狂犬病(第七节)

第十四节狂犬病 高海英潍坊市人民医院 一 概述 狂犬病又称恐水症 hydrophobia 是由狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病 多见于狗 狼 猫等食肉动物 人多因被病兽咬伤而感染 死亡率几乎100 临床特征为怕风 恐水 流涎 咽肌痉挛 终至瘫痪而危及生命 预防接种在本病有极其重要的意义 二 病原学 狂犬病毒属棒 弹 状病毒科 拉沙病毒属 单股副链RNA病毒 形似子弹病毒具有嗜神经性 感染温血动物 包括人 家畜 野生动物等 A 病毒的子弹状外形 B 蜂窝状核衣壳 RNP C 病毒外表面双层脂质突起 二 病原学 野毒株或街毒株 自然条件下感染人或动物从而分离到的病毒 毒力强 固定毒株 野毒株多次家兔脑内连续传代 毒力降低 但仍保持免疫原性 可制做疫苗 易被紫外线 甲醛 50 70 乙醇 升汞和季胺类 新洁尔灭 等灭活 经56 30 60分钟或100 2分钟即失去活力 在冰冻 干燥下可保存数年 三 流行病学 传染源 主要传染源是狂犬 约占80 90 其次是猫 猪 牛和野兽 在南美洲 带病毒的吸血蝙蝠是当地重要传染源 人传人例子甚少 无症状带毒的犬 猫等兽类亦有传染性 三 流行病学 传播途径被患病动物咬伤 抓伤 病毒自皮肤损伤处进入人体 粘膜也是病毒的重要侵入门户 如眼结合膜被病兽唾液沾污等 也可由染毒唾液污染外环境 石头 树枝等 后 再污染普通创面而传染 三 流行病学 易感人群人群普遍易感 兽医 动物饲养者与猎手尤易遭感染 接触家犬或野兽机会多的农村青壮年和儿童居多 男性多于女性 流行特征温血动物传染病 分布广泛 以家犬密度大的地方多见 全年发生 冬季发病率略低 四 发病机理 发病原理分为三个阶段 局部病毒小量繁殖期 在伤口附近肌细胞内缓慢繁殖 约4 6日内侵入周围神经 从周围神经侵入中枢神经期 沿传入神经上行达脊髓根神经节后 大量繁殖 侵入脊髓和中枢神经系统 主要侵犯脑干及小脑等 向周围器官扩散期 病毒从中枢神经向周围神经扩散 侵入各组织与器官 以唾液腺 舌部味蕾 嗅神经等处较多 病毒一般不进入血流 四 发病机理 迷走 舌咽 舌下脑神经核受损 吞咽肌和呼吸肌痉挛 出现恐水 吞咽和呼吸困难 交感神经受累 唾液分泌和出汗增多 迷走神经节 交感神经节 心脏神经节受损 心血管功能紊乱或猝死 五 病理 主要为急性弥漫性脑脊髓炎 以大脑基底面海马回和脑干部位 中脑 脑桥和延髓 和小脑为重 脑膜多正常 脑实质和脊髓充血 水肿及微小出血 肿胀或变性的神经细胞浆中 可见到嗜酸性包涵体 即内基 内格里 小体 Negribody 是本病特异且具有诊断价值的病变 唾液腺腺泡细胞 胃粘膜壁细胞 胰腺腺泡和上皮 肾上腺髓质细胞等可呈急性变性 正常脑组织 内基小体特点 内基小体为圆形或卵圆形嗜酸性小体 大小为1 20um 一般在5 10um之间 见于胞浆内任何部位或树突中 可有一个或多个 其形状与所在部位有关 包涵体所在细胞可无明显病变 可作为狂犬病病理诊断的依据 六 临床表现 潜伏期短的5日 长的达10余年 多数1 3个月 儿童 头面部咬伤 伤口深 扩创不彻底者潜伏期短 广东省茂名市120例狂犬病患者潜伏期中位数37天 最短4天 最长7年29天 湖北省武汉市66例狂犬病患者潜伏期均数46天 最短14天 最长14个月 六 临床表现 典型病例分为三期 前驱期 兴奋期 麻痹期 前驱期 持续2 4日低热 倦怠 乏力 头痛 烦躁 恐惧 恶心 周身不适等症状 对痛 声 风 光等刺激开始敏感 并有咽喉紧缩感 约50 80 