老年病科室医疗质量考核评分标准

精品文档 1欢迎下载 通化县中医院老年病科室医疗质量考核评分标准通化县中医院老年病科室医疗质量考核评分标准 得分 考核评分项目考核评分项目分分 值值 考核内容考核内容考核检查方法考核检查方法扣分原因扣分原因得分得分 医疗质量医疗质量 组织与管理组织与管理 5 分 1 由科室主任 护士长组成的 质控小组 有工 作职责 工作计划和工作记录 每月一次医疗 质量自查 病历质量 医疗规章制度 医疗安 全 自查结果有记录 对存在问题有改进措施 和意见 2 科室有完善的规章制度 岗位职责 诊疗技术 操作规范 指南 3 建立科室质量管理数据库 1 提问质控小组成员 2 人 介绍质 量自查情况 查质控记录 无组 织不得分 未开展工作扣 3 分 无记录扣 2 分 记录不齐全扣 1 分 2 规章制度 岗位职责 诊疗技术 操作规范 指南缺一项扣 3 分 指南不及时更新扣 2 分 3 未建立科室质量管理数据库扣 2 分 医医 疗疗 规规 章章 制制 度度 三级三级 医师医师 查房查房 制度制度 5 分 各级医师按规定查房 对新入院患者 2 日内 重 危患者 24 小时内 必须有一次上级医师查房 审 查新入院及危重患者的诊疗计划 病危患者每天根 据病情变化随时记录 病重患者至少每天记录一次 对病情稳定的患者至少 3 天记一次病程记录 疑难 危重患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查 房记录 首次病程记录在患者入院 8 小时内完成 病人入院后 24 小时内完成入院记录 主治医师首 次查房记录在患者入院 48 小时完成 副 主任医 师查房每周有 1 次记录 抽查 5 份住院病历 询问在院患者 5 人 未按时限完成查房一次扣 1 分 入院 48 小时内无主治医师查房记录 每份扣 1 分 主治医师首次查房记 录与住院医师记录与住院医师首次 病程记录相同的 每份扣 1 分 主 治医师每周查房少于 2 次 主任医 师每周查房少于 1 次的 发现 1 次 扣 1 分 上级医师无签字一处扣 1 分 未按时完成入院记录或首次病 程记录一份扣 3 分 查房病程记录 不确切或不规范一处扣 1 分 精品文档 2欢迎下载 首诊首诊 负责负责 制制 3 分 1 按规定收治科室本专业危重病人 无推诿病人 情况 2 及时转入重症医学科本专业病人 3 履行首诊职责 1 48 小时内未收治急诊危重患者 1 例扣 2 分 2 24 小时内未转入重症医学科本专 业病人 1 例扣 2 分 3 检查发现未履行首诊职责 1 次扣 2 分 患患者者 知知情情 同同意意 告告知知 制制度度 5 分 1 履行住院 病情 检查 诊断 治疗 费用等 的知情告知义务 在病程及相应告知书有记录 2 各种知情同意书书写规范 医师及患者或减少 有书面记录及签名 1 未履行告知义务 检查发现一次 扣 5 分 2 未签署知情同意书扣 5 分 填写 不规范一处扣 2 分 会诊会诊 制度制度 3 分 急诊抢救在 5 分钟内到位 急会诊在 10 分钟内到 位 平会诊在 24 小时内到位 会诊医师具备资质 紧急会诊可由值班医师先行现场处理 后续处理由 二线值班医师执行 会诊医师填写会诊意见规范 会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如 实反映 查当天的会诊单 访问当天收治的 急诊病人 现场模拟呼叫或根据投 诉意见 一次不到位扣 2 分 发现 一人不及时扣 2 分 会诊项目填写 不全 病历摘要简单 缺项等每次 扣 1 分 会诊意见未在病程记录中 如实反映扣 2 分 医医 疗疗 规规 章章 制制 度度 疑难疑难 危重危重 病例病例 讨论讨论 5 分 普通患者入院 1 周 危重患者入院 3 天内不能确诊 或疗效不确切 非计划再手术病例 住院时间超过 30 天的病例 应及时组织讨论作为大查房重点并 有记录 讨论记录应符合规范 查入院 10 天内病例或危重病例 5 份 查疑难病例讨论记录本 发现 1 例 未做到扣 4 分 记录不及时每例扣 2 分 记录不规范每例扣 2 分 查非 计划再手术病例 住院时间超过 30 天的病例有无上报 讨论 登记 记录 缺一项扣 1 分 精品文档 3欢迎下载 危重危重 患者患者 抢救抢救 及登及登 记报记报 告制告制 度度 5 分 有危重病例管理及报告制度 抢救设备齐全 流程 合理 危重病人的抢救工作应由主治及以上医师组 织 重大抢救由科主任组织 抢救指征明确 效果 评价适度 各种记录及时 详细 抢救记录和医嘱 及时完成 需补计的内容应在抢救后 6 小时内完成 抽查危重患者病历 无记录 扣 3 分 记录不及时 每例扣 2 分 医 嘱与记录不一致 每例扣 1 分 死亡死亡 病例病例 讨论讨论 制度制度 5 分 