系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮 一 概述 系统性红斑狼疮是一种累及多系统多器官的自身免疫性疾病 以年轻女性多见 其中育龄妇女占90 95 临床上有典型的蝶形红斑或盘状红斑皮损 并可累及多脏器 病程迁延 不易缓解 反复发作可加重病情 二 病因 遗传因素 同卵双胎者发病率约为40 而异卵双胎者仅约3 患者家族中患SLE者 可高达约13 本病的发病率在不同人种中有差异 SLE的易感基因 如HLA DR2 DR3等 在患者中的发生频率明显高于正常人 环境因素 日光 紫外线 某些化学药品 如肼屈嗪 青霉胺 磺胺类等 某些食物成分 如苜蓿芽 都可能诱发SLE 性激素 下述提示雌激素可能会促发SLE 本病育龄妇女与同龄男性之比为9 1 而在绝经期男女之比仅为3 1 女性的非性腺活动期 55岁 SLE发病率显著减少 SLE患者不论男女 体内雌酮羟基化产物皆增加 妊娠可诱发SLE 与妊娠期性激素水平改变有关 雄激素的作用可能相反 三 发病机制 具体的发病机制尚不完全清楚 其中以T B细胞过度活化和功能异常最为突出 也有赖于细胞因子网络失衡 细胞凋亡异常 免疫复合物清除能力下降等多方面因素 本病自身抗体的相应抗原 细胞核的不溶性成分 组蛋白 DNA细胞核的可溶性成分 多种核糖核蛋白细胞膜成分 红细胞 血小板的表面抗原细胞内其他成分 磷脂等 损伤 抗ds DNA抗体免疫复合物狼疮肾炎 DNA与肾小球基底膜结合 抗ds DNA抗体红细胞或血小板的自身抗体贫血或血小板减少 免疫复合物沉积于血管壁血管炎 致系统性损伤 故免疫复合物的形成及沉积是SLE发病的主要机制 四 病理 基本病理变化 结缔组织的纤维蛋白样变性结缔组织的基质发生粘液性水肿 见于疾病早期坏死性血管炎受损器官的特征性改变 苏木紫小体 洋葱皮样 病变心内膜疣状赘生物 WHO狼疮肾炎病理分型 分型光镜免疫荧光正常或轻微病变型正常或轻微病变系膜有异常系膜病变型轻至中度弥漫性系膜细胞增生系膜有免疫球蛋白 Ig 和补体沉积局灶增殖型弥漫性系膜细胞增多 少数肾系膜和毛细血管壁有细胞弥漫性小球节段性坏死 伴纤维素样坏死增生弥漫增殖型多数肾小球系膜和内皮细胞弥漫毛细血管壁及系膜有广泛Ig和性增生 可有膜增生性病变 新月补体沉积体形成 铁丝圈 病损和苏木紫小体膜性肾病型基底膜增厚基底膜周围有Ig和补体沉积肾小球硬化型肾小管间质常有炎症 坏死和Ig和补体沉积纤维化病变电镜见电子致密物沉积 五 临床表现 1 全身症状 多见于活动期患者 发热以长期低 中度热常见 疲乏 倦怠 体重减轻等 骨关节和肌肉痛 关节肌肉痛及发热为最常见主诉 85 患者在病程中有关节痛 常为不对称性 多见于指 腕 足 膝和踝关节 而肘及髋关节较难受累 非侵袭性关节炎 约50 患者伴肌肉压痛或疼痛 皮肤和粘膜损害 约80 患者有皮肤损害 最常见于颜面 四肢等暴露部位 典型者面颊及鼻梁部位出现不规则 水肿性鲜红或紫红色蝶形红斑 少数成盘状红斑 约40 有光过敏现象 约30 口腔黏膜有反复发作性溃疡 溃疡浅 无痛或有轻度疼痛 约1 4患者有脱发 少数有雷诺现象 五 临床表现 2 肾脏损害 十分常见 表现肾炎或肾病综合症 早期多表现为无症状的尿异常 晚期可发展成尿毒症 死亡率很高 半数以上有尿液异常如蛋白尿 显微镜检查可见红细胞 管型等 心血管损害 可见心包炎 心内膜炎 心肌炎 尚有全心炎改变 以心包炎最常见 肺 胸膜炎 约发生于35 患者 可为干性或胸腔积液 多为中等量渗出液 可为双侧性 少数可发生狼疮肺炎 表现为发热 干咳 气促等 X线可见片状浸润阴影 多在双下肺 神经系统受累 约50 患者可累及中枢神经系统 尤以脑为最多见 表现为神经 精神两方面障碍 常见的表现为癫痫大发作 头痛 偏瘫 截瘫等 尚有部分患者表现为精神异常 五 临床表现 3 消化系统 约20 患者出现食欲减退 恶心 呕吐 腹胀腹泻等 