第七章 水电解质、酸碱平衡与失调

前列腺增生症 benignprostatichyperplasia BPH 亦称良性前列腺增生 是老年男性泌尿生殖系统的常见病 以尿频 排尿困难和尿潴留为主要临床表现 中医 癃闭 国标 精癃 素问 宣明五气篇 曰 膀胱不利为癃 不约为遗溺 流行病学 男性35岁开始有不同程度的前列腺增生41 50岁约20 51 60岁50 80岁90 以上 流行病学 本病很少在50岁前出现症状 发病率随着年龄的增加而逐渐增加 国内资料统计本病的总发病率为38 3 50岁以下为0 0 5 51岁 60岁为9 0 31 7 61 70岁为48 1 55 0 70岁以上为35 5 40 7 症状出现 55岁 25 有排尿梗阻症状75岁 50 出现尿流变细变弱 病因 不完全清楚 多因素且受内分泌控制 阉割或LHRH抑制剂可使前列腺缩小 增生的两个必要条件 双氢睾酮 年龄增长动物实验 老年狗的前列腺对雄激素更敏感细胞凋亡减少 细胞增殖增加 病因 1 年龄老化 2 有功能睾丸存在 病理 BPH病理关键 梗阻 梗阻因素 机械性 增生腺体突入尿道或膀胱颈 膀胱出口阻力 动力性 前列腺基质富含肾上腺素能神经 前列腺尿道张力 受体阻滞剂可减低 分叶 前 后 中 左 右 Lowsley 分区 周边带 中央带 移行带移行带占5 McNeal 正常大小 上下径4 6cm 左右径3 4cm 前后径2 3cm 前列腺的解剖 中央带 边周带 前列腺前括约肌 尿道 精阜 射精管 输精管 精囊 膀胱 CZ VAS SV PZ PPS U V ED B VAS SV PZ PPS U B SV PZ VAS CZ V ED ED CZ 病理 BPH发生于移行带 是一真正的增生过程 HyperplasticProcess 即细胞数量增加 而非细胞肥大 Hypertrophy 增生组织将周围腺体挤压成外科包膜 为摘除手术提供分离界面 良性前列腺增生症 增生呈结节状生长方式 分为基质型和腺泡型 含不同数量的基质 包括胶原 平滑肌 和腺上皮成分 增生成分 平滑肌 受体阻滞剂有效腺上皮 5 还原酶抑制剂有效胶原 二者均无效 前列腺增生时症状 体积和梗阻之间的关系 体积 症状 梗阻 亚洲男性前列腺体积特点 亚洲男性的前列腺体积在形态上的差异1 移行区较大2 前列腺增生的部位较大 moreBPHperprostate 这可以解释尽管前列腺体积较小 但症状较明显 本病的发生主要是年老肾气虚衰 气化不利 血行不畅 与肾和膀胱的功能失调有关 脾肾两虚推动乏力 不能运化水湿 终致痰湿凝聚 阻于尿道而生本病 气滞血瘀阻塞尿道 或年老之人 气虚阳衰 不能运气行血 痰血凝聚于水道 或憋尿过久 忍精不泄 败精瘀浊停聚不散 凝滞于溺窍 致膀胱气化失司而发为本病 湿热蕴结瘀阻于下焦 诱发本病 病因病机 尿频 排尿次数增加夜尿频繁尿急 不能忍尿排尿不完全 尿不尽感 开始排尿时间延迟排尿间断 尿流细弱尿痛尿失禁 良性前列腺增生症的症状 临床表现 1 尿频是前列腺增生病人最初出现的症状 2 排尿困难进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状 发展很缓慢 有时被认为是老年人的自然现象而不引起注意 初时尿线变细 尿末滴沥 有尿不尽感 3 尿潴留初时因膀胱肌肉代偿性肥厚 排尿压力与尿道阻力平衡 膀胱尚能排空尿液 无残余尿 梗阻加重后 尿道压高于排尿压 膀胱逐渐失去代偿 不能排空尿液 出现残余尿 4 其他症状前列腺增生合并感染时 可有尿频 尿急 尿痛等膀胱刺激症状 5 直肠指诊 可触及前列腺增大 增大的前列腺一般表面光滑无结节 边缘清楚 中等硬度而有弹性 正常时前列腺大小如栗子 前列腺增生时依其程度可分为 0 0 0大如鸽蛋 突向直肠约1 2cm 0大如鸡蛋 突向直肠约2 3cm 0大如鸭蛋 甚至更大 突向直肠超过3cm 中央沟消失甚或中央突出 