（医学课件）高危急性胸痛的诊断和处理

急性胸痛的诊断和处理 1 急性胸痛包括了一组致命性疾病其特点是 起病急变化快死亡率高预后与抢救是否及时密切相关 2 时刻保持对这些疾病的警惕性掌握这些疾病主要的临床特征鉴别这些疾病的合理流程能够提供必要的检查手段 避免失误的条件 3 诊断思维的程序 4 急性发生的胸痛起病急骤 患者可以讲清楚确切的开始时间慢性发生的胸痛 开始的时间往往不明确急诊医生关注的主要对象是急性胸痛 急性还是慢性胸痛 5 腹部疾病也可引起胸痛 急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛 膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛 通过腹部体征 血清生化检查 B超 内镜等检查不难鉴别 是否由胸外疾病引起的 6 胸壁疾病包括皮肤 皮下组织 肌肉 神经和骨骼关节病变特点 疼痛部位固定患处 局部压痛明显 胸廓活动时疼痛加剧 胸壁疾病还是胸腔内疾病 7 胸痛部位不明确 患者情绪激动 烦躁等 体检常无明显异常 如过度换气综合征 是否是功能性改变引起的 8 胸痛剧烈的程度与病情的严重程度往往不成比例要注意一般情况和生命体征是否稳定 如出现气急 发绀 烦躁 昏迷 心律失常 甚至休克者 提示病情凶险 病情是否危重 9 鉴别诊断要考虑的问题 10 年龄性别病史体格检查实验室检查第一印象 主要参考项目 11 询问病史应该注意 起病缓急 过去有无类似的胸痛出现有无外伤 诱发 加重及缓解的因素胸痛的部位 性质伴随情况 发热 咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困难 吞咽困难 恶心 呕吐 进行性消瘦等 12 检查的选择 13 检查胸痛原因的手段很多 但在选择时我们要考虑的是 选择最需要的检查检查要有先后顺序常用的检查有 心电图X线化验B超 14 心律失常冠心病 心肌梗塞心包炎肺梗塞 心电图 15 肺部炎症肺动脉栓塞气胸肺及胸膜肿瘤主动脉夹层心影大小及心脏搏动 X线检查 常规 CT MR 16 胆囊 肝脏 胰腺 膈下脓肿等肺动脉栓塞主动脉夹层 二维超声及血管多普勒 17 血 尿 便常规CK CK MB TnT TnI D dimer其他 血气分析 电解质 血糖 肝肾功能等 化验检查 18 最可能的疾病最需要排除的疾病最能明确诊断的检查最便捷的检查如何检查对病人最安全生命体征的检测是最基本的 决定检查的顺序时要考虑 19 心电图 CK CK MB TnT TnI D dimer 血气分析 电解质 放射检查 二维超声及彩色多普勒 急性胸痛辅助检查的顺序 20 常见胸痛的诊断与鉴别诊断 急性冠状动脉综合征 21 急性冠状动脉综合征的分型 心电图有两种形式 ST段抬高 ST段不抬高 ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗 STEMI ST段不抬高的ACS分为非ST段抬高心梗 NSTEMI 和不稳定性心绞痛 UAP 22 NSTEMI与UAP的区别仍可采用CK MB 即CK MB 正常上限的2倍称为NSTEMI 反之称为UAP 据观察 在伴有休息胸痛的不稳定心绞痛的病人中 大约1 3的人肌钙蛋白升高 而肌钙蛋白升高的病人随访发生MI或死亡的风险明显高于不升高者 23 急性冠状动脉综合征的识别 1 不稳定性心绞痛 凡有冠心病危险因素的病人 一旦出现下列症状 都应考虑ACS的可能 胸部不适 压迫感 压榨感 充填感 可持续数分钟或反复发作 上半身其他部位不适 上肢 背部 颈部 颌部或胃部等任何部位 气短 可伴有胸部不适 也可先出现 其他 如出冷汗 恶心等 24 2 心电图 ST段缺血性压低即使仅0 05mV的动态改变对诊断和预后判断亦有重要价值 而单独T波倒置必须 0 3mV才有诊断特异性 3 心脏标志物 CK MB TnT