护理质量综合检查

2014年1月护理质量考核报表 科室 项目内一科内二科内三科儿科急诊科外一科外二科外三科妇产科麻醉科五官科皮肤科中医科供应室重症医学科痔漏科体检科医院管理制度1111护理文书质量0.52.50.50.51417215急救药品器械111114分级护理质量消毒隔离1112130.51病房管理质量护士管理考核111122患者安全管理11120.51.51.50.510.51.50.51节假日前护理安全10.50.50.50.50.5健康教育、满意度测评职业安全、1111.50.51.52.5患者身份识别、手卫生督查3.511.51技术考核护士长目标管理合计+3.5+7.5+3.5+5+3.5+7.5+14+4+12.5+1.5+7+4+10+30+1+2主管部门监管签字：刘永芬日期： 2014年2月7日2014年1月护理质量综合检查分析记录表检查时间段：1月检查日期：1月24日-1月29日参与检查人员:护理部、科室护士长、各科室质控员检查形式：护士长夜查房、护理质量分组检查。检查内容：医院管理制度、护理文书质量、急救药品器械、分级护理质量、消毒隔离、病房管理质量、护士管理考核、患者安全管理、节假日前护理安全、健康教育、满意度测评职业安全、患者身份识别、手卫生督查等内容。综合分析：一、存在问题1.健康教育不到位，部分科室病人不知道责任护士姓名，对相关知识不了解。2大部分科室下午病房整理不达标。3护士对核心制度掌握不全，核查不到位，部分患者不知道使用手腕带目的。4部分科室入院评估不规范。5压脉带使用不规范。6责任护士十知道回答不全。二、原因分析1.对优质护理服务认识不到位，科室督察不严。2.护士长排班未能体现弹性原则，导致中午、夜班值班护士少，存在安全隐患。3.对患者安全管理意识差、未能理解患者参与安全管理的真正目的、意义三、整改措施1、召开护士长例会，反馈检查中存在的问题。2、要求各科室护士长根据本月科室存在问题认真查找存在原因，制定整改措施，并认真落实。3、科室要体现二次绩效分配作用，将护理质控与绩效挂钩，奖惩分明，提高科室每位护士积极性。4、护士长要将主要精力放在管理上，多发现护理过程中的问题，及时纠正，努力提高本科室护理质量。5、加强护理管理工作。6、继续深化优质护理服务工作，夯实基础护理，提高患者满意度。7、进一步落实分级护理制度，护士长组织学习，强化护士要明确分级护理内容，做好病人的观察，并做好基础护理工作。 护 理 部2014年2月7日目 录大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表（1）2014年1月份护士长夜查房质量考核（2）2014年1月份患者安全管理质量考核（3）2014年1月份护理文书书写质量考核（4）2014年1月份消毒隔离质量考核（5）2014年1月护士管理质量考核（6）2014年1月分级护理质量考核（7）2014年1月份节假日前护理安全检查质量考核（8）2014年1月份急救药品、物品管理质量考核（9）2014年1月份医院管理制度质量考核（10）2014年1月份病房管理质量考核（11）2014年1月份患者身份识别、手卫生质量考核（12）2014年1月份特殊护理单元质量考核（13）2014年1月份问卷调查、健康教育知晓率、满意度测评考核2014年1月护理质量考核汇总类别科室护士长夜查房患者安全管理护理文书书写消毒隔离护士管理分级护理质量节前护理安全检查急救药品物品管理医院管理制度病房管理患者身份识别满意度%知晓率%特殊护理单元分值95959595100959510095951009060得分96.897.995.498.899.399.199.299.499.698.199.587.797内一科9898989910099100100991001009296内二科989795100100999999100901009495内三科989899981009998991001001009697儿科9496989810099981001009010079100急诊科9899999810010010010010010010098外一科94989798100999699991001009399外二科9896939599991001009810095.58997外三科9899979710099100991001009987100妇产科9498859910097100100999998.57292五官科979997100999899100100100998797麻醉科1009999100981001001001009610099皮肤科9597981009810099100100100100中医科99891001001009995100100100体检科10098100100100痔瘘科9892100100100100100100100100供应室9710098ICU新生儿室99产房98主管部门监管签字：刘永芬日期： 2014年2月7日大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容2014年1月份护士长夜查房（护士在岗情况、危重病人管理、工作区域管理、毒麻药品管理、急救药品物品管理、消毒隔离、护理文书书写、核心制度落实情况）督查时间每周2次夜间查房督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员郭慧、杨艳琼、普宜欣考核标准科室扣分原因得分 整改措施追踪评价1、护士在岗情况：仪容仪表、有无做与工作无关的事、各项操作是否符合要求等。（15分）2、危重病人的管理：巡视、卧位、管道、皮肤、措施是否落实到位等。（15分）1、 工作区域管理：无私人物品、地面台面清洁整齐、治疗室冰箱无杂物、各种物品药品按位摆放等。