病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木 发痒 刺痛或虫爬 蚊行感 六 临床表现 兴奋期 持续1 3天 风生 声 水起 表现为高度兴奋 极度恐惧 烦燥 对水 风 光 声等刺激敏感 导致发作性咽肌痉挛 呼吸困难 体温40 以上 大汗 唾液分泌增加 乱吐唾液 心率快 血压升高 瞳孔扩大 神志大多清醒 因声带痉挛伴声音嘶哑 吐字不清 部分病人精神失常 定向力障碍 幻觉 谵妄等 多在发作中死于呼吸或循环衰竭 六 临床表现 麻痹期 一般持续6 18小时痉挛减少或停止 患者逐渐安静 出现全身弛缓性瘫痪 尤以肢体软瘫为多见 眼肌 颜面肌及咀嚼肌亦可受累 由安静进入昏迷 反射消失 呼吸变慢及不整 心搏微弱 可迅速因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡 整个病程一般在6日以内 超过10日者极少见 七 实验室检查 血常规 WBC及中性轻至中度增多脑脊液 WBC及蛋白可稍增多 糖及氯化物正常脑组织病理检查 可见内基小体病毒分离及免疫学检查 用于确诊 八 诊断 临床诊断被病兽或可疑病兽咬伤 抓伤史 检查咬伤人的动物是否患狂犬病 是采取防治措施的重要环节 典型临床症状如恐水 怕风 咽喉肌痉挛 怕光 怕声音 多汗 流涎以及咬伤处麻木 感觉异常等 即可作出临床诊断 确诊 有赖于检查病毒抗原 病毒核酸或尸检发现脑组织内基小体 八 鉴别诊断 类狂犬病性癔病 最易与狂犬病混淆 狂躁 兴奋 但无狂犬病关键症状破伤风 牙关紧闭 苦笑面容 角弓反张 无恐水等病毒性脑炎 高热 意识障碍 脑膜刺激征疫苗接种后脑脊髓炎 偶可出现发热 肢端麻木 运动失调 各种瘫痪等 采用肾上腺皮质激素后多可恢复 九 治疗 加强监护 对呼吸 循环系统并发症加强监护 对症处理补充热量 注意水 电解质及酸碱平衡 对烦燥 痉挛的病人予镇静剂 有脑水肿时给脱水剂 必要时作气管切开 间歇正压输氧 心动过速 心律失常 血压升高时 可应用 受体阻滞剂或强心剂 干扰素可试用 十 护理诊断 1 皮肤完整性受损与外伤有关2 受伤的危险与烦躁亢奋有关3 窒息的危险与呼吸肌麻痹4 体液不足与吞咽困难有关5 潜在并发症惊厥 呼吸 循环衰竭 十一 护理 一般护理 1 严密接触隔离 将病人安置在安静 避光的单人房间内 专人护理 2 伤口的清创护理 3 有恐水及吞咽困难者应禁饮 可采用鼻饲高热量流质饮食 以补充营养 注意在痉挛发作的间歇期或应用镇静剂后徐徐注入 4 静脉输液 保证每日摄入量 病情观察 监测病情1 生命体征变化 T P R BP 2 意识状态 出现幻觉 精神失常 3 神志 面色 及生命征 尤其呼吸频率节律变化 作好记录 对症护理1 减轻惊厥与抽搐 床档适当约束操作简化应用镇静药后集中进行 2 保持呼吸道通畅 气管插管气管切开人工呼吸机用药护理 马血清过敏 注射前做过敏试验 苯巴比妥镇静药有抑制呼吸的作用 观察呼吸变化 十一 护理 心理护理 本病无有效治疗 发病后病情进展迅速 多数病人神志清晰 病人痛苦恐惧 应给予安慰 关心 支持 但尽量减少病人独处 注意安慰和支持病人家属 十二 预防 加强动物管理 控制传染源大力宣传养狗及其他野生动物的危害 野犬应尽量捕杀 家犬应严格进行登记和疫苗接种 狂犬或患狂犬病的野兽应立即击毙焚毁或深埋 严禁剥皮吃肉 十二 预防 狂犬病暴露后预防 2006年10月卫生部发布 狂犬病暴露后处置工作规范 试行 伤口处理 立即用肥皂水 消毒剂或单用清水反复清洗伤口 时间不低于15分钟 伤口深时要用注射器灌注反复冲洗 然后用酒精反复消毒 最后涂上碘酒 伤口不止血 