肺心病心衰-方.doc

.近几年来，笔者运用自拟强心方治疗肺心病慢性心衰35例，取得较好疗效，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组35例中，男18例，女17例；发病年龄5059岁5例，6069岁12例，70岁以上18例。说明随着年龄增大，肺心病出现心衰的可能性就越大。原发病绝大多数为慢性支气管炎、肺气肿并反复感染，少数为支气管扩张、肺结核等。本组病程都在8年以上。1.2 诊断依据及临床表现 除原有肺部疾病的病史及体征外，常有活动后气促，心悸。体查有肺动脉压增高和右心增大。最后发展到食欲不振，恶心呕吐，咳嗽，气促，唇指紫绀，颈静脉怒张，肝肿大压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢甚至全身水肿。实验室有关检查及肺功能、心电图、胸部X线、超声心动图等可佐证。2 治疗方法强心方组成：熟附子10 g，党参、黄芪各15 g，丹参、赤芍、泽兰、葶苈子各12 g，茯苓、猪苓、泽泻各18 g。加减：形寒肢冷者加干姜、肉桂；纳呆，便溏者加白术、山药；腹胀者加砂仁、大腹皮；咳嗽痰多者加法半夏、陈皮；心悸重者加生龙骨、生牡蛎；咳喘重者加紫苏子、紫苑；肝大质硬者加桃仁、红花。每天1剂，水煎2次，分2次服。7天为1疗程，可连服13疗程。服中药期间，有危重症候出现，可临时选用吸氧、强心、利尿剂等。3 疗效标准与治疗结果3.1 疗效标准 显效：治疗后临床主要症状及体征消失或明显好转，心功能改善级或级以上者。有效：临床症状及体征减轻，心功能改善级者。无效：临床症状及体征无改善，心衰未纠正。3.2 治疗结果 显效15例，有效12例，无效8例。总有效率为77.2%。其中1个疗程者11例，2个疗程者15例，3个疗程者9例。4 病案举例杜某，男，68岁，干部，1998年2月16日初诊。患者原有慢支肺气肿病史20多年，近8年来经常咳嗽，心悸，下肢水肿。曾多次住院治疗，确诊为肺心病并心衰。近几天因天气寒冷，又出现心悸，喘咳，甚则不能平卧，腹胀纳差，形寒肢冷，下肢浮肿，尿少便溏。体查：神清倦怠，唇指发绀，颈静脉怒张，呈肺气肿征，两肺可闻少许干性罗音。心率92次/分，律整，心界向两侧扩大，心音低钝。肝肋下2 cm，肝颈征阳性，双下肢水肿，按之凹陷。舌质胖暗、苔厚，脉沉细。西医诊断：肺心病并心衰。中医诊为：心悸、喘咳，证属气阳两虚兼血瘀水泛。治以益气温阳，活血利水。方用强心方加减。处方：熟附子10 g，肉桂(焗)1.5 g，党参、黄芪、白术各15 g，山药、茯苓、泽泻、丹参、泽兰各18 g，葶苈子12 g，陈皮6 g。3剂。二诊时，尿量增多，浮肿减轻，咳喘减少，渐可平卧。效不更方，守上方续服4剂。三诊时，水肿消退，喘咳大减，心悸好转，全身症状改善。上方去泽泻、茯苓、葶苈子，肉桂改桂枝10 g，加砂仁、鸡内金、郁金、赤芍以加强行气醒脾活血祛瘀。再服7剂后，惟动则心悸，余症皆安，心衰得以控制。后以金匮肾气丸及陈夏六君子汤加减交替调服1个月以巩固疗效。随访3个月，未见心衰复发。5 体会本文35例，都有多年反复咳嗽气喘病史，“邪之所凑，其气必虚”，肺气虚弱，又易招致外邪侵袭，使病情缠绵难愈。肺病日久，子病及母，使脾失健运，水湿停滞而为痰饮。肺脾病久，必传于肾，肾主水，布阳化气，今肾气虚衰，一不能化气行水，二不能温运脾阳，三不能助肺肃降以通调水道，于是水湿泛滥，凌心射肺，入肝走肠，溢于肌肤，而为悸、为喘、为积、为水肿。