严向明新生儿院内感染的诊断和治疗(926)(2)(1).doc

严向明新生儿院内感染的诊断和治疗(926)(2)(1) 博学求精协进仁爱感恩新生儿常见院内感染的诊断与治疗苏州大学附属儿童医院严向明博学求精协进仁爱感恩新生儿院内感染控制问题?布局流程?规章制度以及落实?人人参与、零容忍的理念?及时发现院内感染的发生并处理?博学求精协进仁爱感恩近期新生儿感染暴发事件频发?2019年4月南方医科大学顺德医院，发生一例由埃可病毒11型引起的医院感染暴发事件；?2019年5月广东省肇庆市怀集县妇幼保健院儿科发生一起由轮状病毒引起的感染暴发事件；?2019年8月广东省卫健委通报了云浮市人民医院新生儿科发生的一起由肠道病毒ECHO11型引起的医院感染暴发事件。 博学求精协进仁爱感恩病情变化快死亡率高社会影响大易聚集暴发流行新生儿院内感染必须重视做好新生儿科的规范化管理与院感防范是关系到住院新生儿生命安全之大计，须引起重视。 博学求精协进仁爱感恩我国新生儿科医院感染情况?国内文献报道，新生儿科的医院感染率为1.45%4.21%，感染例次率为1.60%4.22%；?NICU的医院感染率为5.28%26.05%，感染例次率为6.03%34.08%；中国感染控制杂志xx，14 (10):649-653.博学求精协进仁爱感恩国外新生儿医院感染发生率?欧洲疾病预防控制中心（ECDC）的一项调查提示，目前欧洲NICUs的医疗保健相关的感染率为10.7%（9.0%-12.7%）；新生儿病房的感染率为3.5%（2.8%-4.5%）Lancet InfectDis.xx，Apr;17 (4):381-389.博学求精协进仁爱感恩新生儿自身易感因素环境因素医护人员因素侵入性操作不合理使用抗菌药物 二、新生儿科医院感染危险因素新生儿院内感染危险因素博学求精协进仁爱感恩新生儿院内感染诊断思路首先确定是否感染？其次确定是否院内感染？院内感染的诊断？博学求精协进仁爱感恩 一、确认是否存在感染？新生儿感染临床症状不典型具有以下临床症状或体征中的2项及以上 1、体温不升或发热，氧合指数下降； 2、精神反应欠佳，面色苍白或灰暗； 3、进奶量减少，胃潴留、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱，四肢肌张力下降； 4、频繁呼吸暂停； 5、体重不增； 6、黄疸加重或退而复现。 和辅助检查中的2项及以上 1、WBC6.0109/L或20109/L； 2、中性杆状核5； 3、中性分叶核50或70； 4、CRP8mg/L； 5、PLT100109/L。 即可考虑感染存在博学求精协进仁爱感恩新生儿感染症状不典型?三不症不吃不哭体温不升?四不症不吃不哭体温不升不动?五不症不吃不哭体温不升不动体重不增博学求精协进仁爱感恩患儿在入院时不存在，也不处于潜伏期而在医院内发生的感染；无明确潜伏期的疾病，在入院48小时后发生的感染；有明确潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染；本次感染直接与上次住院有关；在原有感染基础上出现其他部位新的感染或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体的感染；新生儿在分娩过程中或产后获得的感染。 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 二、是否院内感染？博学求精协进仁爱感恩医院感染按临床诊断，同时力求做到病原学诊断博学求精协进仁爱感恩 三、新生儿常见的院内感染包括血流感染、肺炎、尿路感染、消化道感染、皮肤感染、中枢神经系统感染、结膜炎等，其中血流感染、肺炎最常见。 导管相关性血行感染(CRBSI)和呼吸机相关性肺炎(VAP)是NICU医院感染的主要病种。 经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)使血行感染风险增大9.3倍，且感染风险随留置时间延长而升高，50天后可升高5倍。 