（10分）2、 毒麻药品管理：钥匙随身携带、橱柜上锁、基数与实际使用相符、清点交接记录规范等。（15分）3、 急救药品和物品管理：基数相符无过期、摆放整齐、清点符合要求、仪器完好备用状态等。（10分）6、消毒隔离：物品处置规范（体温表、止血带、湿化瓶等）、医疗垃圾和生活垃圾分类按要求等。 （10分）1、 护理文件书写：书写规范、记录及时、客观、真实、准确。（10分）8、核心制度的知晓与执行情况。（5分）9、随机内容：询问当班护士该病区病人总数、危重病人数、入院病人数、出院病人数。（10分）内一科稀肝素无配制时间及责任者。981检查不合格的科室，护士长根据反馈结果逐项落实，整改。3.护理部加大对护理安全管理的督查、指导和检查力度。各科室通过教育及监管，复查时已积极改进内二科爱艾碘过期（一瓶）98内三科入院评估单无护士长签名。98儿科入院评估单无护士长签名。94急诊科98外一科9床沈兴斗入院评估单无跌倒、坠床评分，40床杨晓发热，三测单无降温标示。94外二科注射器用后未及时销毁。98外三科棉签无开封日期（1包）98妇产科注射器用后未及时销毁，无菌盘无铺盘时间。94五官科病人未出院但提前记录出院宣教97皮肤科浸泡桶无更换日期标签，入院评估单评分分值错误95中医科未排夜班体检科未排夜班痔瘘科未排夜班ICU主管部门监管签字：刘永芬日期： 2014年2月7日大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容2014年1月份患者安全管理督查时间1月24日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员张黎华 姚云丽考核标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价医务人员对患者识别的准确性 严格执行三查八对制 度操作前 识别 （5分）介入等 高危诊 疗活动 前识别 （5分）关键流 程识别 （5分）腕带标 识管理 （5分）科室建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者。抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别。科室建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度。手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，作为准确识别患者的最后一步。科室建立健全急诊与病房，急诊与手术室，急诊与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。各医院应建立健全手术（麻醉）与病房，手术（麻醉）与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。各医院应建立健全产房与病房之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。科室应建立健全腕带标识制度与操作程序。腕带上应标明患者信息的项目规范（病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等）。对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿童等患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。 患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。内一科21床患者对手腕带使用目的不明确。护士回答三查八对不全。981、 加强护理核心制度、岗位职责学习与考核，做到周考核，月强化，使护士熟练掌握。2、加强“三查八对”的学习与管理，加大处罚力度。3、科室质控小组认真组织活动，对重点操作、重点病人加强监控。4、严格培训，加强职业素质及专业知识学习，特别是低年资护士培训，提高护士整体水平。5、加强病房管理，认真落实晨晚间护理，分级护理，整体护理落实到位，做好宣教工作，护士长做到每天督查，护理部不定期检查。6、加强责任心的教育，做到工作细心、专心、安心、放心，同时护士长加强管理 ，对反复出现同一问题科室，追究护士长及当事人责任。各科室通过教育及监管，复查时已积极改进内二科护士回答三查八对不全。急救室患者对手腕带使用目的不明确，操作时未查对手腕带。97内三科护士回答三查八对不全。护士操作七步洗手不熟悉。98儿科病人家属不能回答手腕带使用目的。护士操作七步洗手不熟悉。护士回答三查八对不全。护士对口头医嘱执行回答不全。96提高病房与门诊用 药的安全性药品管 理（4分） 执行医嘱4分）安全配伍（3分）重点药品管理 （3分）用药观 察指导 （3分）输注药物管理（3分）科室应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用药后观察制度、药剂科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等规章制度。对病房药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范，并认真执行和落实。依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，核查无误。高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠）、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识。