住院患者死亡后 1 周内举行讨论 由科主任或副主 任以上职称的医师主持 讨论内容规范 查科内死亡病例病历 死亡病例讨 论记录本 发现 1 例未讨论不得分 讨论记录不规范 1 处扣 1 分 医疗医疗 安全安全 制度制度 5 分 发现差错及时登记 小差错报告科主任 大差错及 时上报医务科 发生医疗纠纷苗头力争在科内及时 处理 上报医院医务科 科主任和当事人要配合医 务科处理 杜绝医疗事故的发生 查差错登记本 如差错未登记或未 上报一起扣 2 分 有小纠纷或纠纷 苗头处理不及时扣 5 分 不配合医 务科处理医疗纠纷一起扣 5 分 发 生大差错 医疗事故不得分 医医 疗疗 规规 章章 制制 度度 病案病案 质量质量 5 分 甲级病历率达 95 无丙级病历 输血病历书写 质量符合规定 归档病案按病案管理规定及时完成 患者出院后 3 日内归档 按病案评分标准 查出院病历按病历书写质量标准评 分 一份乙级病历扣 5 分 丙级病 历一份不得分 罚经治医师 200 元 科主任扣 50 元 抽查输血病历 2 份 输血相关记录不符合规范要求 每 份扣 3 分 无输血同意书或输血同 意书无患者 近亲属签名 每份扣 5 分 患者出院后病历未按时归档每 1 份扣 1 分 日 罚负责人 5 元 日 累加 精品文档 4欢迎下载 值班值班 交接交接 班制班制 度度 4 分 交接班记录本书写规范 值班医师按要求对新入院 手术 危重和夜间有处置或病情变化的病人进行交 班 危重病人床头交班 对危急值进行交班 早交班无上级医师参加扣 2 分 交 班记录简单无内容扣 1 分 无主管 医师危重病人交班记录及记录项目 填写不全各扣 1 分 未对危急值进 行交班 1 例扣 0 5 分 中医优势病种诊疗方案 3 个以上 1 无方案不得分 2 病历中无充分体现扣 2 分 上级医师查房辩证施治 理法方药的讲解 1 无上诉内容扣 2 分 2 内容不完整扣 1 分 开展中医药非药物疗法 普通针刺 火罐 刮痧 穴位敷贴 中药外用 中药灌肠等 2 项 1 未开展扣 2 分 2 原有基础上实际增加一项加 1 分 中医治疗率 70 1 分 小于 5 个百分点扣 1 分 扣完为止 发挥发挥 中医中医 特色特色 10 分 中药使用率 70 1 分 小于 5 个百分点扣 1 分 扣完为止 病床病床 使用使用 率率 3 分 病床使用率 80 每低 1 扣 0 5 分 处方处方 合格合格 率率 3 分 处方合格率 95 抽查住院处方各 20 分 一项不达标 扣 0 5 分 医医 疗疗 规规 章章 制制 度度 合理合理 用药用药 4 分 要求抗生素预防用药 治疗抢救用药合理 药物应 用与疾病治疗原则一致 住院患者抗菌药物使用率 60 查运行病例 10 份 用药不合理每份 扣 1 分 抗菌药物使用 每超一个 百分点扣 0 5 分 滥用抗生素扣 3 分 人 罚经治医师 100 元 例 科 主任 20 元 例 精品文档 5欢迎下载 院感控制院感控制 5 分 严格执行院内感染各项规章制度 院内感染率 0 1 按照规范要求填写传染病报告卡 抽查病历及检验科登记 漏报或未 按规定填写报告卡 每例扣 1 分 院内感染控制率每增加 0 1 扣 1 分 医保和农合管医保和农合管 理理 4 分 严格执行农合级医保政策 无违规 无违冒现象 违反医保及农合制度政策 出现违 冒现象 不得分 罚经治医师 200 元 例 麻醉药品管理麻醉药品管理 3 分 麻醉药品管理符合规范 现场检查 发现违规开具麻醉药 不得分 责任人罚 200 元 例 并承 担相应法律责任 执业医师法执执业医师法执 行情况行情况 3 分 检查科室无证照医师书写医疗文书及上级医师签字 抽查运行病历 无证或执业助理医 师无上级医师签字 每处扣 1 分 出现医疗纠纷不得分 科室设备管理科室设备管理 3 分 科室医疗 工作仪器维护及保养 使用情况 有科 室仪器登记本 无科室仪器登记本扣 0 5 分 仪器 维护保养差扣 0 5 分 业务学习政治业务学习政治 学习学习 3 分 每月不少于 2 次业务学习 1 次政治学习 检察业务学习及政治记录及材料 少一次扣 0 5 分 人 患者出院后回患者出院后回 访制度访制度 4 分 规范化患者出院后电话回访 有记录本 患者出院后 7 日内有电话回访 无 回访每例扣 1 分 回访不及时 每 例扣 0 5 分 其他内容其他内容 5 分 及时完成临时或指令性任务 不的推诿 1 临时指令性任务无故推诿或不及 时完成 每次扣 5 分 罚当事人 100 200 元 次 科主任 50 元 次 精品文档 6欢迎下载 科别 科别 总分 总分 检查人员 检查人员 检查日期 检查日期 临床科室负责人签字确认 临床科室负责人签字确认 注 1 根据考核评分标准 每月进行一次全院医技科室大检查 其评分结果纳入当月的质量考核 与奖金挂钩 并作为年终科