NICU新生儿VAP发病率达28.7%；机械通气则使CRBSI的风险增加3.7倍。 ?Milstone AM，Reich NG，Advani S，et al.Catheter dwelltime andCLABSIs inneonates withPICCsa multicentercohort studyJ.Pediatrics，xx，132 (6)e1609-e1615.博学求精协进仁爱感恩新生儿医院感染常见的部位?主要为血液系统、呼吸道、胃肠道、中枢神经系统、皮肤软组织、口腔、眼部、泌尿道、VAP、CLABSI等。 中国感染控制杂志.2019，39 (8):1209-1213.中国感染控制杂志xx，14 (10):649-653.博学求精协进仁爱感恩新生儿医院感染常见的病原菌?细菌表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、白色链球菌、产碱假单胞菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌等?病毒肠道病毒、呼吸道病毒?真菌白色念珠菌中国感染控制杂志xx，14 (10):649-653.博学求精协进仁爱感恩细菌感染博学求精协进仁爱感恩细菌感染的医护人员医护人员的手水槽、水龙头暖箱污染的环境污染的母乳污染的药液（滴眼液、肠外营养液）母婴垂直传播污染的诊疗用品，各种导管、插管、雾化器、器械污染的沐浴液或皂液分配器博学求精协进仁爱感恩新生儿败血症感染情况新生儿败血症仍然是威胁新生儿生命的重大的疾病，其在存活新生儿中的发病率为4.59.7。 出生体重越轻，发病率越高。 美国新生儿败血症的死亡率由原来的1-8近年已经下降到低于1。 （对GBS感染的高危孕妇进行预防和治疗取得了极其明显的效果。 ）在极低体重儿中细菌感染仍然是最常见的发病和死亡原因。 博学求精协进仁爱感恩新生儿败血症的诊断标准一般院内获得的多为LOS博学求精协进仁爱感恩新生儿败血症的临床表现博学求精协进仁爱感恩新生儿败血症的常规检查血培养是诊断败血症的金标准，然而出结果时间慢，一般至少需要2d；敏感度低，EOS患儿尤其低，生长速度慢以及培养条件苛刻的细菌检出率更低。 白细胞计数及分类采血时间一般应等到6小时龄以后（EOS）或起病6h以后（LOS），白细胞计数为6小时龄3日龄30109/L，3日龄为20109/L，或任何日龄24小时龄10mg/L提示异常。 在生后或者怀疑感染后624h以及再延24h后连续2次测定，如均正常，对败血症（包括EOS以及LOS）的阴性预测值达到99.7%，可以作为停用抗菌药物的指征。 降钙素原0.5mg/L提示异常，通常在感染后46h开始升高，12h达到峰值，比CRP更快地诊断或排除感染。 3日龄内降钙素原有生理性升高，参考范围应该考虑生后日龄。 降钙素原在EOS和LOS中的指导价值不完全一样，在EOS疑似病例，降钙素原更多作为抗菌药物停药的指征，一般连续2次（间隔24h）降钙素原值正常可考虑停用抗菌药物；而在LOS中降钙素原在诊断以及停药方面都有一定指导价值。 博学求精协进仁爱感恩新生儿败血症的常规检查内容降钙素原0.5mg/L提示异常，通常在感染后46h开始升高，12h达到峰值，比CRP更快地诊断或排除感染。 3日龄内降钙素原有生理性升高，参考范围应该考虑生后日龄。 降钙素原在EOS和LOS中的指导价值不完全一样，在EOS疑似病例，降钙素原更多作为抗菌药物停药的指征，一般连续2次（间隔24h）降钙素原值正常可考虑停用抗菌药物；而在LOS中降钙素原在诊断以及停药方面都有一定指导价值。 博学求精协进仁爱感恩新生儿败血症的常规检查内容脑积液培养有报道称23%的新生儿败血症患儿可能合并脑膜炎，腰椎穿刺检查在诊断中极为重要。 新生儿脑膜炎中血培养阴性率高达38%，所以血培养阴性不能作为排除新生儿脑膜炎和败血症的指标。 腰椎穿刺指征（下列3项任意1项） （1）血培养阳性； （2）有临床表现且非特异性感染指标2项阳性； （3）抗感染治疗效果不佳。 