提高病房与门诊用药的安全性，注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目标识。在处方给药及用药医嘱的转抄和执行过程中，应认真核对。各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表。护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注射。各科室应明确规定病房需要重点观察的药物种类及名称，并人人知晓。各科室应建立健全重点药物的观察制度和观察程序。护理人员能够熟练掌握重点药物的观察制度和程序，并认真执行。责任护士为患者提供用药方法指导，并向患者详细说明药物存在的严重不良反应及观察方法。任护士及时观察药物不良反应，各科室应建立健全输注药物安全管理制度，输注药物配伍禁忌管理制度，护理人员在进行输注药物操作时，应严格执行上述管理制度。护理人员在输液过程中根据患者病情及药物作用，科学调节静脉输注速度，积极预防输液反应。急诊科护士三查八对不全。外一科21床病人不能回答手腕带使用目的。46床患者未吸氧氧气未关闭。98外二科病人不能回答手腕带使用目的。护士操作七部洗手不熟悉。护士三查八对不全。96外三科护士三查八对回答不全。99妇产科病人不能回答手腕带使用目的。护士操作七部洗手不熟悉。98建立与完善在特殊情况下医务人员之间 的有效沟通 正确执行医嘱执行医嘱时的沟通管理5分）口头接 收报告 时的沟 通管理 5分）科室建立健全的护患沟通制度。健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱。护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误后方可执行。抢救车（箱）内，建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查。在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后执行并记录。五官科病人未出院但提前记录出院宣教99麻醉科护士回答患者交接查对项目不全。99建立临床实验室危急值的报告报告制报告制度 （2分）流程管理（2分）报告咨询 （2分）检验项目（2分）“危急值”项目的质量控制（2分）建立接获口头和电话的“危急值”报告记录本， 项目齐全。接收者必须在“危急值”报告本上规范，完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，双方复述确认无误后，方可提供给医师使用。临床实验室应根据所在医院患者就医情况，制定适合本单位的“危急值”报告制度。危急值”报告流程科学、合理，报告数据准确、详实。检验人员能够为急诊科，手术室，各类重症监护病房等部门急危重症，患者的报告数据提供全面，细致的咨询服务。各医院应根据医院的实际情况，开设包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等检查项目，并明确规定各项化验的“危急值”，为临床诊断提供预警提示。“危急值”检验项目应制定科学、合理的标本和报告交接流程。医技科室对报告分析前应有严格的标本质量控制标准，包括标本的采集、存储、运送、交接、处理，并认真落实。皮肤科护士回答三查八对不全。护士口头医嘱执行回答不全。护士操作七步洗手不熟悉。97痔瘘科护士回答三查八对不全。护士对口头医嘱执行不熟悉。98中医科护士三查八对回答不全。99防止手术患者、部位及术式错误制度保障交接记录手术部位术前标识再次核对手术部位术前标识建立健全患者手术前确认制度与程序，使用腕带作为患者识别标志，建立手术患者及物品交接核查表，登记并记录手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病房护士做好交接。手术室护士在接病人时与病房护士及患者，三方核对，再次确认手术部位体表标识。手术医生，麻醉师、手术巡回护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识。严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范手部卫生 管理5分手术后废弃物的管理5分医院医护人员在手术操作过程中应严格按照医院感染要求进行使用和处理 手术中使用的无菌医疗器械应严格按照医院感染控制要求进 行使用和处理。 防范与减少患者跌倒与压疮事件发生制度保障5分） 加强护理（5分）建立有效的跌倒与压疮防范管理制度、防范措施及认定和报告制度，并认真执行。设立行之有效的防止患者跌倒和压疮发生的安全保障设施，如床档，走廊，厕所手扶栏及地面防滑及气垫床等设施。 加强巡视，做好基础护理工作。鼓励主动报告医疗不良事件优化管理机制（5分）教育与宣传（5分）科室建立主动报告不良事件的运行制度与机制。医院建立非处罚性不良事件报告记录。科室成立不良事件整改小组，将安全信息与医院实际情况相结合。从医院管理体系、运行机制、规章制度上进行有针对性地持续改进，每年至少有二次系统改进措施和记录。加强职业教育，倡导早预防、早报告、早处理、低损失的不良事件处理原则，鼓励员工积极报告威胁患者安全的因素并积极整改。主管部门监管签字：刘永芬日期： 2014年2月7日 大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容2014年1月份护理文书书写质量督查时间1月27日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员张惠芳、陈汝君、何雄妹考核标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价一、三测单（30分）三测单各项填写齐全、正规。