同时，“气为血帅”，“气行则血行，气滞则血瘀”，肺气虚弱，吸入不足，脾失健运，谷气不充，因而宗气虚衰，不足以“贯心脉而行呼吸”，而致血脉瘀涩，加之肾阳不足，不能上温心阳，致心阳虚弱，无力推动血脉运行而出现心悸、紫绀。总之，本病病机为本虚标实，本虚为气阳两虚，标实为瘀血、痰饮。根据上述的病机，治疗上采用益气温阳治其本，活血利水治其标，临证选用强心方为基础方。方中熟附子大辛大热，入心脾肾三经，力专温阳强心。根据药理研究有明显强心作用，并能改善外周和冠脉血循环；党参、黄芪性味甘温，二者合用，既能补益心气，又能助茯苓、泽泻等健脾利水消肿。黄芪是一非洋地黄类正性肌力药物，能明显提高气虚型心衰病人的心排血量、心脏指数，对缺糖缺氧性心肌细胞有直接保护作用；葶苈子既有泻肺平喘，又有利水消肿作用，根据药理研究，具有强心甙作用的特点；丹参、泽兰、赤芍能活血通脉，可以改善心脏及其它脏器微细血管障碍及微血管内血流的瘀滞，扩张血管，解除红细胞与血小板聚集，能更好地发挥利尿药的作用；泽泻、茯苓、猪苓淡渗利水消肿，根据药理研究有明显利尿作用，持续时间长，且较少引起电解质紊乱。综合本方，具有益气温阳、活血利水的功效，应用本方，可使本虚得扶，标实能除，切合本病病机，收标本兼治之效。由此可见，本方对肺心病慢性心衰有良好的治疗和调节作用，符合慢性心衰的现代治疗观点。文章出处：新中医 1999年第4期第31卷。咳喘咳喘为咳嗽与喘证的合称，泛指肺气上逆，呼吸急促，气短不续为主证的一类疾病。其病因多为外邪侵袭，脏腑功能失调，痰浊壅盛及正气虚弱，为临床常见病证。先生对咳喘一症，具有独特的见解，疗效显着。宣肺治其实、益肾固其本哮喘日久，往往本虚标实。由于宿痰内伏，肺气壅盛属实，由于脾虚不运、肾虚不纳属虚，进一步可出现三脏俱虚的症状。丹溪心法喘：“未发宜扶正气为主，已发用攻邪为主”，是治疗哮喘的大法。先生在临床掌握“宣肺治其实，益肾固其本”的原则，取得定疗效。哮喘(支气管哮喘)曹，女，11岁。初诊(出诊，1973年5月ll日)：哮喘反复扰人已8年。近两旬哮喘持续发作，昼夜不已。呼吸气促，咳嗽剧烈，喷嚏，流涕，倚母怀喘息，不能平卧。用异丙基肾上腺素喷雾吸入，仅能缓解数分钟。痰多白沫，不易咳出，额部汗出甚多。唇紫，苔薄腻，花剥，舌质青，脉细数。多次急诊用地塞米松、异丙基肾上腺素喷雾，以及氨茶硷、非那更和各种抗菌素等药物，未见效果。体检：体温38，心率130次分，呼吸38次分，肺部听到干、湿性罗音。素有哮喘宿恙，风寒外袭，痰浊壅肺，肺失清宣，郁而化热。稚体娇弱，邪势方殷，病情危重。急拟宣肺平喘，化痰祛邪，双剂并进，以冀获效。处方：生麻黄4。5g 射干9g 炙地龙9g 苍耳子9g 炙紫菀15g 炙百部15g 炙苏子9g 黄芩9g 姜半夏9g 白芍9g 鲜竹沥30g(另服)。剂。各煎汁，24小时分次服完。二、三诊均用原方加减，5月12日服剂，5月1315日每天服1剂，哮喘逐步缓解。但于 5月23日起，突然喷嚏、流涕又作，剧咳，气急出汗，程度较初诊时为轻。仍用初诊方加减，3天后又缓解。从6月6日起哮喘症状完全消失，并于8月下旬恢复读书。参加游泳锻炼，偶有感冒，鼻塞流涕，但均未引起哮喘复发。以后，平时服培补脾肾方：党参9g 白术9g 茯苓9g 炙甘草6g 胡桃肉12g(打) 补骨脂12g 熟地12g 枸杞子9g 淮山药12g 苍耳子9g。