中枢神经系统感染

中枢神经系统感染INFECTIONSOFTHECENTRALNERVOUSSYSTEM NeurologyDepartmentTheSecondHospitalofHarbinMedicalUniversity 第一节概述 Term InfectionsofCNSAllkindsofpathogen bacteia viruses spirochete parasites fungi rickettsiaandprionprottein invadecerebralparenchyma meningesandbloodvesselleadtoacuteandsubacuteinfections 第一节概述 分类 感染的部位 发病情况及病程 特异性致病因子CNS感染途径 pathwayofinfection hematogenousspread directinfection PeripheralnervespathwayCNS病毒感染性疾病新的认识 第二节病毒感染性疾病ViralinfectionsofCNS 单纯疱疹病毒性脑炎HerpesSimplexEncephalitisCreutzfeldt JakobDisease HerpesSimplexEncephalitis 病因及发病机制 CausesandMechanisms 病理 pathology 临床表现 Clinicalfeatures 辅助检查 laboratoryfinding 诊断及鉴别诊断 DiagnosisandDifferentialDiagnosis 治疗 treatment HSE CausesandMechanisms HSV 嗜神经 neurotropic DNA病毒90 的人类HSE是由I型引起70 HSE起因于内源性病毒的活化 复发性疱疹感染 25 的病例是原发感染 口腔和呼吸道 6 15 系由II型所致 产妇生殖道HSV II原发感染 绝大多数新生儿的HSE系HSV II引起 HSE Pathology 颞叶 额叶等部位出血性坏死 渗出急性期后可见小胶质细胞增生Intensehemorrhagicnecrosisoftheinferiorandmedialpartsofthetemporallobesandthemedial orbitalpartsofthefrontallobes HSE Pathology CowdryA型包涵体 Atypeinclusionbody 存在于病灶边缘的部分神经细胞核内及星型细胞和少突胶质细胞核内 HSE Clinicalfeature 1 任何年龄 季节均可发病原发感染的潜伏期为2 21天 平均6天 前驱期症状2 病程多急性起病 口唇疱疹史 1 4 高热 首发症状 头痛 轻微的意识和人格改变或全身性或部分性运动性发作 病情缓慢进展精神症状表现突出智能障碍也较明显3 神经症状局灶性脑损害 脑膜刺激征 意识障碍 全身性或部分性癫痫 重症脑疝形成而死亡 死亡率高达40 70 HSE Clinicalfeature 1 Itoccurssporadicallythroughouttheyearandinpatientsofallages Duringprodromalstage fever headache muscularacheetc 2 Theonsetisacute patientsmayhadherpeslabialis 1 4 andfever Theearlymanifestations headach personalitychange slightconciousdisorderandseizures Psychoticbehavior memorylossbecomeevidentlater HSE Clinicalfeature 3 Neurologicsymptomandsignhemiparesis aphasia meningealrritatioin disorderofconciousness focalorgeneralizedseizures Itmayresultincomaordeathinsomecases HSE LaboratoryDiagnosis 1 脑电图弥漫性高波幅慢波2 头颅CT可正常 也可见一侧或双侧颞叶 海马及边缘系统局灶性低密度区3 脑脊液检查压力及细胞数正常或轻度增高 重症者可明显增高 4 脑脊液病原学检查对诊断颇有意义 检测HSV抗原 检测HSV特异性lgM lgG抗体 CSF中HSV DNA PCR快速诊断 脑组织病理学及病原学检查 HSE LaboratoryDiagnosis EEG lateralizedhigh voltageslow waves CTscansshowhypodensityoftheaffectedareas MRIshowssignalchangesinalmostall 图1图2图3CSF increasedpressure lymphocyticpleocytosis mildproteinelevationandnormalglucose HSE LaboratoryDiagnosis TestsforthedetectionofHSVantigenintheCSFbytheapplicationofPCRareuseful Theabsolutewayfordianosis