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附件3建档立卡贫困户调查登记表一、基本信息家庭住址：（市） 县（市、区） 乡（镇） 行政村_村民小组联系电话： 开户银行（选填）： 银行账号（选填）：识别标准 国家标准 贫困户属性（单选）：一般贫困户低保贫困户五保贫困户 是否军烈属：是 否二、家庭成员信息序号 姓名性别证件类型 证件号码 与户主关系民族政治面貌文化程度健康状况劳动技能（劳动力类型）是否现役军人是否享受低保是否参加大病保险是/否社保卡号（或医保证号）12345患病成员详细信息（大病、长期慢性病）患病成员姓名所患病种确诊时间确诊机构在校生详细信息在校生姓名所在学校名称入学时间年级上年务工所在地务工人员姓名所在省所在市所在县所在乡上年务工时间务工企业名称或务工内容联系电话截止目前（信息采集时间）当年务工情况务工人员姓名所在省所在市所在县所在乡当年务工时间务工企业名称或务工内容联系电话三、致贫原因主要致贫原因(单选):因病因残因学 因灾缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足其他致贫原因(最多选两项):因病因残因学 因灾因婚缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足四、收入情况 工资性（务工）收入（元）计划生育金（元） 退休金（元） 生产经营性收入（元）低保金（元） 生态补偿金（元） 财产性收入（元）五保金（元） 其他转移性收入（元） 转移性收入（元）养老保险金（元） 生产经营性支出（元）五、生产生活条件耕地面积（亩） 是否通生产用电主要燃料类型有效灌溉面积（水田）（亩） 与村主干路距离（公里）是否加入农民专业合作社林地面积（亩） 入户路类型有无卫生厕所退耕还林面积(亩) 住房面积（平方米）是否危房户林果面积（亩） 是否通生活用电危房级别（危房户填写）C级 D级牧草地面积（亩） 饮水是否困难机动车（无，不填写）机动车类型水面面积（亩） 饮水是否安全购买价格生产基本情况表种植业情况种植品种种植面积（亩）亩产（公斤）单价（元/公斤）收入（元）养殖业情况养殖品种养殖数量（头、只等）出栏数量（头、只等）单价（元/头、只等）收入（元）房屋出租情况出租面积（平方米）出租周期（月）出租金额（元/月）收入（元）土地流转情况土地流转面积（亩）流转时间（年）流转金额（元/年亩）收入（元）林地流转情况林地流转面积（亩）流转时间（年）流转金额（元/年亩）收入（元）其他生产经营活动六、帮扶责任人序号姓 名证件号码性别政治面貌帮扶单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间隶属关系单位地址联系电话123七、易地扶贫搬迁 是否搬迁户（单选）：是否 搬迁方式（单选）：行政区整体搬迁自然村（村民小组）整体搬迁建档立卡贫困户个别搬迁 安置方式（单选）：集中安置 分散安置 安置地（单选）： 县城安置乡镇安置村内安置村外安置县外安置 搬迁可能存在的困难（可多选）：缺乏资金搬迁后找不到工作搬迁后生
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