另服地龙片(单味地龙生药制成，每片0。3g，每次吞服5片，日服次)及胎盘片。如有感冒、流涕、咳嗽，服标本兼顾方：生麻黄6g 射干9g 苍耳子9g 陈胆星9g 党参9g 白术9g 茯苓12g 胡桃肉12g(打) 黄芩9g。以后又以上方制成丸药调治。1983年随访，停药多年，哮喘9年来未发。本例支气管哮喘频发达8年之久，造成病孩痛苦。在发病时，以治标为主，重用生麻黄(每天9g)之辛散与炙地龙(每天18g)之咸降相配，以宣肺、清热、平喘。通过长期临床实践，发现两药同用可加强松弛支气管平滑肌，缓解支气管痉挛，有极好的平喘作用。至于额上汗出甚多，何以不忌麻黄?因根据其母亲诉述，病孩平时并无自汗、盗汗，仅在哮喘剧发时出汗，可见并非表虚，故可用麻黄平喘，喘平则汗出自止。苍耳子祛风宣窍，与地龙相配，有较好的抗过敏作用，为治疗支气管哮喘的要药。患者痰涎壅盛，郁而化热，故用竹沥、紫菀、半夏等以化痰止咳，黄芩、射干等以清热利咽；配白芍稍敛麻黄辛散之性。在用本方治疗初期，除仍用喷雾及氨茶硷外，其他诸药均停用，以后即完全以本方为主；当哮喘完全控制后，改用培补脾肾法，补脾以四君子为基础，补肾以胡桃肉、补骨脂、熟地为主药。盖肺为脾之子，培土即所以生金；肾为气之根，补肾即所以固肺。通过变法调治，使8年痼疾，得到根治。叶天士认为喘证“在肺为实，在肾为虚”，此说确实可信。温肾健脾以利水、肃肺化痰以平喘喘肿之证，上则喘息不平，下则肿势蔓延，病在肺脾肾三脏，病情重笃，危在旦夕。治法必须抓住温肾阳以驱水湿，暖中土而化浊阴为主。如单从治肺着眼，徒劳无益。喘肿(肺原性心脏病)陈，男，74岁。初诊(1967年10月6日)：素有慢性咳嗽，经常下肢浮肿。最近两天，突然心悸、气急加剧，肿势益甚，延及大腿，按之凹陷，咳嗽痰多，咯痰不爽，四肢不温，尿少。脉弦滑，苔厚灰腻，舌质青紫。腹部有移动性浊音。证属脾肾阳虚，气不摄纳，水浊泛滥，肺失肃降。高龄正虚，邪势猖盛，急宜温肾健牌以利水，肃肺化痰以平喘。处方：熟附子15g(先煎40分钟) 生黄芪15g 葶苈子30g 光杏仁9g 淡姜皮45g 炙紫菀15g 姜半夏9g 茯苓皮30g，3剂。 二诊(lO月9日)：服上方后尿量剧增，肿势大减，腿肿全退，脚面尚有轻度浮肿，四肢不温，咳嗽气急。脉弦滑，苔薄腻带灰。腹部移动性浊音消失。再用前方加减：熟附子15g(先煎40分钟) 生黄芪15g 葶苈子30g 桑白皮15g 淡姜皮45g 炙紫菀15g 姜半夏9g 陈胆星9g，3剂。三诊(10月12日)：腿足面目水肿全退，气急减而未平，咳嗽已少，痰量亦减，纳呆。舌质青紫已消，苔薄灰腻，脉弦滑。再予振心阳，利肺气。处方：熟附子9g(先煎20分钟) 生黄芪15g 生麻黄6g 射干15g 炙紫菀15g 炙百部15g 姜半夏9g 陈胆星9g，4剂。四诊(10月16日)：肿退喘平，略有咳嗽，胃纳好转，怕冷。苔薄灰，脉弦滑。再予前法调治。处方：熟附子9g(先煎20分钟) 生黄芪9g 生麻黄6g 射干15g 陈胆星9g 炙紫菀15g 陈皮9g，4剂。另，附子理中丸100g，每次5g，每日吞服2次。煎药服完后，再服丸药调理。本例系哮喘性支气管炎、肺原性心脏病，病情重危由于肾阳衰惫，膀胱气化失常，以致四肢不温，小便不利；脾阳不运，水湿泛滥，以致水液停聚，面目肢体浮肿：肺失肃降，不能通调水道，水气凌心，以致心悸、咳嗽气急不平。