fluorecentantibodystudyandviralcultrueofcerebraltissueobtainedbybrainbiopsy HSE diagnosis 1 临床诊断依据 口唇或生殖道疱疹史 高热 脑炎 精神症状三主征及局灶性神经系统损害体征 脑脊液红 白细胞数增多 糖和氯化物正常 脑电图以颞 额区损害为主的脑弥漫性异常 头颅CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶 特异性抗病毒药物治疗有效 2 实验室检查 CSF病原体检查及病理检查 HSE Differentialdiagnosis 急性播散性脑脊髓炎 多在感染或疫苗接种后急性发病结核性脑膜脑炎 结核病病史或接触史 慢性过程 脑膜刺激征是TBM早期表现 可有脑神经损害 CSF检查提示诊断 肠道病毒性脑炎 也是病毒性脑炎的常见病因之一 多见于夏秋季 可为流行性或散发性带状疱疹病毒性脑炎 HSE treatment AntiviralagentsTherewasnospecifictreatmentforHVEuntillthelate1970sacyclovirwasintroduced Acyclovirandgancicloviraremosteffectivedrugs Theysignificantlyreduceboththemortalityandmorbidity HSE treatment 1 抗病毒化学药物治疗 1 无环鸟苷 阿昔洛韦 acyclovir 2 更昔洛韦 ganciclovir 2 免疫治疗 干扰素及其诱生剂 转移因子 肾上腺皮质激素3 全身支持治疗4 对症治疗 Creutzfeldt JakobDisease Creutzfeldt Jakob病 CJD 是最常见的人类朊蛋白病 具传染性的朊蛋白所致的散发性中枢神经系统变性疾病 CJDisalsocalledSubacuteSpongiformEncephalopathy SSE Itbelongstothecategorycalledthetransmissiblespongiformencephalopathies priondiseases PrPandprionProteindease 朊蛋白 prionprotein PrP 一种既具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子Prionisneitheravirusnoraviroid nucleicacidalone withoutacapsidstructure buttheconversionofanormalcellularprotein PrPandprionProteindease 人类朊蛋白病还有Kuru病 Gerstmann Straussler综合征 GSS 致死性家族性失眠症 FFI 缺乏特征性病理改变的朊蛋白痴呆和伴痉挛性截瘫的朊蛋白痴呆 WhatisCJD Refertoadistinctivecerebraldiseaseinwhicharapidlyprogressiveandprofounddementiaassociatedwithcerebellarataxia diffusemyoclonicjerksandavarietyofothervisualandneurologicabnormalities Theoutstandingfeaturesoftheneuropathologicchangesarewidespreadneuronallossandgliosisaccompaniedbyastrikingvacuolationorspongystateoftheaffectedregions CJD PathogenesisandType 1型和2型存在于散发性CJD sporadiculaCJD 3型为医源性CJD 通过角膜 硬脑膜移植 脑源性生物制品和埋藏未充分消毒的脑电极而传播Type 3 iatrogenicCJDbytransplantationofcorneasandimplantationofinfecteddepthelectrdesetc CJD Pathogenesis 4型是新变异型 与疯牛病 MCD 具有相似的种系特异性PrP基因突变形成遗传性家族型CJD CJD Pathology 大体 脑呈海绵状改变 皮质 基底节和脊髓萎缩变性 Spongyappearanceshowsincerebralandcerebellarcortex CJD Pathology 显微镜下 神经元丢失 星形细胞增生 细胞胞浆中空泡形成 可发现感染组织内异常PrP淀粉样斑块 WidespreadneuronallossandgliosisaccompaniedbyastrikingvacuolationandPrPscintheaffectedregions CJD 临床表现 1 发病年龄25 78岁 平均58岁 男女均可罹患 新变异型平均26岁2 隐袭起病 缓慢进行性发展 初期 表现颇似神经症 可有头痛 眩晕 共济失调及视觉障碍等 中期 进行性痴呆为主要表现 伴人格改变 有失语 偏瘫 锥体束征或肌肉萎缩及2 3病人出现肌阵挛 最具特征性 晚期 出现尿失禁 无动性缄默 昏迷等3 变异型CJD临床表现共济失调和行为改变 CJD clinicalfeature 1 Itoccursmostlyinthelatemiddleage althoughcanoccurinyoungadult 