TnI阳性者应诊为AMI 但心肌细胞损伤4小时 TnT TnI 才开始升高 故可疑病例应予复查 25 4 非ST段抬高心肌梗死 NSTEMI的主要诊断依据为缺血性胸痛 心电图大多数有弥漫性缺血型ST段压低 心肌损伤标记物增高且有动态变化 预测将发生NSTEAM的危险因素有 过去未作过PTCA者 胸痛持续 60分钟 来诊时ST段偏移者 新近发生的心绞痛 26 5 ST段抬高的心肌梗死 确诊需要符合下列三项标准中的两项 持续性缺血性胸痛 心电图出现心肌缺血坏死的ST段抬高和异常的Q波等动态变化 心肌酶谱 心肌损伤标记物肌钙蛋白 TnT TnI 升高且有动态变化 27 不稳定性心绞痛危险度分层分层心绞痛ST时间TnT低危初发 恶化性劳力性心绞痛 无静息时发作 1mm 20min 中危1 一个月内出现的静息心绞痛 但48小时内无发作 多由劳力性心绞痛进展 2 梗死后心绞痛 1mm 20min or 高危1 48小时内反复发作静息心绞痛2 梗死后心绞痛 1mm 20min 5 急性冠状动脉综合征的危险度分层 28 无合并症 血流动力学稳定 低危不伴有反复缺血发作 先以肝素等治疗 稳定后行冠造中危伴有持续性或发作性心绞痛短期药物治疗观察 并做冠造准备高危并发心源性休克 急性肺水肿或持续性低血压 在药物治疗的基础上尽早冠造以决定进一步针对性治疗 非ST段抬高心梗危险度分层 29 ST段抬高的心梗危险度分层低危无肺淤血或休克表现 KiLLiPI级 预后好 仅有轻度肺淤血或仅有S3奔马律 KiLLiP 级 预后较好中危肺水肿 KiLLiP 级 病人常有弥漫性左室功能不全或二尖瓣关闭不全 需进行强化治疗高危有心源性休克 KiLLiP 级 病人预后严重 30 KiLLiP分级死亡率 级 肺部无湿罗音 无S38 级 肺部湿罗音不足肺野的50 或有S3 30 级 肺部湿罗音在肺野的50 以上 多有肺水肿 44 级 心源休克80 100 31 4 急性冠状动脉综合征的治疗对策 ST段抬高的病人应尽早 完全和彻底地实现冠脉的再灌注 TIMI3级 主要方法是溶栓治疗 PTCA或CABG 32 6 急性冠状动脉综合征的早期处理 1 不稳定性心绞痛一旦UAP诊断确立 特别是仍有症状者 应尽快开始强化治疗 强化治疗原则 尽快收入CCU 吸氧 镇静 阿司匹林 低分子肝素 硝酸盐 阻滞剂 如仍有复发性胸痛或症状加重者 急诊冠造 33 2 非ST段抬高心梗特别强调 UAP及NSTEMI病人不应使用溶栓剂 以血小板为主 故溶栓效果差 相反 溶栓剂可激活血小板 并因溶解少量纤维蛋白使创面暴露 致使斑块更不稳定 并引起斑块内出血 34 7 ST段抬高的ACS的救治 1 概念 STEACS是由于冠脉粥样斑块破裂 致血栓形成阻塞冠脉 治疗目的是尽早开通冠脉血流 防止梗死扩大 挽救濒死心肌 预防猝死及并发症 2 一般治疗 卧床 止痛 通便 3 抗血小板治疗 阿司匹林 抵克力得 氯吡格雷 35 硝酸酯类 对于SBP 90mmHg 心率 50次 min 右室梗塞者避免使用硝甘 4 抗心肌缺血治疗 36 阻滞剂 除非有肺水肿 不稳定的左心衰竭 低血压 SBP 90mmHg 支喘 严重的缓慢性心律失常等 应常规使用 阿替洛尔12 5 25mg 天 美托洛尔25 50mg 天 钙拮抗剂 仅用于 阻滞剂有禁忌或经上述治疗仍有顽固性缺血的患者 无心功不全者 优先考虑使用二氢吡啶类 合心爽30mg3次 日 有心功不全者 可用长效二氢吡啶类 洛活喜 37 5 ACEI 对于ST段抬高的前壁AMI或伴有心功不全者 应尽早使用ACEI 对于下壁AMI或心功正常者 亦考虑使用 早期应用ACEI可降低AMI病死率 其EF值越低受益越明显 38 6 再灌注治疗 再灌注治疗是AMI治疗史上降低病死率 改善预后最显著的一项措施 有三种手段 溶栓治疗 对于胸痛发病 30分钟且 12小时 两个或两个以上相邻导联的ST段抬高 于肢体导联 0 1mV 于胸导 