诊断要点 发病年龄在50岁以上 临床上以排尿困难和尿频特别是夜尿次数增多为主症 直肠指检扪及增大的前列腺及中央沟变浅或消失 B超 CT 尿流动力学和膀胱镜检查等有助诊断 鉴别诊断 膀胱颈挛缩 前列腺不大 膀胱镜下颈口无弹性 尿道狭窄 外伤 炎症或尿道器械操作病史 尿道造影 前列腺癌 指诊前列腺质硬 有结节 PSA 穿刺活检 治疗 辨证论治 外治 内治 其他疗法 手术等 湿热下注证脾肾气虚证气滞血瘀证肾阴亏虚证肾阳不足证 应以通为用 活血利尿是其基本的治则 出现并发症时应采用中西医综台疗法 证候 小便频数黄赤 尿道灼热或涩痛 排尿不畅 甚或点滴不通 伴小腹胀满 或大便干燥 口苦口黏 舌暗红 苔黄腻 脉滑数或弦数 治法 清热利湿 消癃通闭 方药 八正散加减 伴口苦口黏者加黄芩 柴胡 大便干燥者加大黄 生白术 湿热下注证 证候 尿频小便滴沥不畅 尿线细 甚或夜间遗尿或尿闭不通 伴神疲乏力 少气懒言 纳谷不香 面色无华 便溏脱肛 舌淡 苔白 脉细无力 治法 补脾益气 温肾利尿 方药 补中益气汤加肉苁蓉 补骨脂 车前子 脾肾气虚证 证候 小便不畅 尿线变细或点滴而下 小便延时 或闭塞不通 尿道涩痛 伴小腹胀满隐痛 偶有血尿 舌质黠或有瘀点瘀斑 苔白或薄黄 脉弦或细涩 治法 行气活血 通窍利尿 方药 沉香散加减 伴血尿者加大蓟 小蓟 参三七 瘀甚者加穿山甲 蜣螂虫 气滞血瘀证 证候 小便频数不爽 余沥不尽 或闭塞不通 尿少热赤 伴头晕耳鸣 腰膝酸软 五心烦热 大便秘结 舌红少津 苔少或黄 脉细数 治法 滋补肾阴 通窍利尿 方药 知柏地黄丸加丹参 琥珀 王不留行 地龙 肾阴亏虚证 证候 小便频数 夜间尤甚 排尿乏力 尿线变细 余沥不尽 尿程缩短 或点滴不爽 甚则尿闭不通 伴精神委靡 面色无华 腰膝乏力 畏寒肢冷 舌质淡润 苔薄白 脉沉细 治法 温补肾阳 通窍利尿 方药 济生肾气丸加减 肾阳不足证 脐疗法 取独头蒜1个 生栀子3枚 盐少许 捣烂如泥敷脐部 或以葱白适量捣烂如泥加少许麝香和匀敷脐部 外用胶布固定 或以食盐250g炒热 布包熨脐腹部 冷后再炒再熨 灌肠法 大黄15g 泽兰 白芷各10g 肉桂6g 煎汤150ml 每日保留灌肠1次 外治 西医治疗 一 药物治疗 1 常用口服药物可选择 1 5 还原酶抑制剂非那雄胺 保列治 5mg 口服 每日1次 或伯泌松80mg 片 160mg口服 每日2次 2 受体阻滞剂哈乐0 2mg 睡前口服 每日1次 桑塔2 5mg 每日3次 口服 2 前列腺药物注射疗法药物 石炭酸9ml 冰醋酸9ml 甘油18ml 加蒸馏水450ml 按3ml分装 灭菌备用 注射方法 患者膝肘位或左侧卧位 屈髋屈膝 会阴区消毒后 在肛门与会阴间 中线旁1cm作局部麻醉 左食指伸入肛门作引导 右手握注射器 从局麻处经皮穿刺入前列腺 注入药液3ml 如注药时患者阴茎痛或无阻力 有可能刺入前列腺外 应立即停止注药 每隔1周交替注射1次 用药2 5次 二 手术治疗 手术指征 1 残余尿量 60ml 2 因梗阻诱发结石 肾及输尿管积水者 3 因梗阻引起慢性或反复发作的泌尿系感染 4 急性尿潴留或反复发生尿潴留 经保守治疗无效或导尿失败 前列腺增生手术包括开放手术和尿道镜前列腺切除术 开放手术可分为耻骨上经膀胱前列腺切除术 耻骨后前列腺摘除术和经会阴前列腺摘除术 经尿道镜手术包括电切术和腔内电气化术 特别是腔内电气化术 是目前世界上根治前列腺的最先进的手术方式之一 它具有操作简便 并发症和后遗症少 疗效可靠等特点 手术方式 TURP Trans urethralresectionofprostate 经尿道前列腺电切TURP GoldenStandard死亡率 25年来保持在2 5 0 2 复发率 仍保持18 不变 开放前列腺摘除 经膀胱 耻骨上 耻骨后 经会阴 性功能丧失可能性大 已不常用 微创治疗 激光 汽化 TUVP 微波 射频 支架 球囊扩张 TU