按规定时间进行测量并记录，三测单绘制准确，点园、线直。三测单上体温、脉搏、呼吸、血压与一级护理记录单上一致。请假应补测。体温38.5，并采取药物或物理降温者，三测单上必须有降温后标记。内一科1、交班报告:护士签名全是机打。2、入院评估单:14床填写不全。981要求各科室加强对护理文件书写的学习、培训，引导护士工作中要注重对患者病情的观察、评估，治疗处置后要详细记录，做好交接班。2.护理部对存在问题的科室加强工作指导，健全文本资料。各科室通过教育及监管，复查时已积极改进内二科1、交班报告:护士签名全是机打。2、医嘱方面:1床11/1皮试结果未签。3、体温单:8床呼吸涂改，大小便未记录。4、评估单: 8床血压210/120mmhg，无坠床/跌倒评估单。95内三科交班报告: 1/1夜班病人总数和危重病人数未填99儿科1、交班报告:护士签名全是机打。2、交班报告: 15/1新入未用红色表示。98急诊科护士回答三查八对不全。99外一科交班报告:3/1眉栏病人总数写错，转入转出错写。2、交班报告:护士签名全是机打。3、入院评估单:专科情况只填写辅助检查结果的诊断。97二、护理记录（30分）楣栏各项填写齐全、正规。根据病情记录生命体征、病情、治疗护理措施及效果，病情变化随时记录。记录及时，准确、可靠、重点突出，严禁途改、伪造、不使用医学术语、错别字。按时小结，总结出入液量。总量相符。外二科1、交班报告: 8/1夜班病危数表示错误。2、医嘱方面:2床杨培果、14床陶卫恒，皮试时间位点不正确。4、入院评估单: 压疮和跌倒有分值，但没有评估单；15床、28床无专科记录；18床围手术期评估单未填写。5、体温单: 8床大便5天为0，未处理。93外三科1、交班报告:护士签名全是机打。2、体温单: 26床大便7天为0，未处理。26床体温单跨页时填写了年份。97三、交班报告（10分）楣栏各项填写齐全、正规。突出病情，心里状态及治疗护理效果。运用医学术语，字迹清楚，内容真实、简明扼要，突出重点，无涂改，无错别字、各班之间有连贯。妇产科1、入院评估单: 压疮和跌倒有分值，但没有评估单；手术病人无围手术期评估单和手术标准评估单。2、静脉输液告知书:查10份全无。3、医嘱方面:9床赵玉芝、20床杨雪凡，皮试时间位点不正确。4、护理记录单:护士签名全是机打。85五官科1、交班报告:护士签名全是机打。2、体温单:5床青霉素过敏史标识不正确。3、医嘱方面:29床李玉美医嘱未开什么药皮试，护士已签名。97四医嘱处理（30分）执行处理医嘱及时、准确。书写认真，字迹清楚无涂改。皮试后有结果，双签名。输血医瞩处理、执行后双签名。麻醉科护士回答患者交接查对项目不全。99皮肤科1、交班报告:护士签名全是机打。2、医嘱方面:6床甲硝唑过敏，体温单上未标记。98中医科1、交班报告:护士签名全是机打。2、静脉输液告知书:查10份全无。89痔瘘科1、入院评估单:无92主管部门监管签字：刘永芬日期： 2014年2月7日大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容2014年1月份消毒隔离督查时间1月27日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员忽金艳 张霞 王文考核标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价1物品器械消毒灭菌80分1、治疗室为清洁区，换药室、手术室、产房严格区分清洁区、污染区，每日用消毒液擦治疗桌，拖地，并有专用抹布、拖把。2、实行一天一床一巾湿式扫床，一柜一巾擦床头柜，毛巾每日消毒。3、无菌物品与非无菌物品分区放置，无菌物品柜清洁、干燥。4、无菌物品无过期，无菌包清洁、干燥、无破损。5、各种无菌包应小于25cm30cm30cm，物品有名称，有起止日期，化学指示带有效，有责任者签名。6、无菌容器干包关闭严密，开启后注明开启日期、时间，有效期。8小时；无菌溶液开启后注明日期、时间，有效期24小时；碘酒、酒精缸治疗室每周一、四更换，换药室每天更换，有签名。7、各种内镜使用后，按照内镜清洗、消毒管理制度执行。8、一次性物品集中放置在清洁干燥处，无过期，使用后毁形，分类分装，带血迹的用品进行焚烧。9、消毒液按要求及时更换，有名称、浓度、有效起止日期、监测及签名。10、戊二醛浸泡器械应执行消毒30分钟，灭菌10小时，每周更换，有标记，使用前灭菌水冲净。11、氧气湿化瓶，输氧管每周消毒，用过的湿化瓶消毒后清水冲净干置备用，连续使用的湿化瓶每天更换灭菌水。12、吸引器储液瓶、吸引管使用后消毒、清洁，干燥备用。13、体温计使用后消毒2次，各30分钟，干燥备用，每天监测消毒液浓度。含氯消毒液每周更换二次。14、实行一人一针一管一根一消毒。15、生活垃圾与医用垃圾分类规范暂存，不混装。16、出院、死亡床单元进行终末消毒， 疑似传染病患者按传染病消毒隔离原则处置并有记录。内一科已开封爱尔碘过期一瓶。991、加强护士责任心的培养，明白医疗垃圾分类的重要性。2、培训讲解无菌观念的重要性，提高护士责任心。3、加强人员培训，强化医疗废弃物的分类原则。各科室通过教育及监管，复查时已积极改进内二科100内三科1、肝素封管液抽取后随意摆放。NS100ml无开瓶时间、责任者字迹不清。98儿科1、治疗车上医用垃圾桶内垃圾混装。2、肝素封管液抽取后随意摆放。98急诊科1、1、1包棉签开口大、无开封时间、责任者。2、使用中酒精过期一瓶。98外一科3、已用压脉带随意放于治疗盘内。4、利器盒内针头过满。98外二科1、手消液过期2瓶；2、已开瓶0.9NS500ml过期一瓶。3、已用压脉带随意放于治疗盘内。4、治疗盘内未铺治疗巾。95外三科1、交班报告:护士签名全是机打。