不包扎 不缝合 三不 使用人抗狂犬病免疫球蛋白 HRIG 10IU kg或马抗狂犬病免疫血清20IU kg在伤口底部和周围行局部浸润注射 同时以相同剂量做臂部肌肉注射 必要时使用抗菌药物 伤口深时还要使用破伤风抗毒素 疫苗注射 暴露前预防 适用于高危人群如兽医 山洞探险者 相关实验人员 动物管理员 0 7 21天各2ml肌肉注射 2 3年加强注射一次 暴露后预防 咬伤后注射越早越好一般患者接种5次 0 3 7 14 30各接种一次 严重咬伤患者接种10次 前6天每日一针 10 14 30 90天各1针 1年内再次咬伤者 0 3天各接种一次 1 3年内再次咬伤 0 3 7各接种一次 超过3年 重新接种 注意疫苗储存在2 案例一 男 22岁 厨师流行病学史 患者幼时4 5岁时被狗咬伤 未予任何处理 犬去向不明 近1月左右曾被幼犬咬伤下肢 咬伤后有划痕 未予任何处理 未接种疫苗 该犬已被打死 患者4天前出现怕风 恐水 烦躁 不能饮水及进食 唾液增多 并自觉憋气 2天前出现神志恍惚 流涎明显 言语混乱 狂躁 入院查体 体温 38 8 脉搏 157次 分 呼吸 20次 分 血压 120 80mmHg 平车推入病房 狂躁 时有胡言乱语 神志恍惚 间断可回答简单问题 能认人 全身可见多处新鲜擦伤 颈部皮肤及腋下皮肤呈充血状 颈部及胸部皮肤触之握雪感 上肢及下肢皮肤略发花 皮温凉 余查体未查及阳性体征 血常规 WBC 26 10 109 L NE 76 PLT 392 10 9 L HGB 192g L床旁胸片示 双侧胸壁及颈部皮下气肿 案例二 男 70岁 农民流行病学史 患者曾于1年前被犬咬伤左脚 伤口未处理 未注射狂犬病疫苗 该犬为一成年犬 现仍存活 1月前再次被犬咬伤右脚 伤口出血 未消毒及清洗 未注射狂犬病疫苗 该犬为患者邻居饲养的2 3月大小幼犬 咬伤患者后被处死 3天前出现饮水难以下咽 咽喉部紧张感 伴头晕 心慌 体温上升 最高38 8 此后恐水症状加重 闻水声即喉头挛缩 对风敏感 伴流涎 情绪烦躁不安 偶有躁动 胡言乱语 但认知力 定向力正常查体 体温 38 4 脉搏 100次 分 呼吸 19次 分 血压 110 65mmHg 神志尚清 烦躁不安 查体不合作血常规 WBC 56 72 109 L NE 22 LY 70 6 PLT 57 109 L HGB 94g L 案例三 男 44岁 农民流行病史 患者于17天前被来源不明犬咬伤左上眼睑 咬伤处当时流血 于当地医院用 酒精 消毒伤口约5分钟 咬伤后14小时始接种狂犬疫苗 至入院时已接种4针 分别于0 3 7 14天时接种 犬去向不明于3天前出现发热 流泪 咳嗽 2天前出现喉头紧缩感 唾液分泌增多 吞咽困难 1天前出现表情恐怖 恐水 怕风 说话吐字不清 大量流涎 喉头紧缩感加重 不能进食查体可见左上眼睑处一长约2cm的疤痕 愈合良好 余查体未查及明显阳性体征 实验室及辅助检查结果 血常规 WBC 9 71 109 L NE 89 PLT 356 109 L HGB 135g L 案例四 女 1岁6个月流行病学史 20天前患者于家中被新出生小狗咬伤右手 无皮肤破损及出血 未予以处理及疫苗接种 2天前小狗突然死亡 原因不明 5天前患儿无明显诱因精神不振 进食较前差 体温38 1 左右 怕风明显 3天前出现意识障碍 周身肌肉阵发性抽搐 大量流涎 乱吐唾液 查体未及明显阳性体征 实验室及辅助检查结果 血常规 WBC 15 1 109 L NE 79 PLT 312 109 L HGB 90g L 案例五 患者 男 19岁 保安流行病学史 患者3个月前夜间值班时曾被一