糖尿病高渗昏迷的护理

糖尿病高渗昏迷的护理 主讲刘宾香 定义 糖尿病高渗性昏迷是一种常发生在老年2型糖尿病患者的急性并发症 在1型糖尿病病友身上比较少见 临床表现与酮症酸中毒相似 只是尿中没有酮体 少有酸中毒 由于血糖和血渗透压很高 患者很容易发生昏迷 一旦发病 死亡率也远比酮症酸中毒昏迷为高 处理和抢救的原则与糖尿病酮症酸中毒相近 常见诱因 有糖尿病而毫无察觉 没有采取正规的治疗 甚至因其他疾病而误用高糖输液 致使血糖显著升高 应激 有感染 心绞痛或心肌梗塞 脑血管意外 外科手术等急性情况 老年人渴感减退 饮水中枢不敏感 而造成进水太少血液浓缩等等 预防 和任何一种糖尿病急症一样 高渗性昏迷的预防极为重要 因为一旦发生 即对病人的生命构成极大的威胁 及时发现 正确治疗糖尿病 平时注意多喝水 一定不要限制饮水 规律生活 合理起居 注意锻炼 老年患者得了小病要及时治疗防微杜渐 任何不适时均应加强血糖监测 非酮症高血糖 高渗性昏迷这一综合征特征是 高血糖 严重脱水 血液高渗引起意识障碍 有时伴有癫痫 非酮症高血糖 高渗性昏迷 NKHHC 是 型糖尿病的并发症 死亡率超过50 往往发生在症状性高血糖持续一段时间之后 液体摄入不足以阻止高血糖诱导的渗透性利尿引起的严重脱水 诱因可能是伴发急性感染或其他情况 如单独生活的老人 症状体征 有些病人 感染尤其是肺炎或革兰氏阴性菌败血症是启动因素 但有些未曾诊断或漏诊的 型糖尿病病人 因应用损害糖耐量药物 如皮质激素 或增加体液丢失的药物 如利尿药 而出现NKHHC 非酮高血糖高渗性昏迷 NKHHC 可由腹膜透析或血透 静脉营养或静脉内大量葡萄糖负荷而诱发 诊断 中枢神经系统的改变 极度高血糖症 脱水 高渗透压 轻度代谢性酸中毒不伴明显高酮血症 肾前性氮质血症 或先前有慢性肾功能衰竭 就诊时意识状态从神志模糊至昏迷 与酮酸中毒 DKA 不同 可有局限性或全身性癫痫 可有一过性偏瘫 血糖常近1000mg dl 55 5mmol L 明显高于大多数DKA病人 入院时血浆渗透压平均约为385mOsm kg 而正常值约为290mOsm kg起初血浆碳酸氢盐轻度降低 17 22mmol L 血浆酮体常无强阳性反应 血清钠 钾常正常 但血清尿素氮 BUN 和血清肌酐明显升高 体液丢失一般为10L 急性循环衰竭是非酮高血糖高渗性昏迷 NKHHC 常见终末期表现 尸检多见广泛原位血栓形成 有些病例可见弥漫性血管内凝血 DIC 所致出血或坏疽样指 趾 治疗 紧急治疗目的是 扩容 以稳定血压 改善循环和增加尿量 开始1 2小时内滴注0 9 氯化钠2 3L 假如这足以稳定血压和循环 增加尿量 可改用0 45 氯化钠静脉滴注 以提供另外水分 0 45 氯化钠的静滴速率应根据反复测定血压 心血管功能 液体的进出平衡来及时调整 只要有足够尿量及开始补钾速率不超过20 40mmol h 可用20mmol L钾 以磷酸盐形式 加至开始的1L0 45 氯化钠溶液静滴 这一时期补充液体应注意防止脑水肿的发生 充足补液往往可使血糖降低 胰岛素治疗可能不是必需的 非酮高血糖高渗性昏迷 NKHHC 病人对胰岛素十分敏感 大剂量可使血糖明显降低 血浆渗透压急剧下降可导致脑水肿 但是许多伴非酮高血糖高渗性昏迷 NKHHC 的肥胖 型糖尿病病人需要较大剂量的胰岛素治疗 以降低其明显升高的高血糖 在胰岛素治疗期间 当血糖降至250mg dl 13 88mmol L 时 应加用5 葡萄糖混合静滴 以避免低血糖危险 急性期恢复后 应调整剂量 改为正规胰岛素每4 6小时皮下注射 开始胰岛素治疗效果好的伴NKHHC的DM病人可能需要饮食控制或口服降糖药来控制血糖 由于严重失水 高渗状态为本症的特点 故迅速补液 扩容 纠正高渗为处理的关键 1 补液性质 目前多数主张开始输等渗液 优点是大量等渗液不会引起溶血 有利于恢复血容量和防止因血渗透压下降过快导致脑水肿 具体按以下情况掌握 对血压较低 血钠小于150mmol L者 首先用等渗液以恢复血容量和血压 若血容量恢复血压上升而渗透压仍不下降时再改用低渗液 血压正常 血钠大于150mmol L时 可一开始就用低渗溶液 若有休克或收缩压持续低于10 6kPa 80mmHg 时 除开始补等渗液外 应间断输血浆或全血 2 补液剂量 一般按病人的失水量相当其体重的10 12 估计 精确估计病人的失液量比较困难 实际上也不必要 3 补液速度 按先快后慢的原则 一般头2小时输1000 2000mL 头4小时输液量占总失水量的1 3 以后渐减慢 一般第一日可补给估计失水总量的1 2左右 尤其是老年病人以及有冠心病者可根据中心静脉压补液 不宜过快过多 经输液后血糖降至小于或等于13 9mmol L时 液体可改为5 葡萄糖液 若此时血钠仍低于正常时 可用5 葡萄糖生理盐水 另外 糖尿病高渗性昏迷时 胰岛素使用及补钾同糖尿病酮症酸中毒 只是糖尿病高渗性昏迷病人所需胰岛素量比酮症酸中毒病人小 预后 糖尿病高渗性昏迷死亡率的高低 在很大程度上取决于早期诊断与合并症的治疗 约28 的病人在住院后48小时内主要死于高渗 因此高渗状态持续时间越长死亡率越高 而各种合并症特别是感染 是晚期死亡的主要原因 因此对各种合并症从一开始就必须十分重视 特别是感染一开始就应给予大剂量有效的抗菌素治疗 自我保健 老年糖尿病患者要加强自我保健的意识 有效治疗糖尿病及糖耐量减低 IGT 严格控制血糖 如果有口渴 多饮 多尿加重 或出现消化道症状如恶心 呕吐等症状 须立即就诊 正规治疗 要注意饮水 防止脱水 注意限制进食含糖饮料 防止各种感染 应激等情况 老年糖尿病患者不用或慎用脱水和升高血糖的药物 如呋塞米 速尿 氢氯噻嗪 双氢克尿噻 苯妥英钠 糖皮质激素 强的松等 普萘洛尔 心得安 在应用脱水治疗 包括肾脏透析治疗时应严密监测血糖 血渗透压和尿量 护理 绝对卧床休息 保持安静舒适的环境 2注重保暖 遇有寒战者 可加棉被 不用热水器避免烫伤 保持液体及时体内 对老年心功能不全者 应在中心静脉压