ACS抗栓治疗指南

长春市中心医院心内二科纪磊 急性冠脉综合征的抗栓治疗 未阻塞的管腔 血栓团块 ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现 引起斑块破裂处GPIIb IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集 ACS是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的 与增加心脏原因死亡 心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状 ACS是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂 血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征 发病机理 1 斑块因素 1 斑块本身的特点 2 斑块内脂肪核心成分 3 纤维帽结构减弱和变薄 发病机理 2 血栓作用 斑块破裂或溃疡面及暴露的内膜下层具有高度的致血栓作用斑块中巨噬细胞产生组织因子 是凝血酶形成的强刺激剂斑块和内膜下层的胶原是最强的血小板激活物质共同的通道是激活血小板糖蛋白 b a受体 GP b a受体 形成血小板聚集 发病机理 3 冠状动脉血栓与ACS斑块破裂 血栓形成 冠状动脉堵塞根据堵塞程度 部位 持续时间不同其临床表现也不一 较稳定堵塞性血栓 引起急性Q波性心肌梗死 非堵塞性血栓 根据心肌缺血时间长短及严重程度可出现 不稳定性心绞痛非Q波性心肌梗死 斑块破裂因素 四高一抽 高血压病 高血糖 糖尿病 高血脂 高体重 肥胖 抽烟有关因素 1 炎症 斑块裂处 活化T淋巴细胞积聚 活化T淋巴细胞释放或激活巨噬细胞 为稳定斑块6 9倍 2 血管内皮细胞功能 不稳定斑块处40 的新生内膜增生 3 血栓形成 富含血小板血栓 血栓形成又与高凝因子 Tc 纤维蛋白原 纤溶损伤 感染有关 4 血管收缩 5 羟色胺 5 HT 血栓素A2 TXA2 5 遗传因素 血管完全闭塞 心肌酶谱 CK MB或肌钙蛋白 肌钙蛋白升高或不升高 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征 ST段持续抬高的急性冠脉综合征 血管未完全闭塞 不稳定心绞痛 非ST段抬高心梗 ST段抬高心梗 心电图 血管腔 预后严重性 猝死 进展为ST段抬高心梗 急性冠脉综合征病理生理 Fusteretal NEnglJMed 2010 326 314 318 Daviesetal Circulation 2010 82 SupplII II 38 II 不稳定血栓 UA NQMI 脂肪池巨噬细胞内在的压力 张力外部的剪切力 裂缝 大裂缝 小裂缝 闭合血栓 QMI 动脉粥样硬化斑块 斑块破裂 血栓形成 治疗ACS 我们能作什么 Anti ischaemicagents Beta blockers nitrates CCBAnti coagulants UFH LMWHs Fondaparinux BivalirudinAnti plateletagents ASA Clopidogrel IIbIIIaInhibitorsreperfusionstrategy fibrinolytic Revascularisation 抗凝的靶位 LMWH肝素 比伐卢定 抗凝 抗血小板 组织因子 血浆凝血级联系统 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 Xa因子 AT AT 胶原 ADP 血栓素A2 糖蛋白IIb IIIa激活构象改变 血小板聚集 纤维蛋白 阿司匹林 氯吡格雷替格瑞洛 GPIIb IIIa受体抑制剂 血栓 抗凝治疗Xa因子和IIa因子抑制剂 普通肝素 UnfractionatedHeparin UFH 低分子肝素 LowMolecularHeparin LMH 依诺肝素 Enoxaparin 那屈肝素 Nadroparin 达肝素 Dalteparin 特异性Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 FondaparinuxSodium 特异性IIa因子抑制剂 比伐卢定 Bivalirudin 低分子肝素与普通肝素的不同 低分子肝素清除率低 与内皮细胞结合弱 蛋白中和少 清除与剂量不相关 生物利用度好 导致预测性更强的抗凝活性 不需要监测 不需要滴定 UFH的分子链通常在18个糖单位以上 同时具有灭活IIa和Xa的作用 LMH和Fondaparinux的分子链多数少于18个糖单位 灭活Xa的作用更强而对凝血因子IIa的作用较小 不同抗凝药物作用机制差异 三种低分子肝素的药代和药理学特性 依诺肝素 克赛 法安明 达肝素 速碧林 那屈肝素 产品说明书 血小板在ACS中的作用 血栓与促炎症 血小板粘附 血小板聚集 血小板激活 血小板凝块 粘附 血小板在粥样硬化血栓中的作用 聚集 1 激活 2 3 Fibrin Platelets RBCs 白色血栓 Fibrin Platelets RBCs 凝血 红色 血栓 高血流慢血流 血小板在血栓中的作用 RBCs redbloodcells 血小板活化后一系列级联反应是导致炎症发生 血栓形成的重要机制 CardiovascularResearch61 2004 498 511 抗血小板治疗 血栓素A2抑制剂 阿司匹林 75mg 325mgADP受体 P2Y12 拮抗剂 硫酸氢氯吡格雷 波立维 75 600mg普拉格雷 Prasugrel 负荷量60mg 之后10mgQd替格瑞洛 Ticagrelor 负荷量180mg 之后90mgBidGPIIb IIIa纤维蛋白原受体阻断剂 