2、体温单: 26床大便7天为0，无处理。3、26床体温单跨页填写了年份。97妇产科利器盒未加盖。99五官科100麻醉科100空气消毒及培养20分1、治疗室、换药室、手术室、产房每天空气消毒2次并登记。2、危重病房、急救室每天空气消毒一次并登记。3、空气、物表及手每季培养一次，菌落计数在规定的范围内。4、移动式的紫外线灯管每周清洁一次，每季度进行一次强度监测，有使用累计时间记录。皮肤科100中医科100痔瘘科100主管部门监管签字：刘永芬日期： 2014年2月7日 大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容2014年1月份护士管理督查时间1月24日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员王海娟 赵运福考核标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价护士仪表(70分)1仪表端庄，着装规范，护士服整洁，庄重，衣帽整齐统一；衣扣要扣齐，不许贴有胶布或别有大头针，佩戴胸牌上岗。2穿工作服，配白色长裤，工作鞋；夏季穿短袖工作服时，配白色工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露，不准穿长袖内衣短袖白衣。3戴燕尾帽时，帽子两翼用卡子固定，使两翼稍外翻，不得穿工作服进入食堂或出入其他公共场所。4淡妆上岗，上班不戴耳环（钉）、戒指、手链、脚链及有色眼镜，不染有色指（趾）甲。5不戴彩色头饰，不染彩色头发，头发前不遮眉后不过颈，长发盘起佩戴头花。6按照护士行为标准，坐有坐相，站有站相，走路时要轻快敏捷，两人走路切忌搂肩搭背，双手插兜。7进行各种治疗时做到走路轻、说话轻、操作轻，手中持有物品时，要侧身进门，不准用脚踢门。8工作中不开玩笑，不打闹，不在病房大声说话，保持工作环境肃静。9、熟练掌握各项护理技术操作规程，进行静脉穿刺时力争一针见血，二次穿刺不成功，一定请他人协助，减轻病人痛苦，抢救病人时，迅速准确，及时给氧气吸入，建立静脉通道。10、上班时精力集中，人多事多要有条不絮，人多事少不麻痹大意，抢救病人时沉着敏捷，业务不熟练时虚心请教不蛮干，单独值班时思想上不松懈。在执行临时或口头医嘱时做到：讲：要求医生讲清楚；重：护士听后要重复一遍；查：执行时一定要认真查对。10对待工作要有强烈的责任心，忠诚老实，出现差错事故，实事求是不推卸责任。11坚守岗位尽职尽责，不做私活，不看小说。12同志之间互相尊重，背后不议论人，有意见要当面面谈或按组织程序反映，要顾全大局，求大同存小异。在病人面前不谈论工作人员之间的私事，精神饱满，仪态端正，站立，走姿优美，步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求。内一科1001、落实规章制度及服务流程，从接电话应答规范到接诊礼仪规范及门诊服务规范；将“礼仪”落实到工作中；2、随时对护士进行督促及质控。已整改内二科100内三科100儿科100急诊科100外一科100外二科杨青玲佩戴耳钉99外三科100妇产科100五官科杨红云指甲过长99麻醉科张丽华指甲过长，未穿护士鞋98皮肤科杨修指甲过长，邹肖燕未穿护士鞋98中医科100工作行为(30分)1. 作风严谨，工作认真，一丝不苟，爱护体贴病人，礼貌用语，熟知病人的姓名，称谓尊重，不推诿病人。2严格遵守护理人员的职业道德和医院的规章制度，保持良好的护患关系，不与病人谈论与工作无关的事情。3实行首次接待负责制，耐心答询，不谈论病人的隐私；操作时，暴露病人要注意遮挡，工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语，工作时做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。4严格遵守劳动纪律，不迟到、不早退，不电话请假、不脱岗、不睡岗、不会客，不携带与工作无关的物品上岗，上班时间严禁吃零食，科内严禁存放自行车、摩托车等车辆。体检科上班人员吃零食，杨琳玲戴耳钉98痔瘘科100供应室字香未穿工作鞋、指甲过长，何丽未穿护士鞋97主管部门监管签字：刘永芬日期： 2014年2月7日 大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容2014年1月份分级护理管理督查时间1月29日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员郭慧、杨胜念、黄燕妮考核标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价特级护理病情观察30分1一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，24h有专人护理。2护士对危重患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施。5床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等。内一科2床杨玉果，吸氧病人未交待吸氧注意事项991、加强护士职业道德建设和素质教育。2、对各级护士实行综合考核，奖惩分明，提高护士的工作主动性。3.合理排班，保证夜间的基础护理质量。4.责任护士加强安全意识，注重细节护理，协助护士长做好病房管理。5、加强护患沟通，护士调整好心情，热情对待。6、安排专职护士管理危重病人。7、护士长做到弹性排班，按照一级护理病人的多少，合理安排值班人员，减少工作失误。各科室通过教育及监管，复查时已积极改进专科护理30分1输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符。