0 2mV 或新出现的束支传导阻滞 如无禁忌症 均应考虑溶栓治疗 39 绝对禁忌症 任何时候发生的出血性中风 一年内发生的缺血性中风或其他脑血管意外 合并颅内肿瘤 活动性内出血 不包括行经期 高度怀疑主动脉夹层 40 尿激酶150万U 5 GS250mlIV点 30分钟内阿替普酶90分钟或3小时方案 41 经皮冠状动脉介入治疗 PCI 有条件者考虑直接PCI 尤其是对溶栓禁忌者或对于合并泵衰竭 心源性休克者 行急诊PCI 或对于溶栓失败行补救性PCI PCI的主要目的是迅速开通 罪犯血管 恢复其远端血流 冠状动脉旁路手术 CABG 如造影显示为左主干病变或多支弥漫性血管病变 应行紧急CABG 42 7 抗凝治疗低分子肝素疗效优于肝素 且不用检测APTT 停药后无反跳 使用方便 可优先考虑 43 8 他汀类药物他汀类除降脂以外还能改善内皮功能 稳定斑块 减轻炎症 抑制脂蛋白氧化 提高糖耐量 改善血流变及抗血栓 44 肺动脉栓塞PULMONRYEMBOLIST PE 45 一 定义肺栓塞 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 46 四 临床表现肺栓塞的临床表现多种多样 实际上是一较广的临床谱 所见主要决定于血管堵塞的多少 发生速度和心肺的状态 47 但基本上有五个临床征候群 1 猝死2 急性肺心病 突然呼吸困难 濒死感 紫绀 右心衰竭 低血压 肢端湿冷 突然栓塞2个肺叶以上的患者 3 肺梗死 突然呼吸困难 胸痛 咯血胸膜摩擦音或胸腔积液 不能解释的呼吸困难 梗塞面积较小 是提示死腔增加的唯一症状 5 慢性反复性肺血栓栓塞 48 一 肺栓塞的常见症状1 呼吸困难 最常见 约占84 90 尤以活动后明显 静息下缓解 2 胸痛 约占70 突然发生 多与呼吸有关 呼吸时加重 3 咯血 提示肺梗死的症状 多在24小时内发生 4 惊恐 发生率55 与胸痛或低氧血症有关 5 咳嗽 约占37 干咳或少痰 6 晕厥 约占13 主要原因是大块肺栓塞 堵塞血管在50 以上 引起的脑供血不全 7 腹痛 可能与膈肌刺激或肠缺血有关 49 一 体格检查1 一般检查 低热 占肺栓塞的43 持续一周 70 有呼吸频率加快 20次 分有诊断意义 2 心血管体征 53 有肺动脉第二音亢进 颈静脉充盈 搏动增强 肺栓塞重要的体征 肝脏增大 肝颈反流征和下肢浮肿 50 3 呼吸系统体征 病变部位叩诊浊音 肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音 15 51 4 实验室检查 1 化验检查 血浆D 二聚体测定 其敏感性在90 以上 500mg L提示无急性肺栓塞 有排除诊断的价值 2 动脉血氧检查 肺血管床堵塞15 20 即可出现血氧分压下降 PaO2 80mmHg者发生率为88 12 患者血氧正常 76 有低氧血症 93 有低碳酸血症 52 3 心电图 肺栓塞的心电图无特异性改变 较有意义的是SIQ T 改变 TV1 4倒置 类似冠状T 4 X线检查 胸片 急性肺栓塞患者约80 胸部X线不正常 常见有浸润或梗死阴影 肺动脉造影 是唯一可靠的方法 金标准 小到3mm的栓子也可确定 检查致残率1 死亡率0 01 0 5 螺旋CT和电子束CT 可直接显示肺血管 后者可显示肺段血管 53 4 超声心动图检查 直接征象 右心可见血栓 间接征象 右心室扩张 71 100 右肺动脉内径增加 72 左室径变小 38 54 5 放射性核素扫描 55 肺栓塞的治疗 一 急性肺栓塞的治疗1 急救措施 第1 2天最危险 收入CCU 一般处理 镇静 吸氧 抗休克 56 3 改善呼吸 有支气管哮喘可用氨茶碱 57 1 溶栓治疗 是药物直接或间接的将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶 迅速裂解纤维蛋白 溶解血栓 58 1 尿激酶 