值得注意的是，足月儿只有实验室检查异常（指不包括血培养阳性的实验室检查）而无临床表现的EOS，不需常规做脑脊液检查。 取脑脊液后2h内完成检验，否则糖浓度和白细胞计数会下降。 通常多数足月正常新生儿脑脊液白细胞计数20106个/L，正常新生儿脑脊液蛋白400mg/L（或当时血糖的40%），与年长儿童类似。 博学求精协进仁爱感恩我院新生儿科血培养数据博学求精协进仁爱感恩新生儿肺部感染的病原菌?文献报道，新生儿发生医院肺部感染分离的病原菌主要为革兰阴性菌，以肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌为主；革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主。 ?铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌对头孢西丁、头孢塞肟具有较强耐药性，而对左氧氟沙星、美罗培南、亚胺培南较敏感；金黄色葡萄球菌对替考拉宁、万古霉素较敏感。 中国感染控制杂志2018，28 (21):3323-3325.博学求精协进仁爱感恩NICU新生儿VAP病原菌特点?研究提示VAP检出菌多为革兰阴性菌，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌为主。 ?肺炎克雷伯菌对头孢噻吩、头孢噻肟、头孢唑林等的耐药株数较多，而对阿米卡星、环丙沙星、头孢他啶的耐药株数较少。 ?大肠埃希菌和鲍氏不动杆菌对多种头孢菌素类抗菌药物的耐药株数较多，大肠埃希菌对哌拉西林、环丙沙星的耐药株数较少。 ?鲍氏不动杆菌对阿米卡星、亚胺培南、环丙沙星的耐药株数较少。 中国感染控制杂志2018，28 (10):1544-1547.博学求精协进仁爱感恩NICU新生儿PICC相关血流感染的病原学分布研究提示，NICU中的CRBSI患儿的病原菌分布以革兰阳性菌为主，其中凝固酶阴性葡萄球菌为最常见的病原菌。 对发生感染的病原菌进行药物干预时，根据耐药试验结果选择药物敏感度较高的抗菌药物。 中国感染控制杂志2018，28 (7):1097-1103.博学求精协进仁爱感恩耐药细菌感染是新生儿医院感染控制面临的重要问题博学求精协进仁爱感恩博学求精协进仁爱感恩博学求精协进仁爱感恩博学求精协进仁爱感恩细菌感染的治疗合理使用抗生素根据流行病学特点经验性用药在经验用药前应及时、正确留取临床标本进行细菌培养+药敏，根据药敏试验结果调整用药；我院NICU医院感染主要病原菌是超广谱-内酰胺酶阳性的肺炎克雷伯氏菌和鲍曼不动杆菌，头孢他啶、碳青霉烯类抗生素通常为首选，必要时选择头孢哌酮。 博学求精协进仁爱感恩细菌感染的治疗合理使用抗生素避免使用药效相同的药物单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；联合用药可见于病原菌尚未查明或单一药物不能有效控制的严重感染、混合感染；联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。 博学求精协进仁爱感恩细菌感染的治疗合理使用抗生素优化抗生素剂量、给药方式，监测药物浓度不可盲目相信细菌培养结果，尤其是痰、尿等容易污染的标本，是否调整抗生素应结合临床疗效，综合考虑、慎重选择；根据药代动力学和药效学相结合的原则，如万古霉素、阿米卡星、喹诺酮类抗生素等潜在不良反应较大的药物，需要结合患儿日龄、胎龄、体质量选择给药方案，尽可能监测其血药浓度，确保峰浓度在有效治疗范围，而谷浓度在较低的安全范围。 博学求精协进仁爱感恩细菌感染的治疗合理使用抗生素疗程合理、感染部位、严重程度及病原体不同，抗菌药物疗程不同一般抗生素使用至体温正常、症状消退后7296h停用；但败血症、化脓性脑膜炎、骨髓炎、深部感染等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。 