（医学课件）阿尔茨海默病识别与鉴别

阿尔茨海默病的症状识别和鉴别诊断 1 什么是阿尔茨海默病 阿尔茨海默病是一种进行性发展的神经系统变性疾病 表现为认知功能不断恶化 日常生活能力进行性减退 伴有各种神经精神症状和行为障碍 老年斑和神经纤维缠结 痴呆全球危机 2 阿尔茨海默病的流行病学 Alzheimer sdiseaseisthemostcommontypeofdementia accountingforestimated60 80 ofcases About5 4millionAmericanshaveAD andestimatessuggestitwillaffect7 7millionby2030 阿尔茨海默病是最常见的痴呆类型 约占60 80 目前美国共有540万人患病 预计到2030年将增加到770万人 ThiesW BleilerL AlzheimersDement 2013Mar 9 2 208 45 3 常见的痴呆类型 Gearingetal 1995 Kosunenetal 1996 Nagyetal 1998 阿尔茨海默病的流行病学 4 阿尔茨海默病的流行病学 ThiesW BleilerL AlzheimersDement 2013Mar 9 2 208 45 HebertLE etal Neurology 2013May7 80 19 1778 83 Figure Projectednumberofpeopleaged65yearsandolder totalandbyagegroup intheU S populationwithAlzheimer sdisease 2010to2050 CreatedfromdatafromHebertandcolleagues 5 阿尔茨海默病的流行病学 Onein9olderAmericanshasAD Thisincludes4 ofthoseunderage65years 15 ofthoseaged65to74years 44 ofthoseaged75to84years and38 ofthoseaged85yearsandolder ADisadevastatingillness alsoforthosearoundthem Hugecaregiver sburden 在美国1 9的老年人患有AD 其中65岁以下占4 65岁到74岁占15 75到84岁占44 85岁以上占38 AD是一种灾难性的疾病 不仅对患者本人 给照料者也带来巨大负担 ThiesW BleilerL AlzheimersDement 2013Mar 9 2 208 45 6 阿尔茨海默病的症状识别 7 AD的ABC症状 日常生活能力ADL干扰工作和社会活动过去相比功能水平下降 精神行为Behavior A B C 认知障碍Cognition 8 AD的五大认知域 认知症状 记忆 执行功能 视空间障碍 语言障碍 推理 判断 aDepartmentofNeurology JohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine Baltimore MD USA 9 学习和记忆 获取和记忆新知识的能力受损 症状 重复提问和交谈 遗忘个人财物 忘记重要事件和约会 我家住哪 10 语言功能受损 听说读写命名复述 11 语言功能受损 说话时想不起普通的词汇 犹豫 说错 拼写错误和书写错误 那个 那个 模仿语言 我要去公言玩 12 视空间和结构能力 定位 顶枕叶AD最明显的是空间和结构紊乱 13 推理能力和处理复杂任务的能力受损 判断力下降 对安全危险的理解力下降 无法处理财务 决策能力下降 无法计划复杂或连续的活动 执行功能 14 执行功能障碍 指的是有效地启动并完成自己决定的 有目的的活动的能力障碍 含有计划 启动 有效地进行有目的的活动以及自我调整等内容 涉及到计划 启动 顺序 运行 反馈 决策和判断等障碍 15 精神行为症状 BPSD AD患者最常见的BPSD淡漠 72 激越 60 抑郁焦虑 48 易怒 42 前扣带回环路 眶额环路 16 日常生活能力受损 日常生活能力是痴呆的核心症状基本日常能力 穿衣 吃饭 如厕 工具性日常生活能力 家务能力 出访 工作 17 AD的诊断标准 18 AD诊断标准 DSM R 1 发生多方面的认知缺陷 表现为下列两项者 记忆缺损 学习新信息的能力缺损或不能回忆以前学到的信息 至少有下列认知障碍之一a失语b失用c失认d执行管理功能的障碍 即计划 组织 安排次序 抽象 2 符合 与 的认知缺陷 导致社交或职业功能的缺损 并可发现这些功能较以前明显减退 3 病程的特点是逐渐起病 持续减退 4 符合 与 的认知缺陷 并非由于下列原因 其他能导致记忆和认知缺陷的中枢神经系统情况 如 脑血管疾病 帕金森病 亨廷顿病 硬膜下血肿 正常颅压脑积水 脑瘤 已知能导致痴呆的系统性情况 例如 甲状腺功能减低 维生素B1 B12缺乏 烟酸缺乏 低血钙 神经梅毒 HIV感染 某些物质所致的痴呆 5 这些缺陷并非由于谵妄所致 6 此障碍并非由于其他精神障碍所致 例如 重度抑郁 精神分裂症等 19 NINCDS ADRDA临床诊断标准 1984年制订的标准 被称为AD病人诊断的 金 标准 其诊断准确率达80 100 