光动力疗法与次氯酸钠清除感染根管内粪肠球菌效果的Meta分析郑苔菁.doc

光动力疗法与次氯酸钠清除感染根管内粪肠球菌效果的Meta分析郑苔菁 论著二次研究光动力疗法与次氯酸钠清除感染根管内粪肠球菌效果的Meta分析郑苔菁，郑佳雯，刘洪宏，王萍重庆医科大学附属第一医院口腔内科（重庆400016）【摘要】目的系统评价光动力疗法（PDT）与次氯酸钠（NaClO）比较用于清除感染根管内粪肠球菌的疗效。 方法计算机检索PubMed、EMbase、The CochraneLibrary、CBM、WanFang Data、KI和VIP数据库，搜集关于PDT与NaClO比较用于清除感染根管内粪肠球菌疗效的随机对照试验（RCT），检索时限均从建库至2018年10月。 由2名研究者独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后，采用RevMan5.3软件进行Meta分析。 结果共纳入17个RCT。 Meta分析结果显示PDT组与5.25%NaClO组相比，两组处理后根管内残留的粪肠球菌菌落计数的差异无统计学意义MD=0.55，95%CI（?0.72，1.83），P=0.40；PDT组与2.5%NaClO组比较，两组处理后根管内残留的粪肠球菌菌落计数的差异也无统计学意义MD=0.54，95%CI（?0.32，1.41），P=0.22。 结论当前证据显示，单独使用PDT与传统NaClO冲洗消除感染根管内粪肠球菌的有效性相似。 受纳入研究数量和质量限制，上述结论尚需开展更多高质量研究予以验证。 【关键词】光动力疗法；次氯酸钠；根管；粪肠球菌；Meta分析；系统评价；随机对照试验Efficacy of photodynamic therapyand sodium hypochlorite on the disinfectionofEnterocous faecalisin infected root canal:a meta-analysisZHENG Taijing,ZHENG Jiawen,LIU Honghong,WANG PingDepartmentof Stomatology,The FirstAffiliated Hospitalof ChongqingMedical University,Chongqing,400016,P.R.ChinaCorresponding author:WANG Ping,Email:cqykdxwp126.【Abstract】Objectives Tosystematically reviewthe efficacyof photodynamic therapy(PDT)and sodiumhypochlorite(NaClO)for removalof Enterocous faecalis(E.faecalis)in root canal therapy.Methods WesearchedPubMed,EMbase,The CochraneLibrary,CBM,WanFang Data,KI andVIP databasesto collectrandomizedcontrolled trials(RCTs)on PDTversus NaClOfor removalof E.faecalis frominception toOctober,2018.Two reviewersindependentlyscreened literature,extracted dataand assessedthe riskof biasof included studies.Then,meta-analysis wasperformedusing RevMan5.3software.Results Atotal of17RCTs wereincluded.The resultsof meta-analysis showedthat,paring PDTwith5.25%NaClO,there wasno significantdifference inthe remainingcolony-forming units(CFUs)of E.faecalis betweenboth groups(MD=0.55,95%CI?0.72to1.83,P=0.40);paring PDTwith2.5%NaClO,there wasno significantdifference inthe remainingCFUs ofE.faecalis betweenboth groups(MD=0.54,95%CI?0.32to1.41,P=0.22).Conclusions Thecurrent evidenceindicates thatPDT andNaClO showsimilar efficacyagainst theintracanalE.faecalis.Due tothe limitedquality andquantity ofincludedstudies,more highquality studiesare requiredtoverify theabove conclusions.