医保局2016年上半年工作总结暨下半年工作计划

医保局 2016年上半年工作 总结 暨下半年工作 计划 今年上半年，我县的医疗保险工作在县委、县政府和上级主管部门的 领导 下，以完善制度、加大征缴力度为重点，以强化管理、优化服 务为手段，以保障广大参保人员的医疗待遇，维护社会稳定为基础，促进我县各项事业的全面、协调、快速发展。现将我局开展的工作 总结 如下： 一、主要工作进展情况 （一）基金征缴扩面情况 1参续保 22233 人（其中：新增参保 813人），基金收入 5000万元（其中：基本统筹 2488万元、个人账户 2512 万元），大病互助征缴 575 万元，基金征缴共计 5575万元，完成考核指标任务 8000万元的 70%。 10465人（其中：新增参保 702人），基金征缴 259万元，完成考核指标任务 380万元的 68%。 16631人，基金征缴 460万元，完成考核指标任务 700万元的 66%。 2015 年参续保 45640 人， 16 月基金征缴 1743万元（其中：个人缴费 169万元、中央财政补贴 1260万元、省级财政补贴 313万元、利息收入 1万元），完成考核指标任务 2380万元的 73%。 （二）基金运行情况 16月享受住 院待遇 4673人次，统筹基金支付 6027 万元，当期结余 元，历年累计结余 6039 万元 ;大病互助享受住院待遇支付 127 人次，当期支付 385 万元，当期结余 190万元，历年累计结余 470万元。 16月享受生育保险待遇 163人次，支付 227万元，当期结余 年累计结余 1384万元。 16月享受工伤保险待遇 309人次，当期支付288万元，当期结余 172万元，历年累计结余 788万元。 16月享受住院待遇支付 4186人次，当期支付 1251万元（其中：住院支付 1098万元、门诊统筹支付 76万元 ,上解 77 万元）；为民办实事 ”城镇居民大病享受待遇支付 17人次，基金支付 31万元。当期结余 461万元，历年累计结余 41万元。 二、主要做法 （一）加强基金内控责任建设，确保基金平稳运行。 待遇支付比例不断提高的同时，为确保基金正常运行，充分发挥基金最大利益化，规范操作管理流程，确保参保单位足额缴纳社会保险费，按照内控责任制并把基金管理责任落实到人。 员的审核，要求各 参保单位必须如实申报工资基数，职工花名册，如申报资料齐全，工资基数是如实申报的，马上办理参保登记续保手续。如申报的参保工资基数高于市社平工资基数，我局于 3、 4 月对参保单位进行集中审核，审批参保缴费。如申报的参保工资基数属于市社平最低工资基数 (市社平工资 60%)，我局必须对参保单位进行现场稽核职工工资基数。申报资料有漏洞的，退回并向他们做出耐心细致的解释，并留下电话号码，方便联系。 （二）加强对各定点医院、定点药店的管理。 行以 “总额预算控制 ”为主的付费制度。与张家界市 2 家即县域 25 家共计 27 家定点医院签订了张家界市城镇基本医疗保险定点医疗机构服务协议书，全面按照协议约定搞好医保服务与管理。 店的监督与管理。实行日常医疗监管、网上动态监管和突击检查相结合，及时发现问题，及时纠正，切实保护参保职工的利益；建立定点医院、药店 “退出 ”机制，对不执行医疗保险政策规定的，拒不履行协议的，推诿病人造成社会负面影响的，病人不满意、服务不规范的，问题严重的取消定点资格。 格执行基金结算实行六人集中签审制度。 经办人员受理、审核、制单； 结算股长初审 “三个目录 ”执行情况，结算单据完整、准确情况； 监管股长初审按政策应否基金支付，拒付扣付执行情况； 财务股复核医疗费票据真伪、基金拨付单据正确性； 分管 领导 复核基金应支范围、拒付扣付情况、签字是否到位； 局长审批签字后予以结算支付。 