社会医疗保险道德风险诱因及防控分析.doc

社会医疗保险道德风险诱因及防控分析 摘要：道德风险源于人的机会主义倾向，它是社会经济生活中普遍存在的现象，在社会医疗保险中的道德风险发生率最高、分布最广、造成的损失最大。所以如何有效防控医疗保险领域的道德风险是我国医疗保险改革所要面临的重要课题。 关键词：医疗保险；道德风险；信息不对称1、 社会医疗保险中道德风险的表现 社会医疗保险是通过个人账户和统筹账户的费用缴纳和支取来实现对参保人员看病就医的风险进行分担的，而医疗保险中道德风险的存在一定程度上损害了医保基金的合法、公正地使用，造成了一定的负面后果。（一） 医疗服务需求方的道德风险 健康是一种比较特殊的需求， 而普通人是难以全面掌握健康医学知识的，在引入第三方付费制的社会医疗保险制度中，参保人不懂得珍惜医疗基金资源同时又存在依赖心理。 需方道德风险主要表现为两方面，第一，参保人往往认为治疗方法越先进、价格越高的药品疗效越好。当疾病发生后，在有好多种治疗方案的情况下，参保人往往选择最贵的，小病大养，要求医生开好药，多开药。第二，参保人滥用医保卡或从中套取蝇头小利。例如：非参保人员冒名参保人员就医，参保人员利用其他参保人员的医保卡进行就医。 此外，有的参保者还将医保卡用于购买生活物品、补品和化妆品，更有甚者骗取国家医疗保险的药物进行销售从中牟利。（二）医疗服务供给方的道德风险 医疗服务供给方的道德风险主要有以下表现：第一，私留医保卡，分批上传虚报诊疗费，变相增加诊疗人次，从而达到虚报多报诊疗费的目的。如将患者的医疗保险卡留在医院，然后将患者一次就医的费用分批次上传，每上传一次就会增加一个就诊人次，从而得到很多虚报的诊疗费，减少医院的次均费用，用这种方法躲避医保部门的监督。第二，编造虚假住院，将门诊费按住院费进行申报，对患者的诊疗病例进行修改，骗取医疗基金。第三，诱导参保人过度使用医疗服务，小病大治，多收取费用，过度提高药品的价格。第四，有偿将医疗保险专用票据和处方转让给非定点医疗机构用于骗取社会医疗保险基金。（三）医患共谋产生的道德风险 在缺乏有效监管和利己思想下， 第三方付费会促使医患双方互相串通协同骗取医疗保险基金。主要形式有：第一，有的医生和参保人串通好，通过给病人涂改、编造虚假病例，骗取医疗保险基金。第二给患者多开药，开大处方药、人情药。 第三， 给一些没有必要住院的患者虚挂空床。第四，医院在住院审批表上给参保人员虚列几种疾病，开出处方，把参保人员当成真的住院、开药等，拿着参保人员的医疗保险卡向社会医疗保险机构进行申报，骗取社会医疗保险基金。第五，将非医保支付病种通过编造虚假病例的方式按医保病种申报。 第三方付费制使得患者在心理上认为医疗费用是免费的，在追求自身利益最大化的情况下，容易产生社会医疗保险道德风险的行为也促使了医生和患者共同骗取医疗保险基金的行为。二、社会医疗保险道德风险的诱发因素（一）医疗消费信息不对称 信息不对称指交易中的各方拥有的信息量不等， 一些成员享有其他成员无法享有的信息，由此产生的信息不对称。 掌握信息比较多的一方，常处于强势地位，而掌握信息比较少的，则处于弱势地位。 在社会医疗市场中信息不对称是道德风险产生的重要原因。 这是由于医疗机构、参保人和医疗保险机构三方之间对信息掌握的差异而造成的1。医疗知识具有很强的专业性，又由于个体健康差异以及疾病的不缺定性使得医生对于病人的病情比较熟悉，而病人只能通过医生来了解自己的病情。 信息的不对称使病人处于弱势地位，只能听取医生的建议来进行治疗。 而医生则可以利用自己的信息优势诱导病人采取一些比较昂贵的治疗方法。 