博学求精协进仁爱感恩细菌感染的治疗合理使用抗生素禁止抗生素的预防性使用以免造成抗生素的高选择性压力，使多重耐药菌株产生并流行。 博学求精协进仁爱感恩细菌感染的治疗合理使用抗生素策略性调整用药新型抗菌药物产生速度(数十年)跟不上细菌耐药性产生速度(数月内)，策略性更换药物，是一种解决的途径。 定期发布局部地区常见病原体耐药情况；耐药率75%的抗生素应停用，耐药率50%75%的抗生素谨慎选择、限制使用。 博学求精协进仁爱感恩病毒感染博学求精协进仁爱感恩新生儿院内病毒感染的病原体约约1%的NICU医院感染与病毒相关最常见的是肠病毒/副肠病毒属病毒感染，可引起暴发流行，且病死率高；呼吸道合胞病毒(RSV)次之，约37%NICU新生儿医院感染与RSV有关，其中54.3%病情严重，病死率高达13%；其他还包括副流感病毒、人类免疫缺陷病毒等，新生儿病毒感染早期症状多不典型、病情进展较迅速。 博学求精协进仁爱感恩 一、肠道病毒新生儿可通过胎盘、产道或生后获得感染母亲医护人员医护人员的手新生儿间交叉感染污染的环境污染的诊疗用品新生儿感染多由柯萨奇病毒B B和埃可病毒引起，绝大多数致死性肠道病毒感染由埃可病毒11所致。 博学求精协进仁爱感恩SIFIC年会王传清课件博学求精协进仁爱感恩肠道感染临床表现博学求精协进仁爱感恩肠道感染的诊断由于目前一般医院感染监测只做细菌培养，易延缓对肠道病毒感染的诊断，必须引起高度重视。 病史非常重要，多数感染暴发在夏秋季，先是孕妇在分娩前有不明原因低热或胃肠道症状和血WBC计数升高等，通过垂直传播方式感染新生儿，一般在生后5d内发病，并迅速在住院新生儿中暴发流行。 临床表现酷似新生儿败血症，易并发脑膜脑炎、心肌炎、肝炎、全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能衰竭(MODS)，病死率高，但血或脑脊液培养阴性，C反应蛋白(CRP)正常或略升高，不成熟全部中性粒细胞(IT)0.16。 排除细菌或真菌感染后，尽可能留取粪便、咽拭子、脑脊液、血液或组织细胞等标本，送细胞培养和血清学等检查。 博学求精协进仁爱感恩肠道感染的病原学检查病毒分离从细胞培养中分离到病毒是肠道病毒感染的主要实验室诊断方法。 血清学目前用血清型特异性免疫反应测定较常见的肠道病毒抗体。 在柯萨奇病毒B组、埃可病毒30型和肠道病毒70型感染的病程中能查到血清特异性lgM抗体。 ELIsA法测定特异性IgM抗体阳性或感染极期与恢复期双份血清lgG抗体滴度4倍以上增加，有助诊断。 分子生物学技术PCR反应目前广泛用于临床标本检测肠道病毒RNA，尤其是在检测脑脊液、呼吸道分泌物和尿液中肠道病毒时比培养更敏感。 由于粪便中某些物质抑制PCR反应，故粪便标本阳性率低。 鉴于不同类型的肠道病毒感染可引起不同的临床症候群，预后差异较大，且对抗病毒药物治疗的敏感性也各不相同，肠道病毒分型很有必要，针对特殊血清型的检测方法如肠道病毒VPl基因序列分型和血清型特异性PCR方法正在开发研究阶段，以期对公共卫生监测提供依据。 博学求精协进仁爱感恩肠道感染的辅助检查合并心肌炎、脑膜炎、肺炎者心肌酶谱升高，心电图有ST段和T波异常改变；50的脑膜炎患儿有脑脊液白细胞数增高，蛋白增高，易与化脓性脑膜炎混淆；X线胸片可见片状阴影。 博学求精协进仁爱感恩肠道感染的治疗肠道病毒感染无特殊治疗，主要为对症和支持疗法，尤其注意体液平衡，保护心脏和肝脏功能。 中枢神经系统感染出现惊厥时可给苯巴比妥、安定止惊，甘露醇降颅压。 并发心肌炎时给大量维生素C、ATP、辅酶A等静脉滴注，合并心力衰竭可用洋地黄制剂，但剂最比常规用量略小，激素治疗仍有争议。 曾有报道母亲血浆可提供型特异性抗体，大剂量丙种球蛋白可能提供特异性抗体，尚需进一步验证。 博学求精协进仁爱感恩 二、呼吸道合胞病毒（RSV）博学求精协进仁爱感恩博学求精协进仁爱感恩合胞病毒临床表现新生儿RSV感染的临床表现差异很大，无特异性，大多数表现为上呼吸道感染症状，常见症状为咳嗽、流涕、打喷嚏等；严重感染常以嗜睡、烦躁、发热或体温不稳定为特征，而不是呼吸道表现。 