病在肺脾肾三脏，故用附子温肾强心以利尿：黄芪健脾益气以利尿；葶苈子泻肺定喘以利尿。先生常用此三味药为主，随症加味，每能见效。通过长期实践，认为：熟附子一般剂量为9g左右，宜先煎20分钟。对心力衰竭，气急，浮肿较重者，则剂量应加大到15g，甚至30g但附子含乌头硷，对各种神经末梢及中枢，先兴奋，后麻痹，如大剂量用之不当，可以致死。其中毒症状为唇舌发麻、恶心、肢麻、运动不灵、呕吐、面白肢冷、血压下降，最后可出现急性心原性脑缺血综合征。但久煎即可减除本品毒性，而温肾强心作用并不减弱因此，如用15g，应先煎40分钟；如用30g，应先煎l小时，则不致发生意外。本例还用紫菀、杏仁、半夏以肃肺平喘，化痰止咳；淡姜皮、茯苓皮以健脾行水。初、二诊时，患者气急甚剧，处方未用麻黄，因见肿势严重，舌质青紫等心力衰竭之象，故不宜用；方中葶苈子、杏仁、桑白皮均有一定的平喘作用，用之无碍三诊时，气急减而未平，肿势已退，心力衰竭基本控制，故用生麻黄以宣肺平喘。四诊时肿退喘平，除略有咳嗽怕冷外，诸症悉除，病已化险为夷，遂用原方加减，并于煎药服完后，改服附子理中丸温肾健脾，以资调理。辛温与辛凉相配、宣肺与肃肺同用外感咳嗽，既见喉痒咳嗽痰多等症，又常兼发热恶寒。根据先生的临床体会，不必拘泥于辛温与辛凉、宣肺与肃肺的界限，常以辛温辛凉相配，宣肺肃肺同用，提高了治疗效果。外感咳嗽(气管炎)赵，女，68岁。初诊(1976年8月23日)：咳嗽甚剧，已有天。昨起恶寒发热(体温386)，头痛，四肢关节酸痛，咳嗽阵作，咯痰不爽。昨服复方阿司匹灵、安乃近等西药后，一度出汗，体温稍降，今晨身热甚壮(体温391)，苔薄白，脉滑数。系风邪外袭，肺气失宣。治宜发汗解表，宣肺止咳。处方：羌活12g 公英30g 薄荷叶3g(后下) 生麻黄9g 杏仁9g 生甘草6g 炙紫菀12g 炙百部12g 炙枇杷叶12g，2剂。上方头汁先用清水浸泡15分钟，煮沸后5分钟停煎，10分钟后，取汁温服；二汁煮沸后再煎30分钟，取汁温服。二诊(8月25日)：前天上午10时服上方后，得汗甚畅。昨晨身热退清(体温36。8)，头痛骨楚消失。今日咳嗽已减，食欲已振。苔薄白，脉小滑。再予清宣肺气，化痰止咳。处方：生麻黄4。5g 杏仁9g 生甘草6g 炙紫菀12g 炙百部12g 炙枇杷叶9g，3剂。以一般常规来说，风热宜辛凉，风寒宜辛温，咳嗽初起宜宣肺，咳嗽日久宜肃肺。但在临床运用中，没有必要限制得太死，可以相互配合使用。先生对感冒及外感咳嗽而见发热者，常以辛温(羌活、生麻黄)、辛凉(薄荷加蒲公英清热)同用，而以羌活、蒲公英为主。如偏于风寒发热无汗身痛，羌活可加重至15g，再加紫苏9g，适当减少蒲公英剂量；如偏于风热口干咽痛，除已用蒲公英外，可再加板蓝根30g或黄芩12g，适当减少羌活剂量至于宣肺与肃肺同用，古已有之，例如射干麻黄汤，既用麻黄辛温宣肺，又用紫菀、款冬肃肺下气，而此方治疗哮证咳嗽气急，喉中有痰鸣声，即使持续已半月余，也不因发作日久而忌麻黄宣肺。又如止嗽散中荆芥、桔梗疏风宣肺，说明病起不久，表邪未解。但并未因此而忌用紫菀、百部以肃肺止咳。本例用羌活、薄荷、蒲公英解表清热，三拗汤宣肺化痰，紫菀、百部、枇杷叶肃肺止咳。其中枇杷叶是一味肃肺药，有较强的抑制流感病毒作用，先生治疗流感初起，发热、头痛、咳嗽甚剧，常在解表宣肺药中加入本品，效果较好。至于煎药方法，由于羌活，薄荷等含挥发油，不宜多煎，故嘱头汁少煎取其辛散解表之力，二汁多煎以奏化痰止咳之功。