敏感性达81 一88 特异性达90 McKhannGetal 1984 Neurology34 939 44 20 AD的诊断要点 首先符合痴呆的标准 痴呆的发生和发展符合AD的特征 老年发病 潜隐性起病 进行性恶化 需排除其他原因导致的痴呆 21 修订诊断标准的迫切所在 过去标准缺乏特异性 22 过去标准缺乏特异性 准确性65 96 与病理金标准比较 特异性23 88 56例经病理证实的痴呆中 30AD 26FTD 28例AD以及20例FTD符合NINCDS ADRDA标准 特异性23 JNNP 1999 举例 23 NINCDS ADRDA 1984 的不足之处 ProbableAD并不要求社会或职业功能受损 但要求缺乏足以解释痴呆的神经 精神及全身性疾病 缺乏明确的诊断性标记物 没有特异性 24 自1984年NINCDS ADRDA标准建立以来已有近30年 这期间AD的生物基础研究有突飞猛进的发展 同时对AD的临床特点也有更明确的认识2007年8月柳叶刀神经病学刊载了修订NINCDS ADRDA标准的新的AD诊断标准ResearchcriteriaforthediagnosisofAlzheimer sdiseaserevisingtheNINCDS ADRDAcriteria LancetNeurol 2007 8 734 746 25 AD的诊断新标准 26 修订NINCDS ADRDA标准 2007 很可能AD ProbableAD 标准 符合A 同时具有B C D和E中的一条或以上 A 核心条件 早期突出的情景记忆损害 包括以下3点 1 患者本人主诉或知情者报告的记忆障碍 缓慢起病 逐渐进展 持续6个月以上 2 检查发现情景记忆明显损害的客观证据 常表现为回忆障碍 而且在有效编码的前提下 线索提示或再认不能够明显改善这种回忆障碍或使之正常 3 在AD的早期或随着疾病的进展 情景记忆障碍单独存在或与其他认知异常并存 27 修订NINCDS ADRDA标准 2007 支持条件 B 内侧颞叶萎缩应用体积定量或肉眼体积定量技术 患者脑MRI显示海马 内嗅皮层 杏仁核萎缩 与年龄匹配的常模比较 C 脑脊液标志物异常 A 1 42水平降低 总tau或者异常磷酸化的tau增高 或者3者同时存在 其他以后将发现的标志物 D 特征模式的PET功能影像 双侧颞顶叶葡萄糖代谢减低 将来被确认有效的新型的配体 包括匹兹堡B复合物 PiB 或2 1 6 2 18F 乙基 甲基 氨 2 萘 乙叉 丙二腈 18F FDDNP 等显示患者脑内存在AD病理改变 E 患者为已被证实的常染色体显性遗传AD家系的直系成员 28 修订NINCDS ADRDA标准 2007 诊断要点 MRI示内侧颞叶萎缩 核心症状 早期 突出的情景记忆损害 支持条件 满足一条或以上 CSF内A 淀粉样蛋白或tau蛋白含量异常 PET示大脑双侧颞叶糖代谢减低或淀粉样蛋白沉积 直系亲属中有已证实的常染色体显性遗传AD患者 诊断AD 29 情景记忆障碍 Episodicmemory 对个人亲身经历的 发生在一定时间和地点的事件 情景 的记忆 Hippocampalfunction What Where When 加拿大心理学家图尔文 AD记忆受损顺序 情景记忆语义记忆程序性记忆 30 情景记忆障碍的检查 瞬间记忆延时回忆延迟再认延时回忆区别轻度AD和正常老人 正确率90 预测AMCI转化成AD 敏感性73 特异性70 31 延迟回忆测试 delayedrecalltest 效度优于瞬时回忆测试 可将极轻度痴呆与正常对照准确区分 准确率 90 线索回忆测试 cuedrecalltest 能将MMSE分值相同的AD和正常对照成功区分 情景记忆的检测方法 JNeurol 2005 32 TimoErkinjuntti MRU Score0 Score1 Score2 Score3 Score4 MRI显示内侧颞叶萎缩 Scheltensetal1992 1995 Burton2005 33 Control AD 34 Shoghi JadidK etal AmJGeriatrPsychiatry2002 10 24 35 淀粉样蛋白PET检查作为AD的一种生物学标记物 35 敏感性85 94 特异性83 100 三者结合 LancetNeurol 2003 脑脊液的生物标记物 36 新修订的AD定义 2010年10月 37 AD定义修订 2010年10月11日 柳叶刀神经病学 杂志在线发表了关于AD定义修订的专家团意见书 AD并不局限于是一种痴呆综合征 而是包括了轻度认知功能障碍 MCI 在内的该疾病不同阶段的临床变化过程 包括痴呆前期 即MCI期 和痴呆期 AD的临床连续变化过程 38 39 AD定义修订 典型AD的临床表型必须存在情景记忆损害 对于不存在情景记忆损害的个体 则可能的诊断为非典型痴呆 轻度认知功能损害 MCI 或AD的临床前状态 40 定义修订目的及意义 专家团指出 起草该意见书一方面是为了确立能涵盖不同阶段AD的术语 以推动新的研究用诊断标准的应用 同时 希望能为临床医生提供一个新的视角 即生物学标记物在将来有可能被批准用于AD的临床诊断 希望AD的研究工作和临床服务间距不要过大 应该说 AD新定义对于研究的意义远大于其临床意义 特别是对于新药的研发 