活动性SLE可出现痉挛性腹痛 可伴有肝脾肿大以及肝功能异常 消化系统症状与肠壁和肠系膜血管炎有关 血液系统 活动性SLE约60 有慢性贫血 仅10 属溶血性贫血 约40 患者白细胞减少或淋巴细胞绝对计数减少 约20 患者血小板减少 出现各系统出血表现 约20 患者有淋巴结中 重度肿大或伴有脾大 干燥综合症 多为继发性 见于与具有抗SSA和 或 抗SSB抗体阳性者 眼 约15 患者有眼底变化 六 实验室检查 一般检查 血 尿常规 血沉增快 自身抗体补体 总补体 C3 C4降低 有助于SLE的诊断 并提示狼疮活动 阳性率约80 特异性较高 狼疮带试验 免疫荧光检测皮肤的表皮和真皮交界处是否有IgG沉积 阳性率为70 IgG沉着意义较大 为提高特异性取腕上方深侧部位的正常皮肤 肾活检 对狼疮肾炎的诊断 治疗和估计预后 均有价值 肾组织活动性病变 肾小球坏死 细胞新月体 透明血栓 肾间质炎症浸润 坏死性血管炎等 肾组织慢性病变 肾小球硬化 纤维性新月体 肾间质纤维化 肾小管萎缩等 其他 CT对狼疮梗死性 出血性脑病 X线对肺部浸润 胸膜炎 超声心动图对心包积液 心肌 心瓣膜病变均有利于早期发现 自身抗体检查 1 抗核抗体 ANA 阳性 阳性率达95 100 特异性差 仅作筛选试验 抗双链DNA抗体 ds DNA 阳性 特异性高达95 敏感性仅70 对确诊SLE和判断狼疮的活动性参考价值大 滴度高者常有肾损害 抗S 抗体阳性 特异性高达99 但敏感性仅为25 为诊断SLE的金指标 抗RNP抗体阳性 阳性率约为40 对SLE特异性不高 其他结缔组织病亦会阳性 抗SSA RO 抗体 在ANA阴性 合并干燥综合征 老年人或新生儿狼疮 抗体均可阳性 抗SSB La 抗体 阳性率约10 特异性低 自身抗体检查 2 抗Rib P rRNP 抗体 阳性者常有狼疮神经系统损害 抗磷脂抗体 阳性率约50 包括狼疮抗凝物 抗心脂抗体 梅毒试验假阳性 其抗原均为磷脂 有此抗体者 容易发生动脉与静脉的血栓形成 习惯性流产 血小板减少 称为抗磷脂综合征 其他自身抗体 抗组蛋白抗体 抗红细胞膜抗体 抗血小板膜 抗淋巴细胞膜 抗神经元等抗体均可阳性 七 诊断 目前沿用1982年美国风湿学会修订的SLE分类标准颧部红斑盘状红斑光敏感口腔溃疡关节炎 非畸型性多关节炎 浆膜炎 胸膜炎和 或心包炎 肾脏病变 蛋白尿大于0 5g 天或细胞管型 神经系异常 神经或 和精神异常 血液学异常 白细胞少或淋巴细胞少 溶血型贫血 血小板减少 免疫学异常 抗DSDNA抗体阳性 抗SM抗体阳性 梅毒血清试验假阳性 抗核抗体以上11项中符合4项或4项以上即可诊断 SLE活动的严重程度判定 癫痫发作 精神异常 脑血管病 多关节炎 关节痛 蛋白尿 血尿 管型尿 血肌酐升高 肾活检组织的活动性病变皮疹 皮肤血管炎 口腔粘膜溃疡胸膜炎 心包炎溶血性贫血 血小板减少 白细胞减少 淋巴细胞绝对值减少全身症状 如发热 38 疲倦 乏力血清C3 C4水平下降抗体dsDNA抗体升高血沉加快上述指标 要连续作动态观察 才能准确判断 八 治疗 1 轻型SLE 如以关节肌肉疼痛为主 可用非甾体抗炎药 如以皮疹为主 可用抗疟药如氯喹 如上述治疗无效应及早服用小剂量糖皮质激素治疗 重型SLE 糖皮质激素细胞毒药物 1 环磷酰胺 MTX 2 硫唑嘌呤环孢素雷公藤总甙丙种球蛋白封闭血浆置换等 八 治疗 2 急性暴发性危重SLE 狼疮脑病癫痫发作者 急性肾衰竭者 狼疮心肌损害严重者 甲强龙冲击疗法和CTX冲击疗法并对症处理 狼疮脑病癫痫发作者 宜用卡马西平等抗癫痫药 急性肾衰 保肾功能和 或 替代治疗 心衰者 减轻心脏前后负荷和适当使用洋地黄制剂 八 治疗 3 一般治疗 心理治疗 使患者树立乐观情绪 急性活动期要卧床休息 及早发现和治疗感染 避免使用可诱发狼疮的药物 如避孕药等 避免强阳光暴晒和紫外线照射 缓解期可作防疫注射 缓解期治疗 以最小剂量抑制疾病复发 例如每日晨服强地松