实验动物行政许可申请书（生产）

实验动物行政许可申请书（生产） 附件1实验动物行政许可（生产）申请书书申请单位（盖章）申请事项新申请延续联系人联系电话广东省科学技术厅制二一六年 一、 一、申报部门信息单位名称法定代表人单位地址邮编申报部门业务类别实验动物生产许可联系人联系电话邮箱法定代表人签名单位盖章 二、申请事项序号动物品种动物品系动物等级设施面积设施详细地址（房间号）动物（填写出售单位）引种数量引种时间 三、简要描述本单位生产实验动物的目的，以及生产的实验动物种类，填写实验动物管理委员会、实验动物伦理委员会以及与实验动物管理相关部门的职责（主要体现实验动物安全管理的职责分配），申请延续的单位需要填写管理执行情况（限500字内） 四、法定代表人授权委托书授权委托书委托人（单位名称）法定代表人电话地址被委托人（姓名）性别年龄工作单位电话兹授权（被委托人）代为办理申请实验动物许可证事宜。 委托权限（请在以下方框内打勾）代为提交有关材料代为签收有关法律文书代为参与现场考评其它委托时限自年月日至年月日止委托人（盖章）法定代表人（签字）被委托人（签字）委托日期年月日 五、专业技术人员名单及基本信息列表填表说明1.岗位指专业技术人员岗位。 专业技术人员包括管理人员，饲养人员，实验技术人员，检测人员，兽医等资质证明包括实验动物从业人员培训证书；畜牧兽医、生物医学等相关专业的毕业证明；实验动物工作一年以上工作经验证明序号姓名性别岗位资质证明证明材料名称及编号 六、实验动物质量控制方案制订和执行情况（申请延续的单位需要填写执行情况）。 附件提供动物质量检测汇总表，内容必须包括检测项目，检测时间，检测结果。 （限500字内） 七、实验动物质量检测汇总表 八、实验动物繁殖育种和遗传质量控制方案制订和执行情况（申请延续的单位需要增加执行情况）附件提供动物遗传质量检测汇总表，内容必须包括检测项目，检测时间，检测结果。 （限500字内） 九、实验动物遗传质量检测汇总表 十、实验物相关产品包括实验动物饲料、垫料、笼器具、饮水等；制订相关产品质量控制方案。 如购买产品，附件提供购买汇总表，内容包括产品名称、产品种类（或型号），出售单位，购买时间，质量合格证编号或检测报告编号等。 （限500字） 十一、实验动物相关产品购买汇总表序号产品名称种类或型号出售单位购买时间质量合格证明或报告编号 十二、实验动物设施环境质量控制方案（申请延续的单位需要填写执行情况）。 附件提供设施环境检测汇总表，内容必须包括检测项目，检测时间，检测结果。 （限500字） 十三、动物实验设施环境检测汇总表序号检测项目检测时间检测方式检测结果 十四、实验动物安全管理方案制订，内容包括应急方案、废弃物品处理方案。 （申请延续的单位需要填写执行情况）（限500字） 十五、实验动物伦理和福利方案制订，内容包括实验动物生产、使用和运输过程中如何维护动物福利，关爱实验动物，防止虐待实验动物行为，手术进行时的麻醉、止痛和安乐死等措施。 （申请延续的单位需要填写执行情况）（限500字）广东省行政审批标准（事项编码102813002） 十六、标准操作规程目录序号内容文件编号文件名称1SOP制定编写管理规定2实验动物设施运行管理与维护操作规程3实验动物设施清洁卫生、消毒操作规4实验动物选种、育种操作规程5实验动物生产繁殖操作规程6实验动物饲养管理操作规程7实验动物使用设施、饲料、垫料、饮用水质量控制操作规程8人员进出实验动物设施操作规程9物品进出实验动物设施操作规程10实验动物进出实验设施操作规程11实验动物抓取、保定操作规程12实验动物标记分组、给药、采血、