2患者能按时服用药物。3各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时。4各种治疗工作到位。5根据病情备齐急救药品、器材。6熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理。7特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间。8. 管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换。9. 护士知晓管道护理的相关知识。10掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施。内二科30床赵彩华，I级护理病人指甲过长100内三科2床杨庆龙，已经停I级护理，未将相应床尾标识收回99基础护理落实40分1床单位整洁、干燥。2衣裤整洁。3指（趾）甲短、清洁无污垢。4头发清洁、胡须短。5皮肤、口腔清洁无异味。6及时协助患者进食、服药。7患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求。8意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）。9做好压疮预防护理，护理措施妥当。10对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录。一级护理病情观察30分1一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符 。2护士对患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施。3交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等。4观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名。儿科28床李梓涵及家属不知晓责任护士及主管医生98专科护理30分1输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符。 2患者能按时服用药物。3各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时。4各种治疗工作到位。5按病情需要，配备急救用物。6熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理。7. 特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间。8管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换。9掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施。急诊科100外一科8床张初和，手术病人手指甲过长99基础护理40分1床单位整洁、干燥。2衣裤整洁。3指（趾）甲短、清洁无污垢。4头发清洁、胡须短。5皮肤、口腔清洁无异味。6及时协助患者进食、服药。7患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求。8不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）。9提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓。10做好压疮预防护理，护理措施妥当。11对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录。外二科28床杨雪芬，I级护理病人，I级护理记录单书写潦草，无法辨认99二级护理病情观察30分1、 一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符 。2、护士对患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施。3、床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等。4、注意观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名。外三科6床晏浩然，已经停I级护理，未将相应床尾标识收回99专科护理30分1输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符。2指导患者按时服用药物。3各种治疗按时、准确。4. 管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换。5. 掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施。妇产科37床江美秀，I级护理病人指甲过长28床段春霞，I级护理病人，不能回答目前用药护士张神花对分管病人的十知道回答不全基础护理40分1床单位整洁、干燥。2衣裤整洁。3协助病员定时理发、剪指（趾）甲、剃胡子。4患者头发、皮肤清洁，口腔清洁无异味。5帮助和指导患者在床上或室内适当活动。6. 患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求。7. 根据患者的情况设有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、及时报告医生并协助处理。