支气管哮喘的治疗

支气管哮喘治疗原则支气管哮喘治疗原则 一 脱离变应原 确定并避免接触各种变应原 职业致敏物和其他非特异性刺激因素 是治疗哮喘最有效的方 法 对有些病人 做到这一点 不用任何药物便可不发作哮喘 二 药物治疗 1 支气管舒张药 1 2 肾上腺素受体激动剂 简称 2 受体激动剂 具有舒张支气管平 滑肌 增强黏膜纤毛的清除活动 降低血管通透性 并可调节肥大细胞和嗜碱细胞的介质 释放 该类药物治疗速发性哮喘首选药 效果显著 常用短效 2 受体激动剂有沙丁胺醇 salbutamol 特布他林 terbutaline 和非诺特罗 fenoterol 作用时间为 4 6h 新一代 长效 2 受体激动剂作用时间 12 24h 适用于夜间哮喘 如丙卡特罗 procaterol 沙美 特罗 salmaterol 和班布特罗 bambuterol 但长期应用 2 受体激动剂 可引起 2 受 体功能下调和气道反应性增高 多不主张长期应用 2 受体激动剂的用药方法有吸入 口服 静脉注射 多用吸入法 高浓度直接作用于气道 作用快 副作用少 沙丁胺醇或特布他林 200 g 次 3 4 次 d 口服沙丁胺醇或特布他林 2 2 5mg 次 3 次 d 静脉注射 用于严重哮喘 沙丁胺醇 0 5mg 滴速 2 4 g min 易引 起心悸 2 茶碱类 茶碱能抑制磷酸二酯酶 提高平滑肌细胞内的 cAMP 浓度 稳定和抑制肥大细 胞 嗜碱粒细胞 中性粒细胞和巨噬细胞 阻断腺苷受体 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用 氨茶碱是最早应用于临床的茶碱类药 尽管价格低廉 但由于有效血药物浓度 8 20mg L 与中毒血药物浓度接近 且血药物浓度受许多因素的影响 个体差异大 因 此 提倡检测血清中茶碱浓度 及时调整用量 口服氨茶碱一般剂量为 6 10mg kg d 24 小时未用过静脉茶碱者 必要时可用氨茶碱 0 25g 加入 10 葡萄糖 40ml 静脉缓慢注射 一般每分钟不超过 0 25mg kg 注射速度过快可诱发严重的心律失常 甚至死亡 静脉注射氨茶碱负荷量为每日 4 6mg kg 静脉给药主要用于重 危哮喘 茶碱控释片或缓释 片 1 片 次 每日口服 1 2 片 血药物浓度平稳 适用于控制夜间哮喘 茶碱主要副作用为恶心 呕吐 心动过速 心律失常 中枢兴奋 严重者可引起抽搐乃至死亡 最好在用药中监测血浆氨茶碱浓度 安全浓度为 6 15mg L 西咪替丁 喹诺酮类 大环内酯 类等药物干扰茶碱代谢 合用时应减少用药量 老年人 小儿 发热 肝肾功能障碍 甲亢者 慎用 3 抗胆碱药 吸入型抗胆碱药溴化异丙托品可以阻断气道平滑肌上的 M 胆碱能受体 导 致气道平滑肌松弛 气道扩张 与 2 受体激动剂联合吸入效果好 用定量型气雾剂 MDI 常用量 20 80 g 次 3 4 次 d 或用 100 150 g ml 的溶液持续雾化吸入 约 5min 起效 维持 4 6h 少数有口干的副作用 尤其适用于夜间哮喘及痰多的患者 2 抗炎药 1 糖皮质激素 是目前治疗哮喘最有效的抗炎药 主要作用 抑制炎症细胞的迁移 和活化 抑制细胞因子的合成 抑制炎症介质的释放 增强平滑肌细胞 2 受体的反应性 有吸 入 口服和静脉用药 吸入剂有两种 倍氯米松 beclomethasone 和布地奈德 budesonide 后者作用比前者强 2 倍 借助手持定量气雾装置 MDI 吸入或干粉吸入 需连续 规律吸入 1 周方能生效 成 人常用剂量 200 600 g d 也有 600 g d 的吸入治疗 吸入治疗药物局部作用强 用药剂 量小 进入血液循环的药物在肝脏迅速灭活 全身副作用少 少数可引起口咽念珠菌感染 导致声音嘶哑或呼吸道不适 喷药后应用清水漱口以减轻局部副作用和减少吸收 口服剂有泼尼松 强的松 泼尼松龙 强的松龙 