2 Progressivedevelopment Theearlystage AtypicalThemidstage gradualdementiawithpersonalitychange Myoclonusoccursin2 3ofpatients Thelatestage Coma akineticmutism 3 VariantCJD CJD LaboratoryFinding 1 免疫荧光检测CSF中14 3 3蛋白可呈阳性 可疑CJD病人重要指标 血清S100蛋白 随病情进展呈持续性增高 2 脑电图 疾病中晚期可出现间隔0 5 2秒周期性棘 慢复合波 3 晚期CT和MRI 可见脑萎缩 MRI显示双侧尾状核 壳核T2呈对称性均质高信号 T1可完全正常 CJD LaboratoryFinding TestofCSFbyimmunoassay thefindingof14 3 3proteinisveryusefulinseparatingSSE AlsoistheserumP 100 EEG Highvoltageslowandsharp wavecomplexes 0 5 2Hz MRIsubtlehyperintensityofthelenticularnucleionT2weightedimageswhenthediseaseisfullyestablished CJD Diagnosis 诊断标准 很可能 probable CJD 在2年内发生的进行性痴呆 肌阵挛 视力障碍 小脑症状 无动性缄默等四项中具有其中两项 脑电图周期性同步放电的特征性改变 如病人脑活检发现海绵状态和PrPSC者 则为确诊的CJD 可用脑蛋白检测代替脑电图特异性改变 CJD Diagnosis ProbableSSE1 Progressivedementiain2years2 Twoofmyoclonus visualdisterbance ataxiaandakineticmutism 3 EEG synchronousdischarge DefinitediagnosisSpongyorPRPscisfoundbybraintissuebiopsy CJD 鉴别诊断 Alzheimer病进行性核上性麻痹橄榄脑桥小脑萎缩脑囊虫病肌阵挛性癫等鉴别 CJD 治疗及预后 尚无有效治疗对症治疗巴氯芬 baclofen 治疗痉挛性张力增高 氯硝西泮治疗肌阵挛 痴呆可用三乐喜 哌醋甲酯 利他林 和尼麦角林 脑通 等 应用反义寡核苷酸或基因治疗可能达到治疗目的90 病例于病后1年内死亡 脑囊虫病 CerebralCysticercosis CerebralCysticercosis 由猪带绦虫蚴虫 囊尾蚴 寄生脑组织形成包囊所致 Cysticercosisisthelarvalstage cysticercus ofinfectionwiththeporktapeworm CerebralCysticercosis 是一种最常见的CNS寄生虫感染 也是我国北方症状性癫常见的病因之一 Cysticercosisisaleadingcauseofepilepsyandotherneurologicdisturbances 脑囊虫病 病因及发病机制 最常见的传播途径是摄入带有虫卵污染的食物少见原因为肛门 口腔转移而形成的自身感染或者是绦虫的节片逆行入胃虫卵进入十二指肠内孵化逸出六钩蚴 蚴虫经血液循环分布全身并发育成囊尾蚴 有不少囊尾蚴寄生在脑内 脑囊虫病 Pathology 典型的包囊大小为5 10mm 可有薄壁包膜 或呈多个囊腔Thecystsmaybe5 10mm Thelesionsaremostoftenmultiplebutmaybesolitary Cysticercosis Pathology 脑实质中包囊内存活的蚴虫很少引起炎症 通常在感染后数年蚴虫死亡后才出现明显的炎症反应Onlywhenthecystdegeneratedmanymonthsoryearsaftertheinitialinfestation aninflammatoryandgranulomatousreactioniselicitedandfocalsymptomsarise 脑囊虫病 ClinicalFeature 1 脑实质型临床症状与包囊的位置有关 2 蛛网膜型头痛 脑积水和虚性脑膜炎等 3 脑室型阻塞性脑积水 布龙 Brun 征发作 移动的包囊 可突然阻塞第四脑室正中孔 导致脑压突然增高 引起眩晕 呕吐 意识障碍和跌倒 4 脊髓型非常罕见 ClinicalFeature Thecerebralmanifestationsofcysticercosisarediverse relatedtotheencystmentandsubsequentcalcificationofthelarvaeincerebralparenchyma subarachnoidspaceandventricle TheflowofCSFmaybeobstructedbylargesubarachnoidorintraventricularcystandleadstoobstructivehydrocephalus 脑囊虫病 LaboratoryDiagnosis 1 血常规检查嗜酸性粒细胞增多 2 用ELISA和Western印迹法检测血清囊虫抗体常为阳性 3 头颅CT和MRI可发现脑积水及被阻塞的部位 CT可见单个或多个钙化点