12 凝血和抗凝血平衡紊乱

第十二章凝血和抗凝血平衡紊乱 概述一 凝血系统二 抗凝血系统三 纤溶系统 1 2 3 一凝血系统 图9 1凝血瀑布反应过程 凝血过程的三个主要阶段 1 凝血酶原激活物的形成 FX激活成FXa 2 凝血酶的形成 凝血酶原 FII 激活成凝血酶 FIIa 3 纤维蛋白的形成 纤维蛋白原 Fbg 转变成纤维蛋白 Fbn 1 外源性凝血途径1 组织因子 tissuefactor TF 2 VII因子的激活 XIIa Xa3 传统通路 classicalpathway 直接 选择通路 alternativepathway IXa 因子X激活成Xa 2 内源性凝血途径 1 接触激活2 酶性激活激肽释放酶 纤溶酶和胰蛋白酶XII XIIa XIIf 碎片XIIf 二 抗凝血系统1 细胞抗凝系统1 单核吞噬细胞系统2 肝脏A 合成抗凝物质AT III PC等 B 灭活IXa Xa XIa等 2 体液抗凝系统 主要作用 PC PS AT III 肝素 TFPI tissuefactorpathwayinhibitor 组成 纤溶酶原 plasminogen plg 纤溶酶 plasmin pln 纤溶酶原激活物 PAs 纤溶酶原抑制物 PAIs 纤维蛋白原 Fbg 纤维蛋白 Fbn 纤维蛋白降解产物 FDP 三 纤溶系统 正常纤溶过程 二个阶段 1 纤溶酶原的激活外激活途经 纤溶酶原活化素 t PA u PA 内激活途径 FXIIf FXIa FIIa2 纤维蛋白的降解纤溶酶 纤维蛋白降解产物 FDP 正常的纤溶过程 纤溶酶原纤溶酶抑制物 激活物 t PA u PA F f FXIa FIIa FbgFDPFbn FDP的作用 A 抑制凝血酶 B 抑制血小板聚集 C 与纤维蛋白单体形成可溶性复合物 3P 凝血与抗凝血的平衡 血管痉挛 血小板血栓形成 纤维蛋白凝块形成 抗凝血系统 纤溶系统 凝血系统 抗凝 凝血 纤溶 止血的过程 凝血与抗凝血平衡的调节 一 VEC的调节 双重作用 1 VEC的促凝作用 吸附凝血物质和分泌粘附分子 2 VEC的抗凝作用 物理屏障 抑制pt活化 聚集 吸附抗凝物质 3 VEC对纤溶的作用 促纤溶 t PA 抑纤溶 PAI 4 VEC对血管的作用 舒张血管 PGI 三 分子网络调节1 正反馈调节 内外凝血途径的相互激活 a 2 负反馈调节 a TM 3 凝血因子和抗凝血因子的相互制约 VEC 4 凝血 纤溶 补体和激肽系统的相互作用 二 肝脾的调节 凝血与抗凝血平衡紊乱一 凝血系统的异常 与出血倾向有关或与血栓形成倾向有关的凝血因子异常 二 抗凝系统的异常 AT 减少或缺乏 蛋白C和蛋白S缺乏 三 纤溶系统的异常 纤溶亢进引起的出血倾向 纤溶功能降低与血栓形成 四 血管的异常 内皮细胞或血管壁损伤 五 血细胞的异常 红细胞 白细胞 血小板的异常 凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型 1 血栓形成 VEC损伤 血液凝固性增高 纤溶活性降低 血液流变学改变 2 止 凝血功能障碍 血液凝固性降低 纤溶功能亢进 3 弥散性血管内凝血 disseminatedintravascularcoagulation DIC 弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血 disseminatedintravascularcoagulation DIC 指在某些致病因子作用下 大量促凝物质入血 凝血因子和血小板被激活 凝血酶增加 引起血管内微血栓形成 高凝状态 同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进 