通过上法治疗，本例高热在24小时内退清，咳嗽迅速全愈。辛散收敛、相辅相成咳嗽日久不愈，用宣通、肃降之法而无效，且外无表症，内无痰浊者，则可采用辛散与收敛法同治，每能见效。久咳(气管炎)顾，女，37岁。初诊(1975年4月2日)：今年春节前探亲途中，感受风寒，引起咳嗽。两个多月来，曾注射青霉素、链霉素，服愈咳糖浆、碘化钾以及中药等，喉痒咳嗽持续不减，干咳无痰，剧咳时引起气急恶心。胸膺闷痛，精神困惫，气短，口干，脉细略数，苔薄腻。咳嗽缠绵已久，肺金气阴亏虚，肺失清肃，气逆而致频咳。治宜益气养阴，宣肺镇咳。处方：生黄芪9g 南沙参、北沙参(各)12g 生麻黄4。5g炙地龙9g 桔梗4。5g 生甘草4。5g 罂粟壳9g 炙紫菀15g 炙枇杷叶12g，7剂。二诊(4月9日)：近3天来，咳嗽已明显好转，未见剧咳，气急渐平，口干亦减，脉细，苔薄腻。再予前法出入：生黄芪9g 生麻黄4。5g 炙地龙9g 罂粟壳4。5g 桔梗4。5g 生甘草4。5g 炙枇杷叶12g 北沙参9g 麦冬9g，7剂。三诊(4月16日)：喉痒咳嗽已除，各症均安，惟略觉神疲气短口干而已。此乃气阴尚未完全恢复所致。再予益气养阴为主，生脉散加味处方：孩儿参12g 麦冬12g 五味子4。5g 南北沙参(各)12g 野百合10g 生甘草4。5g 桔梗4。5g，7剂。本例咳嗽两月余，缠绵不愈。剧咳日久，气阴亏虚，故见神疲、气短、口干；肺失清润肃降，气失宣畅，故见剧咳无痰。方用黄芪、沙参益肺气，养肺阴，乃一般常法；关键在于用麻黄之辛散配罂粟壳之收敛，相辅相成，起着宣通、收敛肺气的作用，以达到镇咳止嗽的目的。一般治疗咳嗽并不常用罂粟壳，恐其收敛邪气，但用之合度，可获显效。医门法律说：“凡邪盛咳频，断不可用收涩药，咳久邪衰，其势不脱，方可涩之。”所谓“邪盛”，是指表症未罢，痰浊未清；所谓“邪衰，其势不脱”，是指外无寒热表症，内无痰浊留恋，而咳势仍剧。必须抓住这两个辨证要点；方可使用收涩之剂。丹溪心法说：“治嗽多用粟壳，不必疑，但要先去病根，此乃收后药也。”朱氏之见，可谓深得使用本品之要领。咳喘之证，在临床上还可见痰甜或痰咸。一般痰有甜味，多属脾经痰湿留恋所致。痰甜而稀白者为寒湿之痰，可用平胃散、苓桂术甘汤以温化湿痰；痰甜而稠黄者为湿热之痰、可用贝母瓜蒌散、黛蛤散以祛痰化湿清热。先生根据程门雪先生经验，无论寒湿或湿热之痰，凡是痰甜，均应适当加入陈皮、砂仁等芳香化湿之品，可以提高疗效，确实灵验。一般痰有咸味，多属肾水不摄，津液上泛所致。用金水六君煎加减，以补肾健脾，其中熟地重用至八钱，取得很好效果。盖脾为生痰之源，脾健运则痰浊自然不生；肾主水，肾气充则肾水不致上泛矣。咳喘日久，凡见晨起咳嗽，痰先稠后薄，多属肺脾湿痰，夜间或子后咳嗽气急更甚，多属肾虚不能纳气。发作时间，可供辨证时之参考。人过四十，已然不惑。我们听过别人的歌，也唱过自己的曲，但谁也逃不过岁月的审视，逃不过现实的残酷。如若，把心中的杂念抛开，苟且的日子里，其实也能无比诗意。借一些时光，寻一处宁静，听听花开，看看花落，翻一本爱读的书，悟一段哲人的赠言，原来，日升月落，一切还是那么美。洗不净的浮沉，留给雨天；悟不透的凡事，交给时间。很多时候，人生的遗憾，不是因为没有实现，而是沉于悲伤，错过了打开心结的时机。有人说工作忙、应酬多，哪有那么多的闲情逸致啊？记得鲁迅有句话：“时间就像海绵里的水，只要挤总是有的。”不明花语，却