤机 咳嗽有力 无过多气道分泌物 急性呼吸衰竭病因纠正 心血管状态稳定 心率 140次 min 收缩压90 160mmHg 代谢稳定 酸中毒纠正 氧合状况 即SaO2 90 FiO2 0 4 PaO2 FiO2 150mmHg 呼气末正压 PEEP 8cmH2O 肺功能情况 f 35次 min 最大吸气压 20 25cmH2O VT 5ml kg 肺活量 10ml kg RSBI 105次 min L 意识清醒 即停用镇静剂 或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神经科患者 ERS ATSetal EurRespirJ2007 29 1033 1056 患者评估 最重要的相关因素通气功能氧合酸碱平衡代谢性因素肾脏功能和电解质 心血管系统心理因素和中枢神经系统综合评估气道 最重要的相关因素 导致机械通气的病因好转或祛除 肺部感染基本控制胸部外伤得到良好控制心功能不全得到改善呼吸中枢受抑已解除呼吸肌麻痹已纠正电解质 低血钾 已纠正如果导致机械通气的病因未好转或祛除 将失败 通气指标 通气 自主呼吸时pH 7 35 PaCO250 PEEP 5cmH20 VE 10L呼吸困难 心动过速 窒息 胸腹矛盾呼吸 自主呼吸功能 VE10 15L minMIP 20 30 cmH2Of35次 分VT5mL kgVC10mL kgf VT105 浅快呼吸指数 RSBI 即f VT 评价患者撤机成功可能性的一个常用指标 f VT 80次 min L多预示撤机成功f VT80 105次 min L需警惕撤机f VT 105次 min L预示撤机失败应当注意 某些药物如各种镇静剂 肌松药 麻醉药等可以抑制呼吸和改变呼吸模式的药物均可影响RSBI的准确性 代谢因素 营养充足经肠营养前白蛋白营养功能免疫功能呼吸肌力伤口愈合等 肾功能和电解质 心功能 中枢神经系统 心理因素 肾功能 酸碱平衡HCO3 CREA BUN代酸增加通气需求代碱 低Cl 高HCO3 降低通气需求脉搏 血压可以存在一定范围内的变化 20 急性变化和症状代表停机失败呼吸驱动镇静药物氨基糖苷类抗生素咳嗽反射停机焦虑ICUpsychosis 内容提要 定义撤机时机的评估撤机方法拔管的指证 执行 并发症撤机失败的评估 撤机方法 直接停机法间断停机SBT SpontaneousBreathingTrials PSV PressureSupportVentilation SIMV SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation SIMV PSVNPPV Non InvasivePositivePressureVentilation MVV MandatoryMinuteVentilation Closed LoopModesALV VSVASV SBT试验方法 T管试验低水平 5 8cmH2O PSV低水平 5cmH2O CPAP气管导管补偿 ATC automatictubecompensation ACCPetal Chest 2001 120 375S 395S ERS ATSetal EurRespirJ2007 29 1033 1056 撤机后48h重新插管率在5 15 左右SBT指导撤机48h后重新插管率在13 左右SBT作为主要的撤机诊断性测试2001年美国胸科医师学会 ACCP 美国呼吸治疗学会 AARC 和美国危重病医学会 ACCM 发表的 撤机指南 2007年ERS ATS 欧洲加强医学学会 ESICM 危重病学会 SCCM 法国专门术语重修学会 SRLF 等5个学会的推荐意见 都竭力主张以 自主呼吸试验 trialsofspontaneousbreathing SBT 作为判断能否成功撤机的重要诊断性试验 ACCPetal Chest 2001 120 375S 395S ERS ATSetal EurRespirJ2007 29 1033 1056 临床价值 SBT实施 ERS及ATS等学会推荐 SBT方法 用 T 型管呼吸或低水平的压力支持 PS水平 在成人5 8cmH2O 儿童 10cmH2O 加或不加5cmH2OPEEP应用PEEP 5mL kg f VT 105次 L min 1 任何一项异常 即认为失败 通过筛查阶段后继续SBT 直至达30 120min 因为SBT失败的患者通常在SBT的前20min内失败 而且有研究表明 初次SBT的成功率 30min与120minSBT没有差别 因此 现主张初次SBT只要做30min SBT失败 试验终止标准 试验结果处理 试验成功立即撤机 拔管试验失败充分的呼吸支持积极寻找失败原因纠正失败原因后每24h行一次SBT可否拔管 ACCPetal Chest 2001 120 375S 395S ERS ATSetal EurRespirJ2007 29 1033 1056 SBT失败的患者 应接受稳定的 非致疲劳性的 舒适的通气支持方式 NIPPV在撤机时的应用 撤机时应用NIPPV有3种情况 1 对初始SBT不能耐受的患者 用NIPPV替代常规方法来撤机 序贯治疗 2 