低凝状态 使机体止凝血功能障碍 从而出现出血 贫血 休克 甚至多器官功能障碍的病理过程 DIC凝血与抗凝的变化过程 一 DIC的原因和发病机制 一 病因 二 DIC的发病机制 组织因子释放 启动外源性凝血系统 创伤 烧伤 大手术 产科意外肿瘤组织坏死 白血病细胞破坏 损伤的VEC释放TF 启动外源性凝血系统 VEC的抗凝作用降低 产生tPA减少 PAI 1增多 纤溶活性降低 NO PGI2 ADP产生减少 抑制PLT粘附和聚集 胶原暴露 激活F 启动内源性凝血系统 血管内皮细胞损伤 RBC破坏 释放大量ADP 促进血小板粘附和聚集 WBC破坏释放TF样物质 WBC受刺激表达TF PLT激活 粘附 聚集 促进凝血 血细胞的大量破坏 血小板被激活 急性坏死性胰腺炎 胰蛋白酶入血激活凝血酶原 蛇毒激活F F 等 促进DIC发生 肿瘤细胞分泌促凝物质 羊水中含有组织因子样物质 内毒素刺激VEC表达TF 损伤VEC 促凝物质释放入血 严重感染引起DIC的发病机制 1 2 3 4 感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞 使TF表达增加 同时又可使内皮细胞上的TM的表达明显减少 内毒素可损伤血管内皮细胞 同时释放血小板激活剂 促进血小板的活化 聚集 白细胞激活可释放炎症介质 损伤血管内皮细胞 细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少 而PAI 1产生增多 二 影响DIC发生发展的因素 吞噬 清除血液中的凝血酶 纤维蛋白等促凝物 清除纤溶酶 FDP 内毒素等 清除坏死组织 细菌等 单核巨噬细胞系统功能受损 蛋白C AT 纤溶酶原等合成减少 凝血因子的灭活障碍 肝细胞坏死 释放TF 肝功能严重障碍 孕妇3周始血小板 凝血因子增多 抗凝物质降低 酸中毒时凝血因子活性升高 血小板聚集性加强 肝素抗凝活性减弱 血液的高凝状态 休克导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流缓慢 出现涡流 低血容量时 肝肾抗凝和纤溶功能受损 微循环障碍 三 DIC的分期 四 DIC的功能代谢变化 皮肤瘀斑 紫癜呕血 黑便咯血 血尿 鼻出血和阴道出血 出血 1 凝血物质被消耗而减少2 纤溶系统激活3 FDP形成纤维蛋白 原 降解产物 FDP 纤溶酶水解纤维蛋白原 Fbg 和纤维蛋白 Fbn 产生的各种片段 功能 妨碍纤维蛋白单体聚合 抗凝血酶 降低血小板的粘附和聚集等 加重出血倾向 出血的机制 3P 试验 鱼精蛋白副凝血试验D 二聚体检查反映继发性纤溶亢进的重要指标 FDP在DIC诊断中的意义 3P试验 鱼精蛋白副凝试验 plasmaprotaminparacoagulationTest 目的 检查FDPX片段的存在 原理 鱼精蛋白加入患者血浆后 可与FDP结合 使血浆中原与FDPX片段结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固 意义 DIC患者呈阳性反应 二 器官功能障碍 肾皮质坏死 Waterhouse Friderichsensyndrome Sheehan ssyndrome 三 休克 四 贫血 微血管病性溶血性贫血 红细胞碎片 五 DIC防治的病理生理学基础 1 防治原发病2 改善微循环 早期 3 建立新的凝血纤溶间的动态平衡抗凝治疗补充凝血因子抗纤溶治疗 填空题 影响DIC发生发展的因素有 DIC的发展过程可以分为 等三期 肝功能严重障碍 血液的高凝状态 高凝期 继发性纤溶亢进期 微循环障碍 单选题 严重组织损伤引起DIC的主要机制是 A