如以淀粉样蛋白异常假说为基础 可改变疾病进程药物研发 41 AD鉴别诊断 42 谵妄诊断标准 DSM IV 意识障碍 环境意识的清晰度降低 伴注意力的集中 保持或转移能力下降 认知改变 如记忆缺失 定向障碍 语言障碍 或知觉障碍的发生不能以先存的 确定的或进展性痴呆来解释 障碍历时短暂 通常数小时到数天 病程趋于波动 具有病史 体检或实验室依据 表明障碍是全身性疾病 43 Gustafson 1993 Nearyetal 1998 额颞叶痴呆Criteriaforfronto temporaldementia FTD 1892年Pick描述 临床行为异常 言语等认知障碍 额颞叶萎缩 脑内Pick包涵体 50 60岁起病 呈隐袭性 早期表现 退行性变呈缓慢渐进性发展 微血管退行变 神经胶质过多和Pick小体 人格改变 社交能力下降 精神症状 淡漠 懒惰 执行能力 洞察力 焦躁 言语进展性障碍 言语表达 言语空洞 缄默 语义性失语 44 CranialMRI 45 62y oldwomanDurationofthedisease 2years Frontotemporaldementia MRI 46 FrontotemporalDementia Alzheimer sDisease PositronEmissionTomography 47 包括 弥漫性路易体病 DiffuseLewybodydisease 路易体痴呆 Lewybodydementia Alzheimer病路易体型 LewybodyvariantofAlzheimer sdisease 路易体痴呆 DementiawithLewybody DLB 由Okazak1961年首先描述 是指一组在临床和病理表现上重叠于帕金森病和Alzheimer病之间 以波动性认知功能障碍 视幻觉和帕金森综合征为临床特点 以路易体 Lewybody 为病理特征的神经变性疾病 48 A 4yearsafteronset B 5yearsafteronset DLB病特点 49 认知波动性 fluctuation 认知功能障碍与Alzheimer病有类似之处 但早期记忆障碍较轻 且有波动性 病人可有注意力 记忆力及警觉性减退 亦可出现失语 失用及失认 帕金森症 parkinsonism 肌张力增高 动作减少和运动迟缓 震颤较轻 一般对左旋多巴治疗反应差 视幻觉 visualhallucinations 视幻觉为内容生动 完整 呈明显波动性 对神经安定剂及抗精神药物非常敏感 2 DLBlesslikelyinthepresenceof McKeithetal 1996 1 Featuressupportingdiagnosis DLB诊断标准 进展性认知下降 合并下列3项中2项 50 支持诊断的特征 反复跌倒Repeatedfalls 晕厥Syncope 短暂意识障碍Transientlossofconsciousness 镇静药过敏Neurolepticsensitivity 错觉Systemiseddelusions 其他方面的幻觉幻听 幻嗅Hallucinationsinothermodalities 51 其他系统或脑部疾病导致Othersystemicorbraindiseasesufficienttocausethecondition 不支持诊断的特征 卒中 局灶神经体征 影像学Strokedisease evidenceasfocalneurologicalsignsoronimaging 52 进行性核上性麻痹ProgressiveSupranuclearPalsy PSP Steele Richardson OlszewskiSyndrome 53 正常压力脑积水 由于脑脊液的循环障碍 导致脑脊液在脑室或蛛网膜下腔的过多潴留 造成脑室扩大 脑实质相应减少 称为脑积水 步态障碍 常为首发症状 轻者失平衡 重者不能行走或站立 典型者表现起步困难 行走双脚分开 碎步 前冲 认知功能障碍一般较早出现 多在数周至数月内逐渐加重 开始时呈现近事遗忘 继而发生思维和动作迟缓 病情严重时可有明显说话迟缓 记忆力和书写功能明显障碍 尿失禁 一般在较晚期出现 大便失禁少见 54 55 Reference 56 阿尔茨海默病治疗 1 胆碱酯酶抑制剂 多奈哌齐 卡巴拉汀 加兰他敏 石杉碱甲 多奈哌齐 卡巴拉汀 加兰他敏治疗轻 中度AD患者改善认知功能 总体印象和日常生活能力疗效确切 1 2 3 级证据 是现今治疗轻 中度AD的一线药物 1 TariotPN SolomonPR MorrisJC etal A5 month randomized placebo controlledtrialofgalantamineinAD TheGalantamineUSA 10StudyGroup Neurology 2000 54 2269 2276 2 RoslerM AnandR Cicin SainA etal EfficacyandsafetyofrivastigmineinpatientswithAlzheimer sdisease internationalrandomizedcontrolledtrial BMJ 1999 318 633 6383 RogersSL DoodyRS MohsRC e