【Key words】Photodynamic therapy;Sodium hypochlorite;Root canal;Enterocous faecalis;Meta-analysis;Systematic review;Randomized controlledtrial细菌及其毒素是牙髓和根尖周组织感染的主要原因1。 根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病的常规方法，通过根管预备和消毒清除根管内的感染物质，最终进行严密的根管充填，可去除对根尖周组织的炎性刺激，防止根尖周病的发生和促进其愈合2,3。 然而，根管系统内的侧支根管、根管分枝以DOI10.7507/1672-2531.201902086基金项目重庆市卫生计生委医学科研项目重点项目（编号xx1001）通信作者王萍，Emailcqykdxwp126.?946?CHINESE JOURNALOF EVIDENCE-BASED MEDICINE,Aug.2019,Vol.19,No.8.cjebm.及根管峡部等复杂解剖结构的存在，均可成为细菌定植的场所，且器械难以到达。 同时，根管形态多样、数目存在差异，某些根管弯曲程度大、根尖孔形状不规则，均可影响微生物的清除效果，增加根管治疗难度。 而感染根管内细菌清除不彻底将会明显影响根管治疗的预后4。 粪肠球菌（Enterococusfaecalis，E.f）是感染根管内检测到的主要细菌，尤其在根尖区域。 E.f持续感染也是根管治疗失败的重要因素，在根管治疗失败病例中，E.f的检出率高达77%5。 次氯酸钠（sodium hypochlorite，NaClO）作为一种根管消毒的常用冲洗液，其冲洗效率高、表面张力低，能有效溶解玷污层的有机成分，且具有强大的广谱抗菌能力，可快速杀死静止期细菌芽孢6。 研究认为，尽管进行器械预备并使用抗菌冲洗剂（如NaClO）冲洗根管，但仍有近40%60%的根管内检出E.f7-9。 同时，高浓度NaClO具有刺激性和毒性，还可能引发机体免疫反应10。 因此，寻找一种既安全又有效的根管消毒方法是近年来国内外学者关注的焦点问题。 光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）是一种药械联用技术，其工作原理是在氧气存在时，对吸收了光敏剂的病灶选择区域用特定波长的光进行照射，即光敏化作用，该过程产生的能量可以使氧气转化成具有细胞毒性的活性氧（reactiveoxygen species，ROS），通过氧化损伤作用引起靶细胞的凋亡、坏死11。 目前已有不少关于PDT与NaClO对感染根管内E.f杀菌作用的研究，但其结论不尽相同。 为此，本研究系统评价PDT与NaClO对感染根管内E.f的杀菌作用，以期为根管消毒方法的改进及临床工作提供参考依据。 1资料和方法1.1纳入与排除标准1.1.1研究类型随机对照试验（randomizedcontrolled trial，RCT）。 1.1.2研究对象人类单根管离体牙齿，要求根尖孔发育完全牙根尖无吸收、无龋坏、无近髓充填物。 1.1.3干预措施试验组采用PDT，光源选择为半导体激光；对照组采用NaClO冲洗。 1.1.4结局指标试验处理后根管内残留E.f菌落计数（CFU或log10CFU）。 1.1.5排除标准非中、英文文献；重复报告及没有原始数据的研究。 1.2文献检索策略计算机检索PubMed、EMbase、The CochraneLibrary、CBM、WanFang Data、KI和VIP数据库，搜集关于PDT与NaClO比较用于清除感染根管内E.f疗效的RCT，检索时限均从建库至2018年10月。 此外，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。 检索采取主题词与自由词相结合的方式进行。 英文检索词包括Photodynamictherapy、Photoactivated laser、PDT、Sodiumhypochlorite、NaClO、Root canals、Enterocousfaecalis；中文检索词包括光动力疗法、PDT、次氯酸钠、NaClO、根管、粪肠球菌。 以PubMed为例，其具体检索策略见框1。 1.3文献筛选和资料提取由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。 文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。 