阿昔单抗 替罗非班 胶原凝血酶TXA2 ADP TXA2 ADP 磷酸二酯酶 ADP 激活 COX1 阿司匹林 双嘧达莫 cAMP GPIIb IIIa受体阻滞剂 双嘧达莫 胶原凝血酶TXA2 ADP 双嘧达莫 GPIIb IIIa受体阻滞剂 胶原凝血酶TXA2 ADP 双嘧达莫 TXA2 ADP 作用机制 CURE研究显示 氯吡格雷 波立维 300mgLD 75mgMD 阿司匹林维持治疗12个月获益更显著 TheCURETrialInvestigations NEngJMed2001 345 7 494 502FoxK etal Circulation2004 110 1202 08 2009ESC最新公布 拟行早期PCI介入治疗ACS患者中氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量的2X2析因随机化试验 25 087例ACS患者 UA NSTEMI70 8 STEMI29 2 拟行早期 24h 介入治疗 拟行PCI缺血性ECG 80 8 或心脏标记物 42 PCI17 232 70 冠脉造影24 769 99 非PCI7 855 30 NoSig CAD3 616 CABG1 809 CAD2 430 随机化接受 2X2析因 氯吡格雷 剂量加倍 600mg 继以150mg dx7d 随后75mg d vs标准剂量 300mg继以75mg d ASA 高剂量 300 325mg d vs低剂量 75 100mg d 有效性结局 30天时CV死亡 MI或卒中30天时支架内血栓安全性结局 出血 CURRENT定义的大 严重出血和TIMI大出血 主要亚组 PCIv非PCI 最初7天内氯吡格雷 均值 7d7d2d7d 99 8 的患者完成随访 依从性 OASIS 7 氯吡格雷加倍剂量减少PCI病人一级终点 Lancet2010 376 1233 14 RRR 氯吡格雷标准剂量 氯吡格雷剂量加倍 CV死亡 MI或卒中 阿司匹林剂量高剂量对PCI患者无额外效益 Lancet2010 376 1233 阿司匹林低剂量 阿司匹林高剂量 CV死亡 MI或卒中 天 累积危险比 0 0 0 004 0 008 0 012 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 氯吡格雷标准剂量 氯吡格雷剂量加倍 42 RRR HR0 5895 CI0 42 0 79P 0 001 氯吡格雷剂量加倍vs标准剂量确诊支架内血栓形成 冠脉造影证实 Lancet2010 376 1233 2012年ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死指南更新 抗栓部分 1 抗血小板治疗的推荐 2 联合抗血小板和抗凝治疗 3 恢复期和长期抗血小板治疗 4 华法林治疗的建议 2013ACCF AHA急性ST段抬高性心肌梗死治疗指南更新解读 抗栓部分 直接PCI的抗血小板治疗 直接PCI前口服阿司匹林162 325mg B PCI术后 坚持口服阿司匹林 STEMI患者应尽早或直接PCI时 口服负荷量P2Y12受体拮抗剂 包括 氯吡格雷600mg 或普拉格雷60mg 或替格瑞洛180mg 类推荐 STEMIPCI治疗 DES或BMS 后 应该口服P2Y12受体拮抗剂至少 年 每日维持量 氯吡格雷75mg 或普拉格雷10mg 或替格瑞洛90mg每日 次 推荐 1 直接PCI术后 每日口服81mg阿司匹林 不建议更高剂量的阿司匹林 在某些已经使用普通肝素 UFH 的特定患者中 直接PCI时可以静脉使用GP b a拮抗剂 如阿昔单抗 0 25 g kg静推 0 125 kg min 维持 或高剂量替罗非班 25 g kg静推 0 15 维持 CrCl 30ml min 剂量减半 或双倍负荷剂量埃替非巴肽 180 g kg静推 kg min 维持 10min后第 次180 g kg静推 CrCl 50ml min 剂量减半 透析患者禁用 推荐 准备直接PCI的STEMI患者 在导管室之前 如急救车 急诊室 使用GP b a拮抗剂 直接PCI时 冠脉内使用阿昔单抗 DES支架术后 年 继续口服P2Y12受体拮抗剂 类推荐 有脑梗死病史或TIA的患者中不应该使用普拉格雷 直接PCI的抗凝治疗 I类推荐 行直接PCI的STEMI患者 应该使用以下抗凝治疗 UFH 负荷量加维持量维持治疗性ACT时间 不管是否使用GP b a拮抗剂 使用GP b a拮抗剂 UFH50 70IU kg以达到治疗性ACT时间 未使用GP b a拮抗剂 UFH70 100IU kg以达到治疗性ACT时间 或比伐卢定 0 75mg kg 1 75mg kg h CrCl 30ml min 1 g kg min 维持 无论之前是否使用UFH 推荐 直接PCI的STEMI患者 如出血高危者 单用比伐卢定 不推荐UFH联合GP b a拮抗剂 类推荐 由于增加导管内血栓风险 磺达肝癸钠不能单独在直接PCI患者中使用 溶栓后的辅助抗栓治疗 溶栓后延迟PCI治疗的辅助抗栓治疗方法 总结1 UA NSTEMI患者就诊时尽快应用阿司匹林 只要能耐受则要长期应用 I A 2 两种新型的P2Y12拮抗剂 普拉格雷和替格瑞洛 可以作为氯吡格雷的替代药物 I B 3 P2Y12拮抗剂应该作为第二种抗血小板药物来联合阿司匹林治疗 应该持续12个月 若患者接受了DES P2Y12拮抗剂至少应用12个月 如果需要 12个月后可继续应用P2Y12拮抗剂 I B 4 应在计划实施PCI的UA NSTEMI患者中使用普拉格雷 在完成造影前 不应该对所有UA NSTEMI患者常规使用普拉格雷 对没有接受PCI的UA NSTEMI患者也不应该常规使用普拉格雷 I B 5 无论采用药物保守治疗还是血运重建 替