3护士对患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施。4指导患者按时服药。5各种治疗按时、准确。三级护理观察与治疗（45分）1一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符。2注意观察病情、发现病情变化、及时报告医生并协助处理。3护士对患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施。4指导患者按时服药。5各种治疗按时、准确。痔瘘科IC U专科护理15分输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符。掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施。基础护理（40分1保持个人床单位清洁、整齐。2督促病员做好日常护理。3指导患者遵守院规，保证休息。4做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士。5提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓。6做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点，患者知晓等。主管部门监管签字：刘永芬日期： 2014年2月7日大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容2014年1月份节假日前护理安全检查督查时间1月29日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员吴国美、杨娟、和建彩、考核标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价病区管理（50） 分1. 节假日前护士长安排合理，严禁无执照护士单独上班，节假日期间，护士长（代理护士长）至少有一次的病房巡查，排班表有体现。2有紧急状态下护士调配预案。3节前召开工休会1次并有记录，告知患者及家属有关注意事项。4节假日前召开护士例会一次，护士长有节假日护理安全提示内容，并在黑板上有提示。5节假日期间，护士长休假，须经分管院长、护理部主任批准；需要离开本地外出时，有临时指定代理护士长履行护士长职责。6病房水、电损坏时应及时请修。内一科1月30日至2月3日一个护士上夜班。1001、 加强护理人员的管理，合理调配好护理人员，保证护理安全。2、 规范急救车管理，护士长加强督查，确保所有应急物品处于有效期内。3、定期检查、试用，保证其设备的良好使用性。已整改内二科1、夜班单岗。2、急救车电极片放置太多（标准放10片，放了2包）99内三科1、急救车电极片数量不够（标准放10片，放了8片）2、手消液无开封日期。98儿科1、急救车电极片放置太多（标准放10片，放了1包）98急救物品药品（50分）1. 抢救车有物品清点卡，卡物相符，班班交接物品。2.抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现象。3.抢救药品及器材根据专科特点备用。4.抢救车必备药品、器材齐全，处于应急备用状态。5.氧气瓶吸氧加备氧气瓶、橡胶管、扳手，处于备用状态，对未用或已用空的氧气筒注明“满”或“空”标志。6.呼吸机等抢救仪器完好处于备用状态。7.简易呼吸器，用后清洗、晾干、消毒，处于备用状态。8.吸痰器吸引：吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用状态。9.ICU及抢救室内各种抢救仪器性能良好，处于备用状态。10.做到五固定：定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修保持急救物品完好率100%急诊科100外一科1、夜班单岗。2、11月、12月、1月在开封检查登记本上无记录。96外二科100外三科100妇产科100五官科1、春节值班人员太少。2、急救车上无手消液。99麻醉科100皮肤科急救车上无手消液99中医科急救车里面的锯片潮湿。100痔瘘科100主管部门监管签字：刘永芬日期： 2014年2月7日 大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容2014年1月份急救物品、药品、仪器管理督查时间1月24日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员那秉莲、禹琼芝、米冬云考核标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价急救物品、药品、仪器管理100分、急救物品50分1、 急救物品管理制度健全2.急救仪器齐全，急救器械性能完好，处于备用的应急状态3.所有护理人员熟练掌握急救基本操作技术及急救仪器的使用（包括监护仪、吸痰器、氧气、呼吸机、除颤仪、输液泵、及科室所属特殊设备）4.氧气筒放置正确，空、满有标记，固定适当，确保安全。内一科1001、护士长加强对急救车的管理。2、统一科室急救药品、物品的品种和数量。3、科室人员加强对急救药品、物品的检查、登记，确保急救车管理到位。4、急救车上锁后电筒不能放入急救车内。已整改内二科急救车内无棉签。99内三科急救车内无电筒。991、 急救物品做到五固定两及时：定物、定量、定位、定人专管、定时检查维修，维修有记录2.贵重仪器有使用说明、注意事项等。3.建立帐目，班班交接（交接内容、数量、性能），交接人员双方签全名。儿科100急诊科100