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马钢股份第四钢轧总厂马钢股份第四钢轧总厂 5 225 22 起起 重伤害事故重伤害事故 事故经过 2008 年 5 月 22 日 连铸作业区乙班接班后 2 连铸机于 17 20 分左右送引锭杆时 3 流引锭杆小车在距离结晶器大约 1 5 米处无法动作 操作人员立即通知检修人员进行处理 检查 发现 是引锭杆小车的驱动轮卡在轨道的接缝处 为便于检修 地面由活动盖板组成 接缝在交界处产生 于是 当班主操 程中华决定用行车吊起引锭杆小车 在接缝位置垫上垫块来解 决问题 浇铸 2 150 吨行车吊接到指令后 由连铸当班作业长 王军安排 1 名浇钢工挂上链条 开至引锭杆小车故障位置上方 程中华将链条钩头挂好以后 即站在不远处 大约 1 米左右 指挥行车进行起吊作业 大约 17 40 分左右 链条钩头变形后 滑脱 击中程中华头部 经医院检查确认 程中华为重度颅脑 损伤 事故原因分析 经过进一步 更广泛和全面的调查分析 综合管理 操作 检查及行车驾驶等各方面的有关信息 认为造成此次事故的原 因有 一 主要原因 程中华在进行起吊作业时 没有对所使用索具的有效载荷 进行确认 以及领行时站位不当 是发生此次事故的主要原因 二 次要原因 1 当班作业长王军对程中华领行作业 安全交底不到位 2 行车工对操作工所使用索具的有效载荷缺乏足够的认 知 3 当班作业人员 检修人员互相之间的安全监督不力 没有尽到监护责任 4 分厂对员工安全教育不到位 少数员工的安全意识不 强 心理上存在麻痹大意 对危险因素缺乏足够认识 防范措施 一 各部门 分厂 特别是连铸分厂 近期针对此次事故 召开专题会 以此事故为典型 深刻总结事故教训 加强安全 生产管理 举一反三 进一步讨论如何做好防范措施 防止类 似事故的发生 二 加强对员工的安全教育 增强安全意识 克服某些习 惯性的违章行为 切实提高自我保护意识 三 加强设备点检人员工作技能的培训教育 特别是对重 复性故障的处理要彻底 四 各单位要对本区域使用的索具进行状况检查和承载能 力确认 并在索具上进行标识 工作前要对吊物重量事先确认 做到互相匹配 五 行车作业首 要做好确认 吊具 吊物不明拒绝起吊 同时 做好起吊前的试车确
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