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文档简介

军人残疾等级评定表姓 名： 单 位： 申请时间： 年 月 日 中国人民解放军总后勤部卫生部监制填 表 说 明 1.本表供军人申请残疾等级评定使用，一式四份。2.封面、表1由申请残疾等级评定人员所在团级以上单位负责填写，表2由承担残情医学鉴定的医院填写，表3由相关单位填写。3.一律用钢笔填写，内容要真实，字迹要端正清楚。4.在“人员身份”、“部队类别”、“致残性质”栏，按照所属情况在（ ）中划“”。5. “人员身份”中，离退休包括离退休干部、战士和职员；“部队类别”中，机关及直（附）属单位指军级以上单位的机关及直（附）属单位。6.“身份证号码”填写军官证、文职干部证、离退休干部证、士兵证号码（在编职工填写居民身份证号码）。7.对申请人所在单位与军级或军区级以上单位构成直接隶属关系的，师级或军级单位可以不填写。8.照片必须加盖审批机关钢印后生效。姓 名性 别个人近期正面半身免冠小二寸彩色照片民 族籍 贯出生日期年 月 日入伍日期单 位所属大单位身份证号码人员身份在职军以上（ ） 师（ ） 团以下（ ）高级士官（ ） 中级士官（ ） 初级士官（ ）义务兵（ ） 离退休（ ） 在编职工（ ） 其他（ ）部队类别机关及直（附）属单位（ ） 院校（ ） 军（含）以下部队（ ）伤病发生时间、地点及原因时间： 年 月 日地点：原因：致残性质因战（ ） 因公（ ） 因病（ ）团级以上单位卫生部门意见（卫生部门章）负责人签名（盖章）： 年 月 日团级以上单位政治机关意见（政治机关章）负责人签名（盖章）： 年 月 日鉴定医院名称住院医院名称病 案 号首次住院日期 年 月 日医疗期满日期年 月 日致残系统致残部位残情医学鉴定小组意 见残情医学鉴定小组意见：1、残情描述：2、辅助检查结果：3、诊断：4、建设评定残疾等级：组长签字： 年 月 日残情医学鉴定小组成员情况及签名姓 名专业技术职务从事专业个人签名残情医学鉴定办公室意 见 （办公室印章）负责人签名（盖章）： 年 月 日师级以上单位卫生部门意见致残性质：申报等级： （卫生部门章）负责人签字（盖章）： 年 月 日军级以上单位卫生部门意见致残性质：申报（审批）等级： （卫生部门章）负责人签字（盖章）： 年 月 日军区级以上单位卫生部门意见致残性
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