资料提取内容主要包括纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志和时间等；研究对象的基线特征，包括各组的样本数、牙位等；干预措施的具体细节；偏倚风险评价的关键要素；所关注的结局指标和结果测量数据，包括E.f菌落计数。 1.4纳入研究的偏倚风险评价由2名评价员按照Cochrane手册针对RCT的偏倚风险评价工具评价纳入研究的偏倚风险12。 1.5统计分析采用RevMan5.3软件进行Meta分析。 计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%可信区间（confidence interval，CI）。 纳入研究结果间的异质性采用2检验进行分析（检验水准为=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。 若各研究结果间#1photodynamic therapy#2photoactivated laser#3PDT#4#1OR#2OR#3#5sodiumhypochlorite#6NaClO#7#5OR#6#8root canals#9enterocous faecalis#10#4AND#7AND#8AND#9框1PubMed检索策略中国循证医学杂志2019年8月第19卷第8期?947?.cjebm.无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。 明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。 2结果2.1文献筛选流程及结果初检共获得相关文献1452篇，经逐层筛选，最终纳入17个RCT13-29。 文献筛选流程和结果见图1。 2.2纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评价结果见表2。 2.3Meta分析结果2.3.1PDT vs.5.25%NaClO共纳入9个RCT13-21。 随机效应模型Meta分析结果显示，5.25%NaClO组与PDT组处理后根管内残留的E.f菌落计数的差异无统计学意义MD=0.55，95%CI（?0.72，1.83），P=0.40（图2）。 2.3.2PDT vs.2.5%NaClO共纳入8个RCT22-29。 随机效应模型Meta分析结果显示，2.5%NaClO组与PDT组处理后根管内残留的E.f菌落计数的差异无统计学意义MD=0.54，95%CI（?0.32，1.41），P=0.22（图3）。 2.4敏感性分析我们逐一剔除纳入研究进行敏感性分析，发现Meta分析结果并未发生显著性改变，说明合并结果的稳定性较好（图4）。 2.5发表偏倚针对试验处理后根管内残留的E.f菌落计数结局指标绘制漏斗图进行发表偏倚检测，结果显示各研究左右分布不对称，提示存在发表偏倚的可能性较大（图5）。 3讨论导致根管治疗失败的主要原因是微生物的持续存在，其中E.f是失败根管内主要检出的微生物30。 感染根管内E.f主要以生物膜的形式存在，这与其耐药性高度相关31。 有研究32表明，E.f在无菌根管内培养21天，可形成根管内严重感染。 临床上常规的根管消毒方法包括根管器械预备与冲洗，以及根管内封药。 但根管解剖的复杂性、牙本质小管结构的特殊性和细菌的耐药性等，常规方法无法使根管达到无菌状态，而且常规抗菌冲洗剂具有一定的细胞毒性，容易造成根尖周组织损伤。 目前已开展多种根管消毒技术，PDT因其可提高成功率且只需排除（n=914）排除（n=17）?无主要结局指标（n=17）通过数据库检索获得相关文献（n=1452）*通过其他途经检索获得相关文献（n=0）剔重后获得文献（n=948）阅读文题和摘要初筛（n=948）阅读全文复筛（n=34）纳入定性分析的文献（n=17）纳入定量合成（Meta分析）的文献（n=17）图1文献筛选流程及结果*所检索的数据库及检出文献数具体如下PubMed（n=662）、EMbase（n=529）、The CochraneLibrary（n=50）、KI（n=50）、WanFangData（n=38）、VIP（n=62）和CBM（n=61）?948?CHINESE JOURNALOF EVIDENCE-BASED MEDICINE,Aug.2019,Vol.19,No.8.cjebm.一次治疗而获得特别关注。 目前有多种激光器用于PDT，如氪、溴化亚铜、铜蒸气、KTP、半导体激光等。 半导体激光因成本低及便携性成为最常用的激光器。 临床上常用NaClO作为根管冲洗消毒剂，其消毒效果与浓度成正比33，但考虑其对口腔黏膜及根尖组织的有害性，临床一般选用浓度为2.5%和5.25%。 