成人急性肝损伤诊疗急诊专家共识

成人急性肝损伤诊疗急诊专家共识@雪柳PPT模板01引言03ALI的病因分类02ALI的定义与分类04急性肝损伤一般评估流程05基本原则06ALI前期目录大纲Part01引言急性肝损伤是一种常见的临床问题，需要紧急处理和诊断。背景目的内容安排专家共识旨在提供最新的、准确的诊断方法和治疗策略。内容将涵盖急性肝损伤的流行病学、病因学、病理生理学、诊断和治疗方法。030201引言02ALI的定义与分类ALI是指原无肝病或虽有肝病但处于稳定状态者，直接或间接暴露于某种因素后，肝脏功能受到损害。ALI的定义对于原无肝病或虽有肝病但处于稳定状态的患者，如果直接或间接暴露于某种因素，也可能会发生肝脏功能损害。稳定的肝病患者ALI的定义诱发因素临床中可以诱发ALI的因素繁多，很难将所有的病因进行分类和混合型肝损伤。病史考虑到ALI的可变性及非特异性，明确诊断通常取决于对病史、其他疾病等信息的综合分析。临床分型根据胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等指标，可将ALI分为轻度、中度、重度三级。症状与体征在2周内出现厌食、呕吐、伴或不伴有黑便、腹胀、嗜睡等症状，同时伴有皮肤及巩膜黄疸、肝大、腹水等体征。病因诊断ALI的病因具有明显的异质性特点，及时明确ALI的潜在病因对于临床医师制定个体化治疗方案至关重要。实验室检查辅助检查显示肝功能异常，包括胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等指标的异常，是诊断ALI的重要依据之一。ALI的分类根据诱发因素，ALI可分为药物性、中毒性、创伤性和缺血性。临床分类根据疾病进展和严重程度，ALI可分为轻、中、重度。疾病分类根据治疗和预后，ALI可分为成功和失败。结局分类ALI的分类03ALI的病因分类ALI的病因分类遗传因素可能影响ALD的发病，导致个体对ALD的易感性增加。某些感染，如肝炎、流感等，也可能增加个体对ALD的易感性。某些药物，如非甾体抗炎药、抗生素等，也可能导致ALD的发生。不良的生活习惯，如吸烟、饮酒等，也可能增加个体对ALD的易感性。遗传因素感染因素药物因素生活习惯04急性肝损伤一般评估流程异质性特点病史采集症状体征评估严重程度诊断和评估病因分类及时明确ALI的潜在病因对于临床医师制定个体化的治疗方案至关重要。本专家共识将ALI的病因分类按首字母DTTIIPP提出“DoubleTip”，以便临床医生全面考虑病因。3．1ALI的诊断，病史、症状、体格检查和辅助检查结果的整合有助于明确诊断。询问患者是否有肝毒性物质或肝毒性药物接触史，以及是否存在病毒、细菌或寄生虫感染，地区寄生虫流行病学作为重要参考。出现厌食、呕吐、黑便、腹胀、嗜睡等症状，以及皮肤及巩膜黄疸、肝大、腹水等体征，辅助检查显示肝功能异常。轻度ALI通常定义为2正常值上限（ULN）≤ALT＜5ULN，中度ALI通常定义为5ULN≤ALT＜15ULN，而重度ALI需符合INＲ≥2．0，ALT≥10ULN且TBiL≥3．0mg/dL且无肝性脑病。推荐意见2预测指标黄疸持续时间、TBiL水平和INＲ是ALI高风险的重要预测指标。（证据等级B，推荐强度A）肝损伤程度中国急救医学2024年1月第44卷第1期ChinJCritCareMedJan．2024，Vol44，No．1，中度和重度肝损伤。生物化学异常模式推荐基于肝损伤生物化学异常模式的临床分型和Ｒ值进行诊断分类评估。肝细胞损伤型R值≥5为肝细胞损伤型，2＜R值＜5为混合型，R值≤2为胆汁淤积型。判断肝损伤类型用ALT/ALP来判断肝损伤类型，总体符合率为76%，判断肝细胞损伤模式，符合率达96%。