也可表现为呼吸暂停，尤以早产儿或有呼吸暂停发作史者多见。 肺部病变较严重者多表现为咳嗽、多痰、喘息，肺部可出现中、小水泡音或哮鸣音。 早产儿、先天性心脏病、支气管肺发育不良等是发生严重RSV感染的高危因素，可引起严重后果。 博学求精协进仁爱感恩合胞病毒诊断严重的新生儿RSV感染具有一定的临床特点，但轻症新生儿RSV感染缺乏特异性表现，仅靠临床症状难以诊断。 因此RSv感染的诊断主要根据临床表现、x线胸片改变、周围血象及流行病学资料，但确诊有赖于RSV的病毒分离抗原抗体及病毒核酸的检测。 常规检查周围血白细胞计数可正常或稍减低淋巴细胞相对增高，血沉正常或增高。 博学求精协进仁爱感恩合胞病毒病原学检查病毒分离病毒分离培养是检测RSV的金标准。 应于发病35天内取呼吸道分泌物作病毒分离培养，但病毒分离一般需要12周因而只能做回顾性诊断,阳性率低,检出率为50%-60%,且成本高,不能分型，因此，不适合临床早期诊断和疫情应急诊断的需要。 间接免疫荧光法已被WHO推荐为快速诊断KSv的首选方法，可快速检测临床标本中的病毒抗原，具有简单、稳定、敏感、特异性强的特点，采集标本后一般2-3小时内可出结果。 巢式FCR及核酸杂交方法能够快速特异地检测临床标本中的RSV DNA，同时又能对RSV阳性标本进行分型，无需病毒分离及单克隆抗体，方法快速简易，成本低。 随机扩增多态DNA指纹技术采用随机选择的引物通过DNA扩增产生基因组指纹图谱国内有学者利用该技术成功地检测了RSV该法所需标本量极少，且适合各种标本其原理决定了它敏感性高，特异性强而且快速几小时内出结果血清病毒抗体检查采用ELISA法、补体结合试验、中和试验血凝抑制试验和放射免疫法等可检测患者急性期血清RSV-IgN抗体,达到早期诊断RSv感染的目的；恢复期抗体效价较急性期升高4倍以上有诊断价值。 博学求精协进仁爱感恩合胞病毒感染的治疗迄今为止对RSV感染尚无特异有效的治疗方法。 利巴韦林是目前唯一用于临床治疗RSV感染的药物。 临床给药途径主要为雾化吸入，每日3次，每次雾化2小时，疗程37天，可改善症状。 应用TvG对易感儿和患儿，均有一定的保护作用。 由于IvG中的RSv中和抗体滴度变化较大，最好用静脉注射经纯化的特异性RSV免疫球蛋白。 对RSV所致的呼吸道感染患儿和伴先天性心脏病、支气管肺发育不良、免疫缺陷、新生儿、早产儿或伴其他严重疾病的高危儿，应用RSV免疫球蛋白具有很好的耐受性和保护作用。 博学求精协进仁爱感恩合胞病毒感染的治疗多中心、双盲、对照试验结果表明，目前用于治疗RSV感染的药物利巴韦林和RSV高价免疫球蛋白的疗效并不确切，均不能降低患儿的死亡率或缩短病程，故只主张用于预防和治疗高危患儿、病情严重患儿的RSV感染。 干扰素（IFN）为一多肽分子，是一种广谱抗病毒药，还具有调控宿主免疫应答的作用。 临床上可在病毒未经培养或血清学鉴定之前即开始使用，能阻止病情进展。 干扰素给药方法包括肌肉、皮下注射雾化吸入和滴鼻。 我国目前应用的剂型有人白细胞IFN和基因重组rIFN两种超声雾化、拍背吸痰为简单易行的呼吸治疗手段。 采用医用雾化器，雾化液为20ml生理盐水。 每次雾化吸入20分钟，每天2次。 雾化吸入停止后25分钟左右拍背吸痰，可改善通气。 博学求精协进仁爱感恩博学求精协进仁爱感恩SIFIC年会王传清课件博学求精协进仁爱感恩真菌感染博学求精协进仁爱感恩新生儿常见真菌感染新生儿时期的真菌感染较常见，其中以念珠菌病（主要是白色念珠菌）为多见。 其他如隐球菌病、曲菌病、毛霉菌病等虽然较少见，但病死率极高。 新生儿发生真菌感染主要与新生儿尤其早产儿、低体重儿的免疫功能低下有关。 此外，长期使用广谱抗生素和激素，气管插管静脉留置导管等亦是诱发真菌感染的重要原因。 严重及播散性真菌感染病情严重，可导致死亡。 博学求精协进仁爱感恩新生儿常见真菌感染临床表现?鹅口疮占新生儿黏膜念珠菌感染的首位。 多发生在口腔唇、舌和颊部黏膜，牙龈及咽喉部也可累及，局部黏膜呈潮红斑片，表面覆以大小不等的乳白色块状物，不易剥离，若强行剥离后有浅表出血。 一般无