近年来，一些体内试验研究了PDT在牙髓治表1纳入研究的基本特征纳入研究样本量（T/C，个）牙位干预措施结局指标T C功率（W）波长（nm）光敏剂纤维头直径（m）光照时间（min）浓度（%）冲洗时间（min）Benedicentixx1329/29人单根管离体牙0.25810?xx05.251Chengxx1430/30人单根管下颌离体前磨牙0.2660亚甲蓝（0.01mg/mL）200015.251孙盼盼xx1520/20人单根管离体前牙0.08532血卟啉单甲醚（0.04mg/mL）30025.252Mirandaxx1631/31人单根管离体牙0.04660亚甲蓝（0.025mg/mL）30055.251Ashoftehxx1730/10人单根管离体牙1.50830?200?5.25?靳晓兰xx1815/15人单根管离体前磨牙0.05532血卟啉单甲醚（0.04mg/mL）?1.55.251Bagoxx1915/15人单根管离体牙0.10660亚甲蓝（10mg/mL）50015.251Sohrabixx208/8人单根管离体下颌前磨牙2.50980?32055.255Soaresxx2110/10人单根管离体前牙0.04660亚甲蓝（1.56g/mL）400105.25?Bagoxx2220/20人单根管离体牙0.10660亚甲蓝（0.103mg/mL）；甲苯胺蓝（0.015mg/mL）3xx.501Vazirixx2315/15人单根管离体牙0.20625甲苯胺蓝（0.015mg/mL）?12.505Samieixx2415/15人离体上颌前牙0.10635甲苯胺蓝（1.2mg/mL）30022.501Alonsoxx2517/17人单根管离体牙0.10660亚甲蓝（0.1mg/mL）?12.505Tuncayxx2615/15人离体下前磨牙2.00625635甲苯胺蓝（0.0001mg/mL）?0.52.501.5Beltesxx2712/12人单根管离体牙0.50,1.00810吲哚菁绿（0.1mg/mL）30012.502Vaidxx2830/30人单根管离体牙1.50980亚甲蓝（0.25mg/mL）2000.252.503Estrela20182910/10人单根管离体牙?660亚甲蓝（0.01mg/mL）?1.25,32.505T光动力疗法；C次氯酸钠；试验处理后根管内残留的粪肠球菌菌落计数（CFU或log10CFU）。 表2纳入研究的偏倚风险评价结果纳入研究随机方法分配隐藏盲法结果数据的完整性选择性报告研究结果其他偏倚Benedicentixx13不清楚不清楚单盲完整不清楚不清楚Chengxx14不清楚不清楚单盲完整不清楚不清楚孙盼盼xx15不清楚不清楚单盲完整不清楚不清楚Mirandaxx16不清楚不清楚单盲完整不清楚不清楚Ashoftehxx17不清楚不清楚单盲完整不清楚不清楚靳晓兰xx18不清楚不清楚单盲完整不清楚不清楚Bagoxx19不清楚不清楚单盲完整不清楚不清楚Sohrabixx20不清楚不清楚单盲完整不清楚不清楚Soaresxx21不清楚不清楚单盲完整不清楚不清楚Bagoxx22不清楚不清楚单盲完整不清楚不清楚Vazirixx23不清楚不清楚单盲完整不清楚不清楚Samieixx24不清楚不清楚单盲完整不清楚不清楚Alonsoxx25不清楚不清楚单盲完整不清楚不清楚Tuncayxx26不清楚不清楚单盲完整不清楚不清楚Beltesxx27不清楚不清楚单盲完整不清楚不清楚Vaidxx28不清楚不清楚单盲完整不清楚不清楚Estrela201829不清楚不清楚单盲完整不清楚不清楚中国循证医学杂志2019年8月第19卷第8期?949?.cjebm.疗的应用34-36，发现其在牙髓治疗中的良好抗菌效果。 Chrepa等37系统评价了PDT的抗菌效果，发现其能有效消除根管内微生物。 但该系统评价聚焦PDT效果，未明确限制对照措施及纳入研究类型。 因此，本研究系统评价单独使用NaClO和PDT对E.f感染根管的消毒效果。 本研究结果显示，与5.25%和2.5%浓度NaClO组比较，PDT组在清除根管内E.f的效果方面并无显著优势。 分析原因可能包括影响PDT的参数众多，临床上尚未统一最适参数，多按经验剂Study orSubgroupAshofehxx17Bagoxx19Benedicentixx13Chengxx14Mirandaxx16Soaresxx21Sohrabixx20孙盼盼xx15靳晓兰xx18Total(95%CI)Heterogeneity:2=3.11;2=233.15,df=8(P0.00001);I2=97%Test foroverall eff