金征缴、待遇支付、基金财务管理、医保病人就医就诊实现信息化、系统化管理，确保基金安全运行。 （三）加强内部管理工作，提 高干部职工的政治业务素质。 时传达国务院、省、市、县医疗保险制度改革的有关文件和精神，使每个职工了解掌握党的路线、方针、政策，明确医疗保险制度改革的动态和任务，树立为人民服务，为经济建设服务的思想。 2. 为深入推进医保部门及其协议医疗机构的党风廉政建设，进一步健全和完善预防工作机制，保证工作人员依法、廉洁、高效履行职责，为全县医保事业健康有序发展提供有力保障。经 请示 县政府主要领导同意，县人民检察院职务犯罪预防局与县医保局研究制定了职务犯罪预防教育活动 方案 和工作联系制度， 5月24日开展职务犯罪预防教育活动，参观市检察院警示教育基地。参加人员为各协议医院法定代表人（或分管医保的院长）、医保办主任、医保局工作人员 ,特邀人社局分管领导共计 78人。 3. 为深化党内教育，加强党的思想政治建设，推动党内教育从 “关键少数 ”向广大党员拓展，从集中性教育向经常性教育延伸。组织全体党 员积极开展 “学党章党规、学系列 讲话 、做合格党员 ”学习教育（简称 “两学一做 ”学习教育）。 4. 积极开展双联活动和精准扶贫结对帮扶到户工作，确保我县建档立卡贫困户精准脱贫，武装部医保局全体工作干部职工多次深入甘堰乡赤生峪村和廖家峪村 98 户建档立卡贫困户家中，向他们详细了解生产、生活中的实际困难和问题，宣讲脱贫攻坚政策，传送党和政府的温暖，了解基本情况、致贫原因、心中期盼，全面掌握帮扶对象的第一手资 料，与贫困户交流帮扶责任、脱贫时限和联系方式，做到底子清、情况明。 全领导班子和 岗位职责 ，改进工作作风和工作方法，提高服务水平，树立医疗保险良好形象。 三、存在的困难和问题 职人员与退休人员之比为 ，即实际缴费人数只占总参保人数 61%。 县单列参保的包括全县破产、改制企业退休退养人员，困 难企业退休退养人员， 16级伤残军人，企业军转干部，军队退役人员。这部分人群缴费水平低，但又属于疾病高发人群，医疗保险待遇支付较大。 据基本医疗保险个人账户划转政策，每年统筹基金分别按 单位缴纳的统筹基金中分别划入个人账户。 年，经县人社局批准已开通县里定点医疗机构 25家，其中二级医院 2家，一级医院23家（包含 5家民营医院）。定点医院过多，医疗监管工作线长面广，监管工作难度加大，部分定点医院对医保病人过 度医疗、过度检查、滥开大处方，小病大治，慢病久养，特别是一些小医院肆意降低入院指征，随意把门诊病人收治住院，采取不正当手段刺激病人住院消费，造成基金流失。 完全统计全县持有特殊病种证医保病人共有 933人（其中：职工 747人，居民 186人），这部分病人医疗待遇支付相当高，造成基金风险。 本医疗保险是 “以收定支，收支平衡 ”的收支政策，但从 2008年起，按照省、市人社局要求，支付待遇逐年提高，而征缴费率没有变化，造成收支不平衡。 监管力量薄弱，管理难。县医保局现有 16名工作人员，其中负责医疗监管工作的专业人员仅 4名，承担全县 25家医保定点单位的医疗监管，人均承担的监管医保患者达 2400人次。在实施监管过程中，由于医院国有和民营相互混杂，管理水平参差不齐，医疗服务各有千秋，监管手段相对滞后，调查取证较为困难，更增加了医保监管难度，尤以民营医院最为突出，致使医保费支出存在一些跑冒滴漏现象。 四、下半年工作 计划 好四大保险基金征缴工作，确保 2016年全面完成省市下达的各项目标任务。 商谈判机制有待进一步推进，执行力度有待进一步加大，通过有效的付费机制