UrokinaseUK 59 2 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 系最新的溶栓剂 rt PA无抗原性 直接将纤溶酶原转变成纤溶酶 对纤维蛋白比SK UK更具有特异性 60 急性肺栓塞溶栓适应症 大块肺栓塞 超过两个肺叶血管 不管栓塞血管大小伴有血流动力学改变者 并发休克和体动脉低灌注 61 栓塞溶栓治疗的具体实施 溶栓前必须确定诊断 溶栓时间窗 越早溶栓效果越好 最初溶栓时间限在5天之内 但现在已将溶栓时间窗延长至14天 62 3 抗凝治疗肺栓塞的抗凝治疗是有效而重要的 据统计 抗凝治疗组的生存率是92 复发率是16 而非抗凝组则分别是42 和55 差异显著 63 法华令肝素 低分子肝素 64 4 介入治疗 导管破碎肺栓塞 用于伴休克的大块肺栓塞 而溶栓和抗凝治疗禁忌的患者 有效率60 死亡率20 安装下腔静脉滤器 可防止肺栓塞的复发 5 手术治疗 用于伴休克的大的肺栓塞 收缩压低到100mmHg 中心静脉压上升 肾功衰竭 内科治疗失败或不宜者 65 主动脉夹层 66 定义 主动脉夹层 aorticdissection 主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿 67 一 疼痛 夹层分离突然发生时85 患者突感疼痛 73 患者胸痛 A型多在前胸 B型多在背部 腹部 疼痛剧烈难以忍受 起病后骤达高峰 呈刀割样或撕裂样 68 二 高血压 B型患者70 有高血压 因剧痛而有休克外貌 焦虑不安 大汗淋漓 面色苍白 心率加速 但血压常不低或增高 如外膜破裂出血则血压降低 69 三 心血管症状 1 主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣区舒张期吹风样杂音 脉压增宽 可有心力衰竭 2 脉搏改变 一侧脉搏减弱或消失 见于颈 肱 股动脉 3 胸锁关节或在胸骨上窝可触到搏动性包块 4 可有心包摩擦音 破入心包引起心包填塞 5 胸腔积液 夹层破入胸膜腔 70 四 神经症状 主动脉夹层延伸到主动脉分支颈动脉或肋间动脉 可造成脑或脊髓缺血 引起偏瘫 昏迷 截瘫 麻木 视力和二便障碍 五 压迫症状 主动脉夹层压迫腹腔动脉 肠系膜动脉可引起恶心 呕吐 腹胀 腹泻 黑便等还可出现霍纳氏综合症 上腔静脉综合症 血尿 尿闭 71 辅助检查 一 心电图 左室肥大 非特异性ST T改变 病变累及冠脉时可出现急性缺血或心梗改变 72 二 X线 上纵隔或主动脉弓影增大 外形不规则 主动脉壁明显增厚 正常2 3mm 到10mm时提示主动脉夹层分离可能性 若超过10mm则肯定本病CT可显示病变的主动脉扩张 钙化的内膜向中央移位提示主动脉夹层 向外移位提示单纯动脉瘤 73 三 超声心动图 对诊断升主动脉夹层分离有重要意义 可出现主动脉夹层分离的内膜片呈内膜摆动征和主动脉真假双腔 74 四 MRI 能直接显示主动脉夹层的真假腔 显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓 能确定夹层的范围和分型及与分支的关系 五 DSA 数字减影血管造影 对B型主动脉夹层分离的诊断较明确 可发现夹层的位置 范围 75 诊断 急起剧烈胸痛 血压高 突发主动脉瓣关闭不全 两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑此症 可进行一系列检查确诊 76 治疗 一旦疑似或诊为本病 马上住院 监测治疗目标 减低心肌收缩力 减慢左室收缩速度和外周动脉压 控制收缩压在100 120mmHg 心率在60 75次 分 77 一 紧急治疗 1 止痛 吗啡 2 补充血容量 3 降压 合并高血压者硝普钠静点2 5 5mg min 艾司洛尔 美托洛尔 阿替洛尔 使收缩压110mmHg或足以维持尿量30ml h 血压不