ect:Z=0.85(P=0.40)Mean1.631.725.874.243.891.062.616.25.75SD2.051.470.673.430.515.11Total1015293031108xx168Mean113.890.00009SD1.960.420.421.210.570.000010.565.585.45Total1015293031108xx168Weight10.9%13.0%13.6%12.0%13.6%13.0%10.6%7.1%6.2%100.0%IV,Random,95%CI0.40(?1.36,2.16)?3.18(?3.95,?2.41)2.16(1.87,2.45)3.24(1.94,4.54)0.00(?0.28,0.28)1.06(0.31,1.81)1.45(?0.39,3.29)?0.50(?3.82,2.82)?0.24(?4.02,3.54)0.55(?0.72,1.83)光动力疗法组次氯酸钠组Mean DifferenceMean DifferenceIV,Random,95%CI?4?2024利于光动力疗法组利于次氯酸钠组图2PDT与5.25%NaClO比较清除感染根管内粪肠球菌效果的Meta分析Study orSubgroupAlonsoxx25Bagoxx22Beltesxx27Estrela201829Samieixx24Tuncayxx26Vaidxx28Vazirixx23Total(95%CI)Heterogeneity:2=1.06;2=217.55,df=7(P0.00001);I2=97%Test foroverall eff ect:Z=1.23(P=0.22)Mean3.813.813.268.541.823.612.959.92SD1.461.330.347.080.153.322.095.23Total174024xx153015176Mean3.876.322.449.070.330.000011.789.93SD1.990.880.28.990.190.000011.533.46Total17xx1015153015134Weight13.7%17.0%18.2%1.7%18.2%10.8%15.1%5.3%100.0%IV,Random,95%CI?0.06(?1.23,1.11)?2.51(?3.07,?1.95)0.82(0.64,1.00)?0.53(?6.91,5.85)1.49(1.37,1.61)3.61(1.93,5.29)1.17(0.24,2.10)?0.01(?3.18,3.16)0.54(?0.32,1.41)光动力疗法组次氯酸钠组Mean DifferenceMean DifferenceIV,Random,95%CI?4?2024利于光动力疗法组利于次氯酸钠组图3PDT与2.5%NaClO比较清除感染根管内粪肠球菌效果的Meta分析?1.46?0.56?1.200.080.32Ashofehxx17Bagoxx19Benedicenti201813Chengxx14Mirandaxx16Soaresxx21Sohrabixx20孙盼盼xx15靳晓兰xx18Bagoxx22Beltesxx27Alonsoxx25Estrela201829Samieixx24Tuncayxx26Vaidxx28Vazirixx23Lower CILimit EstimateUpper CILimit图4敏感性分析结果?950?CHINESE JOURNALOF EVIDENCE-BASED MEDICINE,Aug.2019,Vol.19,No.8.cjebm.量进行治疗；根管系统环境复杂，PDT的光敏化作用依赖于氧气存在时产生的活性氧，因此可能存在氧气未到达的区域，限制了PDT的消毒效果。 目前也有研究发现，PDT与NaClO联用具有协同效应，可以更好地消除根管内E.f，但试验数据少且NaClO对照组浓度不一，无法直接进行比较13,23,27,28,38,39。 此外应注意的是，本次纳入研究采用了E.f感染模型，E.f在根中1/3及根冠1/3段主要为浮游状态，在根尖1/3区域形成典型的生物膜结构32，细菌生物膜比游离状态的细菌更难清除，可能对结果产生影响。 本研究的局限性纳入研究的PDT参数不统一，可能导致临床异质性；在PDT应用于离体牙根管消毒之前，试验组的离体牙需要进行常规的根管器械预备与冲洗，PDT组根管可能受到残留化学冲洗剂的影响；本研究采用的结局指标为细菌菌落计数（CFU或log10CFU），在数值统计和转换上可能与临床结局存在一定差异；纳入研究均未报道具体的随机分配和隐藏方法，盲法均为单盲，可能存在选择、实施、测量等偏倚。 综上所述，当前证据显示，单独使用PDT与传统NaClO冲洗消除感染根管内粪肠球菌的有效性相似。 受纳入研究数量和质量限制，上述结论尚需开展更多高质量研究予以验证。 