例如开大处方药，用一些价格比较高的药，让病人进行不必要的检查等。病人的病情不能被医疗保险机构充分了解，这种信息不对称使得医生和医疗机构有了骗取医疗保险基金的机会。（二）社会医疗保险费用支付方式的弊端 我国目前正在推进由按服务项目支付方式向按人头、病种支付方式的改革。 传统的医疗保险机构根据医疗机构或医生定期向保险机构上报的医疗记录，按每一个服务项目（如治疗、化验、药品等）向定点医院支付费用2 。社会医疗保险特殊的“第三方支付”方式，使得医、患双方权利义务出现了某种程度的不对等，它的特殊性在于医疗费用不是由参保人而是由医疗保险机构事后直接支付。参保者总是最大限度的利用医疗保险费以达到自身效用的最大化，所以患者就会提高医疗消费水平，以达到增加医疗消费的目的。此外，参保人家属“搭便车”的行为也屡见不鲜，他们冒名顶替参保人，以此骗取医疗服务和卫生资源。导致保险基金的实际保障人群大于参保人群，使得保险基金额外支付费用过高，对保险基金的安全造成威胁。（三）多头管理，监管机制反而不健全 卫纪委、 物价局等政府职能部门都对医疗机构有一定的监管权力，但多头监管、分散管理造成了管理混乱，违法成本低。当医疗保险管理机构发现一些违规使用医疗基金的情况时，需要通过好几个部门才能解决，这就加重了对违规行为的处理难度，违规行为往往不了了之，监管机构多而不健全，医疗机构的违规成本低。三、防控医疗保险道德风险的建议（一）健全医疗供给方的信用评估机制，加强信息披露制度 首先，建立医保定点医疗服务机构的信用评估制度，并且建立其相应医生的信用账户，实现全国联网，务必做到信息公开透明。信用评估制度应设立不同的应用等级，并且对信用等级高的医疗服务机构实行相应奖励。把信用等级较低的医疗服务机构列为重点观察对象，考虑对违规医生开出处理，对违规医疗服务机构采取吊销其营业执照等措施。其次，为解决信息不对称的问题，应考虑建立医疗服务机构的信息披露制度，建立全国联网的信息系统，结合医疗服务机构的信用评估制度，对相关医院和医生的信用信息进行公开，以使患者能够方便在网上查询相关信息3。（二）加大政府投入确保医疗机构的公益性价格排他的公共物品指那些效益能够定价， 在技术上能够实现排他的公共物品或服务。这类物品或服务的特点为：一方面，它的效用名义上谁都能够使用；另一方面，它在受益上却具有排他性，即谁付费谁就能够使用。公办的医院就属于价格排他的公共物品。一方面谁都可以进医院就医，另一方面由于医院的收费制度，使得那些不愿付款的人享受不到医院的服务。 医疗服务可以在价格上实现排他，但其生产或消费会产生外部性，而且是正的外部效应4。如果通过市场由私人部门生产这种公共物品，需要由政府对其产生的外部正效应进行补贴，不然会出现供应不足的情况。 因为医疗商品具有特殊性，因此不能仅仅依靠市场对医疗资源进行配置，需要政府加大对医疗机构的财政投入，通过这一举措来确保医疗机构的公益性。（三）加大对医保账户监管力度 加强对医保卡的管理，尤其是加强对医保基金的监管。对于识别出的医保费用支出不正常的医保卡一查到底。明确管理政府各部门的监管职责， 建立各部门的联动机制，当出现问题时，各部门应相互配合。由于医疗知识具有很强的专业性，使得医疗保险机构无法从根本上知道医疗机构和患者的真实情况，因此要努力完善社会医疗保险机构监管人员的队伍建设。 培养既具有医疗保险专业知识又具有医学专业知识的复合型管理人才。借鉴新加坡的经验，医疗保险机构可以通过计算机网络对个人账户进行直接管理。同时为了增强管理个人账户的灵活性，可以对个人账户消费金额设置封顶线。参考文献1 肖雪.规避我国社会医疗保险道德风险的对策研究J.知识