空分分厂“3.16”A单元空压机组跳车事故_第1页
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空分分厂空分分厂 3 163 16 a a 单元空压机组跳单元空压机组跳 车事故车事故 一 事故经过 2015 年 03 月 16 日 14 时 例行巡检 每小时一次 开 始 此时 b 单元机组盘车已经结束 班长张国栋安排巡检人员 张皓天 郑龙在巡检过程中将 b 单元润滑油总管回流阀全开 将管道内压力卸掉 同时进行停润滑油系统的操作 张皓天 郑龙在同时离开控制室后 郑龙去 b 单元空压机组放空阀处查 看仪控人员传动阀门情况 张皓天独自去现场巡检 14 时 01 分 18 秒张皓天在巡检到 a 单元机组油站时 误将 a 单元润滑 油总管自力阀旁路阀当做 b 单元润滑油总管自力阀旁路阀 并 缓慢将其打开 造成润滑油压瞬间下降 14 时 01 分 20 秒 润滑油总管油压 pi370 低于 300kpa 备用润滑油泵联锁自启 14 时 01 分 22 秒 增压机 润滑油压 pi250 低于 150kpa 触发油压低低联锁 导致 a 单元机组跳车 后续系统被迫进行停车 事故发生后 调度中心立即组织各分厂生产系统紧急停车 并向公司领导汇报空分装置因机组油压低联锁跳车 全厂主装 置紧急停车 公司领导 生产部 设备部 电仪部 仪控分厂 电气分厂等部门负责人陆续赶到现场 对出现此次事故的原因 进行查找与分析 各专业对本系统出现油压降低的情况进行了 详细的分析 最后通过视频录像查找到造成润滑油压瞬间下降 的直接原因 调度中心立即组织空分分厂装置开车 后续系统 做开车准备 17 时 45 分 空分装置开车 22 时 31 分 产出 合格氮气 二 原因分析 一 张皓天 郑龙未没有严格按公司和分厂要求落实好 双人巡检制度 在进行巡检及执行操作任务过程中 虽然办理 了操作票 但其中一人中途离开执行其他工作任务 出现部分 操作无人监督的情况 二 空分分厂对 三讲一落实 安全要求执行不到位 对 操作风险分析不足 操作票管理制度落实不严 三 生产部对员工休假返厂后 对员工生产情况 设备 运行情况的培训不够深入 四 当事人张皓天休假 10 天后的第一天上班 精神状 态欠佳 注意力不集中 空分党支部及工会对员工思想工作了 解不够深入 对员工思想状态波动没有及时进行疏导 三 防范措施 一 严格落实公司双人巡检制度 并加强操作票的监督 检查力度 二 加强大休后副班的学习制度 使班组在大休返厂后 对生产情况 设备运行情况进行充分了解 三 严格 细致落实好 三讲一落实 各个环节 在现场 操作和维护运行过程中 工作任务要清晰 安全风险要明确 风险的控制措施要得当 并准确落实 四 深刻汲取本次事故教训 加强安全教育 深入挖掘 事故原因分析 规范现场操作行为 坚决执行现场操作 巡检 双人制 五 加强员工的思想动态了解 进行合理的心理疏导 培养一支有担当 有责任心 诚实守信的员工队伍 六 加强员工职业道德教育 诚实守信
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