参考文献Haapasalo M,Endal U,Zandi H,et al.Eradication ofendodonticinfection byinstrumentation andirrigation solutions.EndodTopics,xx,10 (1):77-102.1M?nika CM,Fr?ner IC.A scanningelectron microscopicevaluationof differentroot canalirrigation regimens.Braz OralRes,xx,20 (3):235-240.2Eldeniz AU,Ozer F,Hadimli HH,et al.Bactericidal efficacyof Er,Cr:YSGG laserirradiation against Enterocous faecalispared3with NaClOirrigation:an exvivo pilotstudy.Int EndodJ,xx,40 (2):112-119.黄定明,周学东.感染根管的治疗难点和对策.华西口腔医学杂志,xx,29 (3):225-228.4R?as IN,Siqueira JFJr,Santos KR.Association of Enterocousfaecalis withdifferent formsof 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PhotodiagnosisPhotodynTher,xx,13:123-127.Bago I,Ple?ko V,Gabri?Panduri?D,et al.Antimicrobial efficacyofa high-power diodelaser,photo-activated disinfection,conventional andsonic activatedirrigation duringroot canaltreatment.Int EndodJ,xx,46 (4):339-347.22Vaziri S,Kangarlou A,Shahbazi R,et al.Comparison ofthebactericidal efficacyofphotodynamictherapy,2.5%sodiumhypochlorite,and2%chlorhexidine againstEnterocoous faecalisin rootcanals;an invitro study.Dent ResJ(Isfahan),xx,9 (5):613-618.23Samiei M,Shahi S,Abdollahi AA,et al.The antibacterialefficacyofphoto-activated disinfection,chlorhexidine andsodiumhypochlorite in infectedrootcanals:an invitro study.Iran EndodJ,xx,11 (3):179-183.24Camacho-Alonso F,Salmern-Lozano P,Martnez-Beneyto Y.Effects ofphotodynamictherapy,2%chlorhexidine,triantibioticmixture,propolis andozone onrootcanalsexperimentally infectedwithEnterocousfaecalis:an invitro study.Odontology,xx,105 (3):338-346.25Tuncay?,Din?er AN,Ku?tarc?A,et al.Effects ofozone andphoto-activated disinfectionagainstEnterocousfaecalis biofilmsinvitro.Niger JClin Pract,xx,18 (6):814-818.26Beltes C,Economides N,Sakkas H,et al.Evaluation ofantimicrobialphotodynamictherapyusing indocyaninegreen andnear-infrared diodelaser againstenterocous faecalisin infectedhumanrootcanals.Photomed LaserSurg,xx,35 (5):264-269.27Vaid D,Shah N,Kothari D,et al.Additive effectof photoactivateddisinfectionontheantibacterial activityof QMix2in1against6-week.J ConservDent,xx,20 (1):41-45.28Estrela CRA,de OliveiraJD,Tirintan FC,et al.Antimicrobialpotential oflaser diodeininfecteddentin.J