推荐意见3推荐意见4ALF定义ALF通常定义为2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病，并有乏力伴明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。胆汁淤积型肝损伤考虑胆道疾病、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等病因。肝损伤类型疑似肝细胞损伤型或混合型者，需考虑多种病因，如急性病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等。实验室检查短期内血清TBiL≥10ULN或每日上升≥17．1μmol/L，凝血酶原活动度（PTA）≤40%，或INＲ≥1．5，且排除其他原因。肝脏缩小伴有肝脏进行性缩小，可能提示严重肝损害，需及时就医检查治疗。05基本原则在疾病治疗方面，应尽快识别并纠正可逆病因，以便有效减轻病情。尽早识别并纠正可逆病因合理选择药物治疗适时进行肝脏替代治疗积极防治并发症医生应结合患者具体情况，合理选择药物进行治疗，确保药物能够针对病因发挥作用。对于严重肝病患者，适时进行肝脏替代治疗是必要的，以减轻肝脏负担，提高治疗效果。在疾病治疗过程中，患者应积极配合医生，防治并发症，以降低病情进展风险。基本原则06ALI前期

一般支持及对症治疗补充液体与电解质患者应该补充液体和电解质，以维持身体的水分和电解质平衡，避免出现脱水症状。预防感染在恢复期间，患者需要密切关注身体状况，预防感染，及时就医检查和治疗。心理支持患者可能面临心理压力和焦虑，需要家人、朋友和医生的心理支持，以帮助患者度过恢复期。评估患者意识和精神状态，监测生命体征，完善辅助检查，以评估肝脏功能并寻求病因。纠正水、电解质及酸碱紊乱等，对于病因治疗也有一定的帮助，能够快速缓解患者的不适症状。监测患者病情对症治疗监测患者病情保肝药物对肝损伤前期患者预后的影响目前尚无直接证据表明保肝药物在肝损伤前期对患者预后有任何影响，因此临床上需要根据患者病情和疾病进展等情况来决定是否应用。监测肝功能异常患者对于存在肝功能异常但尚未满足ALI标准的患者，应该密切监测患者的肝功能变化，及时去除致病因素，防止肝功能损伤或肝衰竭的发生。针对病因治疗07ALI期保肝药物保肝药物是临床常用的药物之一，具有改善肝功能、增强肝脏解毒功能、促进肝细胞再生、抑制肝脏纤维化等作用。抗炎类药物抗炎保肝药主要是甘草酸制剂。甘草酸能够抑制炎症通路上游调控因子高迁移率族蛋白1，通过多种代谢通路抑制相关炎性因子及环氧化酶的表达。解毒保肝药物主要包括谷胱甘肽（GSH）、N－乙酰半胱氨酸（NAC）、硫普罗宁等。GSH可改善肝脏的合成，具有抗氧化、催化解毒、清除自由基、促进胆酸代谢、调节免疫等功能。肝细胞膜修复保护剂代表药物为多烯磷脂酰胆碱注射液，主要成份是多烯磷脂酰胆碱，是从大豆中提取磷脂浓缩精制的必需磷脂。保肝药物肝损伤与肠道微生态肝损伤常导致肠道微生态失衡，益生菌和益生元有助于恢复肠道微生态平衡，抑制炎症反应，改善肝功能。目前尚无可靠的临床研究证据，证明成分输血或全血输注对肝损伤预后有影响，需要进一步研究。保肝药物是ALI治疗的重要组成部分，应根据肝损伤类型和病因个体化选择，证据等级A，推荐强度A。NAC（乙酰半胱氨酸）可用于成人药物性肝损伤、肝移植后肝缺血再灌注损伤及鹅膏毒素引起肝损伤的治疗，证据等级B，推荐强度B。成分输血或全血输注保肝药物选择NAC治疗推荐微生态治疗人工肝和肝移植肝衰竭的人工肝和肝移植治疗策略以及并发症防治可参考相关指南进行。糖皮质激素糖皮质激素能够改善肝功能，提高患者生存率，对严重肝损伤