用于吸入糖皮质激素无效或需要短期 加强的患者 可用大剂量 短疗程 30 40mg d 症状缓解后逐渐减量 10mg d 然后停用或改用吸入剂 重度和严重哮喘发作时应及早静脉使用糖皮质激素 如琥珀酸氢化可的松 100 400mg d 注射后 4 6h 起作用 或地塞米松 10 30mg d 甲泼尼龙 甲基强的松龙 80 160mg d 2 4h 起作用 症状缓解后逐渐减量 然后改口服和吸入维持 2 色甘酸钠 是一种治疗哮喘的非激素类吸入型抗炎药 能预防变应原引起的速发和迟 发反应以及运动和过度通气引起的气道收缩 每次雾化吸入 3 5 7mg 或干粉吸入 20mg 3 4 次 d 停药不要过早 经 4 6 周治疗后无效者可停用 3 其他药物 1 组胺 H1 受体拮抗剂 如酮替酚 阿司咪唑 曲尼斯特 氯雷他啶 用于治疗 轻症和季节性哮喘 或联合用药 2 抗白三烯药物 如扎鲁斯特 20mg 次 2 次 d 或孟鲁司特 10mg 次 1 次 主要副作用是胃肠道症状 适用于 12 岁以上的儿童及成年人 白三烯 LT 是哮喘发病过 程中最重要的炎症介质 能收缩气道平滑肌 促进炎症细胞在气道聚集并促进气道上皮 成 纤维细胞等增殖 参与气道炎症和重构 三 哮喘急性发作期的治疗 1 轻度 按需吸入 2 受体激动剂 如沙丁胺醇 特布他林 效果不佳时口服 2 受体激动剂 控释片 口服小剂量控释茶碱 每日定时吸入糖皮质激素 200 600 g 夜间哮喘可吸入长 效 2 激动剂或加用抗胆碱药 2 中度 规则吸入 2 受体激动剂或口服长效 2 受体激动剂 必要时使用持续雾化 口服控 释茶碱或静脉点滴氨茶碱 应用抗胆碱药物 吸入大剂量糖皮质激素 600 g d 或口服糖 皮质激素 3 重度及危重度 持续雾化吸入 2 受体激动剂 或静脉点滴沙丁胺醇 静脉点滴氨茶碱 静 脉点滴糖皮质激素 病情控制后改为口服用药 乃至吸入用药 注意维持水电解质平衡 纠 正酸碱平衡 氧疗 有指征时进行机械辅助通气 发生下呼吸道感染时选用病原体敏感的抗 菌药物 四 哮喘非急性发作期的治疗 哮喘急性发作期经过治疗症状控制 但哮喘的慢性炎症病理生理改变仍然存在 必须长期 治疗 防止哮喘再次发作 根据哮喘非急性发作期的病情评价 按病情不同程度选择合适的 治疗方案 1 间歇发作及轻度发作 按需吸入 2 受体激动剂 效果不佳时改口服 2 受体激动剂以控 制症状 口服小剂量控释茶碱 可考虑每日定量吸入小剂量的糖皮质激素 200 g d 在运 动或对已知抗原接触前吸入 2 受体激动剂或色甘酸钠 2 中度 除按需吸入 2 受体激动剂 效果不佳时改口服 2 受体激动剂的控释片 口服小 剂量控释茶碱外 可加用白三烯拮抗剂 每天定量吸入糖皮质激素 200 600 g 夜间哮 喘可吸入长效 2 受体激动剂或加用抗胆碱药物 3 重度 规律吸入 2 受体激动剂或口服 2 受体激动剂或茶碱控释片 或 2 受体激动剂 联用抗胆碱药或加用白三烯拮抗剂口服 每日吸入糖皮质激素剂量 600 g 若仍有症状 需规律口服泼尼松或泼尼松龙 因病情需要而长期服用者 尽可能将剂量维持于 10mg d 以上方案为基本原则 但必须个体化 联合用药 以最小量 最简单的联合 副作用最少 达到最佳控制症状为原则 每 3 6 个月对病情做一次评估 然后再根据病情进行调整治疗 方案 或升级或降级治疗 还可配合中药治疗防止复发 哮喘的教育与管理 医护人员 患者和家属紧密合作 让患者对本病有正确的认识 相信通过正规的治疗 完全 可以控制哮喘的发作 避免促发因素 坚持记录哮喘日记 掌握正确的吸入技术 MDI 或 Spacer 用法 掌握和规则进行家庭监测肺功能 学会自我病情评估 自我管理和及时发现 危险信号 定期来院随访 并接受哮喘防治的新知识 哮喘管理成功的目标如下 尽可能控制 消除有关症状 包括夜间症状 预防 控制哮喘发作 使去医院就诊的次数达到最低限度 使肺功能尽可能接近