对已经拔管 但在48h内发生急性呼吸衰竭 ARF 的患者 以NIPPV作为治疗的选择 以避免重插管 3 对于拔管后有重插管高度风险 但还没有发生ARF的患者 作为预防性措施应用NIPPV 在有选择的患者 考虑应用NIPPV技术以缩短气管插管时间 尤其是高碳酸血症呼吸衰竭患者 但不应该在拔管失败事件中常规应用 对那些低氧性呼吸衰竭患者应该谨慎应用 持续气道内正压 CPAP 对预防大手术后低氧性呼吸衰竭的发生是有效的 肺部感染控制窗作为序贯通气切换点 肺部感染控制窗pulmonaryinfectioncontrolwindow PICwindow出现 PIC窗 时痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常出窗后继续有创通气可能招致VAP PIC VAP PulmonaryInfection 肺部感染控制窗的判断标准 支气管 肺部感染影较前明显吸收 无明显融合斑片影痰量较前明显减少 痰色转白或变浅 黏度降低并在II度 以下同时至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个 mm3或较前下降2000个 mm3以上体温较前下降并低于38 C 姜超美 白淑玲 孙继红 等 建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义 中华护理杂志 1994 29 434 内容提要 定义撤机时机的评估撤机方法拔管的指征 执行 并发症撤机失败的评估 拔管指征 神志清楚 痰液稀薄 咳嗽有力生命体征平稳 休克 上消化道出血 肝 肾功能损害 严重肺部感染等并发症基本控制 WBC低于10 109 L 体温低于37 5 C停机吸氧条件下 自主呼吸时口唇及肢端粘膜无发绀 HR增加不超过20次 分 RR增加不超过10次 分 收缩压增加不超过10mmHg自主呼吸时VT 5ml kg Pimax 25cmH2O在低流量吸氧条件下 自主呼吸2h 动脉血pH 7 30 PaO2 60mmHg若患者达到撤机标准或已经撤机 考虑气道损伤不严重 而患者又有较好的气道防护能力 比较完善的咳痰能力 不容易发生吸入则可以拔管 拔管成功的影响因素 自主呼吸能力上气道通畅度痰液量和性状气道保护能力咳痰能力吞咽功能 拔管前评价 气道评估 气道通畅程度的评价 气囊漏气试验A C模式 松开气囊漏气量 110ml为阳性 在拔管前给予糖皮质激素可增加拔管成功率出现拔管后喘鸣的患者 可以使用类固醇和 或肾上腺素 也可用无创通气和 或氦氧混合气 治疗 而不需重新插管如果患者漏气量较低 也可在拔管前24小时使用类固醇和 或肾上腺素预防拔管后喘鸣 还应注意 漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄 漏气量低的患者拔管时 应将再插管的设备 包括气管切开设备 准备好 拔管前评价 气道评估 气道保护能力吞咽功能咳痰能力痰液评价 咳嗽能力评价 吸痰管管刺激反射 主动咳嗽能力3 痰量吸痰次数 1次 2时估计量 30ml 天 拔管步骤 设备 拔管步骤 告知病人 与其沟通备好氧疗装置病人半卧位或坐位负压吸引气囊上下的痰液松掉固定带用人工呼吸机进行数次深呼吸注射器抽出气囊气体深吸气时拔出气管导管安置氧疗装置 拔管后处理 密切监测主诉 症状 体征心电监测辅助检查血气 胸片拔管后呼吸支持方式选择鼻导管 文丘里面罩 储氧面罩 NPPV痰液引流胸部振动与扣拍 指导性咳嗽指导患者呼吸方式 体位摆放再插管准备 内容提要 定义撤机时机的评估撤机方法拔管的指证 执行 并发症撤机失败的评估 根据撤机的困难程度和时间可将患者分为3组 单纯撤机 simpleweaning 组 患者首次尝试即成功撤机 占69 死亡率12 困难撤机 difficultweaning 组 患者首次撤机失败 需要 3次SBT或首次SBT失败后7天内成功撤机 延迟撤机 prolongedweaning 组 患者 3次SBT失败 或首次SBT失败后超过7天方能撤机 ERS ATSetal EurRespirJ2007 29 1033 1056 撤机失败的定义和标准 撤机失败是指SBT失败或拔管后48小时内需重新插管 ERS ATSetal EurRespirJ2007 29 1033 1056 拔管失败 原因 SBT失败还有上气道阻塞及气道分泌物过多等预测拔管失败的因素 分泌物过多动脉二氧化碳压力增加 PaCO2 45mmHg 机械通气时间长 72h 上气道结构异常或既往曾有撤机失败史等 ERS ATSetal EurRespirJ2007 29 1033 1056 撤机失败的指标 撤机失败的原因 机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会 2006年 延迟撤机组的管理 气管切开方便气道护理 提高患者舒适度 减少镇静剂应用 改善呼吸力学 提早患者经口进食的时间 减少口咽损伤及呼吸机相关肺炎 极少发生意外拔管康复包括神经系统疾病 肌肉萎缩 无力和疲劳 关节功能障碍和挛缩等专业撤机机构 ERS ATSetal EurRespirJ2007